Nama : DWI LARAS SUKMA

Dosen : Fifih Maghfiroh S.St., M.Kes

Nim : 1920005

Tugas : Kep. Maternitas

Soal 1.

BBL lahir di BPS I1 jam yang lalu, nadi 156x/I, rr 46x/I,, bb 2,500gr, PB 46 cm, retraksi dada
(+), pernafasan cuping (+). Ibu mengatakan partus UK 28mmg

Jawaban

ASUHAN KEPERAWATAN An. 1

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/ Nama panggilan : An. 1
2. Tempat tgl lahir/usia : Bogor, 01 maret 2021
3. Jenis kelamin : laki - laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Jl. Mayor Udin No 39 Perumnas Bale Rombeng
Kota Depok
7. Tgl masuk : 01 Maret 2021
8. Tgl pengkajian : 03 Maret 2021
9. Diagnosa medis : ASMA

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. z
b. Usia : 24 th
c. Pendidikan : D3
 d. Pekerjaan/sumber penghasilan :Karyawan swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Mayor Udin No. 39 Perumnas Bale Rombeng
Kota Depok
2. Ibu
a. Nama : Ny. M
b. Usia : 23 th
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Mayor Udin No. 39 Perumnas Bale Rombeng
Kota Depok
C. Identitas saudara kandung

No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN
- - - - -

II. Keluhan utama / Alasan masuk rumah sakit

Beberapa hari sestelah bayi dilahirkan bayi mengalami pernafasan cuping, terdapat
retraksi dada

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang :

Ibu klien mengeluh si anak menjerit dan menangis tiada henti, dan saat bernafasan selalu
berbunyi seperti ngik – ngik, saat dibawa ke rumah sakit didapati suara nafas cuping juga ada
retraksi dada

Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) :

1. prenatal care
a. pemeriksaan kehamilan : 2 kali
b. keluhan selama hamil : muntah-muntah
c. riwayat :-
d. kenaikan BB selama hamil : 10 Kg
e. imunisasi TT : Sudah
f. golongan darah ibu : AB golongan ayah: AB
2. natal
a. tempat melahirkan : Prakte Bidan Dewi
b. lama persalinan : 2 jam
c. jenis persalinan : Normal
 d. pertolongan persalinan : Bidan
e. komplikasi waktu lahir : Tidak Ada
3. post natal
a. kondisi bayi : baik
b. apakah anak mengalami : problem menyusui

(untuk semua usia)

a. penyakit yang pernah dialami : batuk, demam, diare.

B. kecelakaan yang dialami : Terpeleset
C. riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan ibu dari ayah klien memiliki riwayat asma dan sudah
meninggal.

D. genogram

: perempuan

: Laki-laki
 : ikatan pernikahan

: persaudaraan

X : meninggal

: Klien

- - - - : tinggal bersama

IV. Riwayat immunisasi

No Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

.
1. BCG - Tidak ada
2. DPT (I,II,III) - Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) - Tidak ada
4. Campak - Tidak ada
5. Hepatitis - Tidak ada

V. Riwayat nutrisi
A. pemberian ASI
1. pemberian kali disusui : Menyusui dengan mudah
2. cara pemberian : on demond, terjadwal
3. lama pemberian : 3 hari
B. pemberian susu formula
1. alasan pemberian :-
2. jenis pemberian :-
3. cara pemberian :-
C. pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

USIA JENIS NUTRISI LAMA PEMBERIAN

 1. 0 – 6 Bulan ASI 8 x/hari
2. 6 – 12 bulan - -

3. saat ini ASI 8 x/hari

VI. Riwayat psikososial

a. apakah anak tinggal di : Rumah Pribadi
b. lingkungan berada di : Kelurahan
c. apakah rumah dekat : ada tempat bermain
d. hubungan dengan anggota keluarga: harmonis
e. pengasuh anak : orangtua
f. Riwayat Spriritual : Mengaji
a. support sistem dari keluarga : Ibu dan ayah
b. kegiatan keagamaan :Baik, Selalu menjalani sholat dan ibadah dengan
baik

VII. Reaksi hospitalisasi

A. pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 mengapa ibu membawa anaknya ke RS?Karena anak sesak, kondisinya
menghawatirkan
 apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak?Iya klien membutuhkan asupan
cairan yang lebih dan harus melakukan pengobatan.
 bagaimana perasaan orangtua saat ini?Merasa khawatir dan kasihan melihat sang
anak sakit dan tidak mau diberi ASI
 apakah orangtua akan selalu berkunjung?Orang tua selalu menemani sang anak
dan selalu member support.
B. pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 mengapa keluarga/orantua membawa kamu ke RS?karena sakit
 menurutmu apa penyebab kamu sakit? Karena mengalami sesak.
 apakah dokter menceritakan keadaanmu?
 bagaimana rasanya dirawat di RS?Tidak nyaman karena belum terbiasa dengan
kondisi lingkungan baru.

XI. Aktivitas sehari-hari

A. nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1. selera makan Baik Berkurang
2. menu makan ASI. ASI
3. frekuensi makan 8 x/hari 5 x/hari
4. pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
5. cara makan Disusui Disusui
6. ritual saat makan membaca doa membaca doa
B. cairan
 Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit
1. jenis minuman ASI ASI
2. frekuensi minum 8 x/hari 6 x/hari
3. kebutuhan cairan
4. cara pemenuhan
C. eliminasi (BAK&BAB)

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

BAB (Bang air besar)
1. tempat pembuangan Toilet Toilet
2. frekuensi (waktu) Pagi/sore Pagi
3. konsistensi Padat Padat
4. kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
5. obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang air kecil)
1. tempat pembuangan Toilet Toilet
2. frekuensi
3. waarna dan bau Khas air kencing Khas air kencing
4. volume
5. kesulitan Tidak ada Tidak ada
D. istrirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. jam tidur
- siang 12.00 – 14.00 14.00 – 15.30
- malam 22.00 – 07.00 22.30 – 05.00
2. pola tidur Teratur Kurang
3. kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
4. kesulitan tidur Tidak ada Sulit karena merasa
belum nyaman dengan
lingkungan barunya
E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

1. program olahraga - -
2. jenis dan frekuensi - -
3. kondisi setelah olahraga - -
F. personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1. mandi
- cara Dibantu Dibantu
- frekuensi 2 x/hari 1 x/hari
- alat mandi Sabun, shampo bayi, Sabun, shampoo bayi,dll
2. cuci rambut dll
- frekuensi Memakai shampo
- cara Memakai shampo Dibantu
3. gunting kuku Dibantu
- frekuensi 2 x/hari
 - cara 2 x/minggu Dibantu
4. gosok gigi Dibantu
- frekuensi 2 x/hari
- cara 2 x/hari Dibantu
Mandiri
G. Aktivitas / modalitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1. kegiatan sehari-hari Belajar berinteraksi Berjemur, Diberi ASI
dan berjemur
2. pengaturan jadwal Setiap jam 12.00 tidur -
harian siang
3. penggunaan alat - Ya, karena memakai
bantu aktifitas selang infus
4. kesulitan pergerakan -
H. rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1. perasaan saat - -
sekolah
2. waktu luang - Tertidur dan kadang menangis
3. perasaan setelah -
Mudah lelah
rekreasi
4. waktu senggang Tertidur
-
keluarga
5. kegiatan hari libur Bermain
Istrirahat

X. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum klien

- Keadaan umum: Lemah

- Kesadaran: Composmentis

B. Tanda-tanda vital

TD = 110/80 LmmHg

N = 156 x/menit

R = 46 x/menit

S = 39oC

C. Antropometri

TB = 58 cm

BB = 2.5 kg
 LILA = 5 cm

IMT =……….

D. Kepala dan leher

Inspeksi : kepala tampak simetris, pertumbuhan rambut merata, rambut terlihat bersih,
tidak terdapat ketombe, tidak terdapat jaringan parut, pada leher tampak simetris

palpasi : tidak teraba massa atau benjolan pada kepada dan leher, pada leher tidak
teraba pembengkakan kelenjar getah bening (limfe)

E. Dada

inspeksi : dada tampak simetris, tidak terdapat jaringan parut, warna kulit merata, tidak
terdapat lesi

palpasi : tidak teraba benjolan pada saat diraba, tidak ada nyeri tekan

auskultasi :bunyi pada jantung terdengar lup dup (S1 & S2), terdapat suara cuping saat

bernafas, tidak terdengar suara wheezing dan ronchi

perkusi : -

F. Abdomen

inspeksi Ada bising usus, teraba lunak, tidak tegang

auskultasi : peristaltik usus 12 x menit

palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : suara terdengar tympany

G. Ekstremitas

atas: Terdapat 5 jari pada kanan dan kiri, terpasang infus diekstremitas atas kiri,

bawah: Terdapat 5 jaripada kanan dan kiri dan terlihat bersih tapi warna kulit sedikit
pucat

H. Genetalia

inspeksi : Tidak ada kelainan, warna kelamin klien berwarna kehitaman

XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan

A. 0 – 6 Tahun

dengan penggunaan denver II

1. motorik kasar : baik

2. motorik halus : baik

3. bahasa :-

4. personal social :-

B. 6 tahun ke atas

1. perkembangan kognitif :-

2. perkembangan psikoseksual :-

3. perkembangan psikososial :-

XII. Test diagnostic

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Tanggal Nama obat Rute pemberian Dosis

XIV. Analisa data

Data Etiologi Masalah

 Ds: Kecemasan Pola nafas tidak
- ibu klien mengatakan efektif
anak selalu menangis
- ibu klien mengatakan
saat si bayi bernafas
hidungnya ikut bergerak
- ibu klien mengatakan
anak gelisah
Do:
- terdapat nafas cuping
- Klien terlihat sesak
- Klien terlihat Gelisah

- I

XV. Diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b.d kecemasan d.d nafas cuping

XVI. Intervensi / perencanaan

Hari/tgl Jam No. SLKI/tujuan SIKI/intervensi

Dx
Rabu, 03 08.00 I Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
Maret keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola nafas
2021 diharapkan pola nafas tidak 2. Berikan oksigen, jika
efektif membaik dengan skala perlu
hasil: 3. Kolaborasi pemberian
1. Dipsnea dari skala 3 bronkodilator,
(sedang) ke skala 4 ekspektoran, mukolitik,
(cukup meningkat) jika perlu
2. Pernafasan cuping
hidung dari skala 3
(sedang) ke skala 4
 (cukup membaik)

Soal. 2

BBL lahir Di RSIA 28 jam yang lalu, tali pusar tertutup kasa basah, kotor, ibu mengatakan bayi
belum dimandikan, suhu tubuh 37,8m ‘C TTVdbn

ASUHAN KEPERAWATAN An. 2

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTERMI

VIII. Biodata
D. Identitas Klien
10. Nama/ Nama panggilan : An. 2
11. Tempat tgl lahir/usia : Depok, 03 maret 2021
12. Jenis kelamin : perempuan
13. Agama : Islam
14. Pendidikan :-
15. Alamat : Jl. Mayor Daffa No. 38 Perumnas Bale Indah
Jambe Kota Depok
16. Tgl masuk : 02 Maret 2021
17. Tgl pengkajian : 04 Maret 2021
18. Diagnosa medis : Hipertermi

E. Identitas Orang Tua

3. Ayah
g. Nama : Tn. Y
h. Usia : 24 th
i. Pendidikan : Smk
j. Pekerjaan/sumber penghasilan :Karyawan swasta
k. Agama : Islam
 l. Alamat : Jl. Mayor Mayor Daffa No. 38 Perumnas Bale
Indah Jambe Kota Depok
4. Ibu
g. Nama : Ny. A
h. Usia : 23 th
i. Pendidikan : S1
j. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT dan guru
k. Agama : Islam
l. Alamat : Jl. Mayor Mayor Daffa No. 38 Perumnas Bale
Jambe Kota Depok
F. Identitas saudara kandung

No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN
- - - - -

IX. Keluhan utama / Alasan masuk rumah sakit

Beberapa hari sestelah bayi dilahirkan bayi mengalami pernafasan cuping, terdapat
retraksi dada

X. Riwayat kesehatan
E. Riwayat kesehatan sekarang :

Ibu klien mengeluh si anak menjerit dan menangis tiada henti, dan saat diperiksa oleh si ibu
tubuh si bayi terasa panas, saat dibawa dan di periksa di rumah sakit didapati klien demam
dengan suhu tubuh 37,8 dan kulit klien terlihat memerah

Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) :

4. prenatal care
g. pemeriksaan kehamilan : 2 kali
h. keluhan selama hamil : muntah-muntah
i. riwayat :-
j. kenaikan BB selama hamil : 10 Kg
k. imunisasi TT : Sudah
l. golongan darah ibu : AB golongan ayah: AB
5. natal
f. tempat melahirkan : RSIA Kota Depok
g. lama persalinan : 2 jam
h. jenis persalinan : Normal
i. pertolongan persalinan : Dikter dan Bidan
j. komplikasi waktu lahir : Tidak Ada
 6. post natal
c. kondisi bayi : baik
d. apakah anak mengalami : problem menyusui

(untuk semua usia)

b. penyakit yang pernah dialami : batuk, demam, diare.

F. kecelakaan yang dialami : Terpeleset
G. riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan ibu dari ayah klien memiliki riwayat asma dan sudah
meninggal.

H. genogram

: perempuan

: Laki-laki

: ikatan pernikahan

: persaudaraan
 X : meninggal

: Klien

- - - - : tinggal bersama

XI. Riwayat immunisasi

No Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

.
1. BCG - Tidak ada
2. DPT (I,II,III) - Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) - Tidak ada
4. Campak - Tidak ada
5. Hepatitis - Tidak ada

XII. Riwayat nutrisi

D. pemberian ASI
4. pemberian kali disusui : Menyusui dengan mudah
5. cara pemberian : on demond, terjadwal
6. lama pemberian : 3 hari
E. pemberian susu formula
4. alasan pemberian :-
5. jenis pemberian :-
6. cara pemberian :-
F. pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

USIA JENIS NUTRISI LAMA PEMBERIAN

4. 0 – 6 Bulan ASI 9 x/hari
5. 6 – 12 bulan - -

6. saat ini ASI 9 x/hari

XIII. Riwayat psikososial

 g. apakah anak tinggal di : Rumah Pribadi
h. lingkungan berada di : Kelurahan
i. apakah rumah dekat : ada tempat bermain
j. hubungan dengan anggota keluarga: harmonis
k. pengasuh anak : orangtua
l. Riwayat Spriritual : Mengaji
c. support sistem dari keluarga : Ibu dan ayah
d. kegiatan keagamaan :Baik, Selalu menjalani sholat dan ibadah dengan
baik

XIV. Reaksi hospitalisasi

C. pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 mengapa ibu membawa anaknya ke RS?Karena demam, kondisinya
menghawatirkan
 apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak?Iya, klien membutuhkan asupan
cairan yang lebih dan harus diberikan pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
 bagaimana perasaan orangtua saat ini?Merasa khawatir dan kasihan melihat sang
anak sakit
 apakah orangtua akan selalu berkunjung?Orang tua selalu menemani sang anak
dan selalu member support.
D. pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 mengapa keluarga/orantua membawa kamu ke RS?karena sakit
 menurutmu apa penyebab kamu sakit? Karena mengalami demam.
 apakah dokter menceritakan keadaanmu?
 bagaimana rasanya dirawat di RS? Kurang nyaman karena belum terbiasa dengan
kondisi lingkungan baru.

XI. Aktivitas sehari-hari

G. nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

7. selera makan Baik Berkurang
8. menu makan ASI. ASI
9. frekuensi makan 9 x/hari 5 x/hari
10. pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
11. cara makan Disusui Disusui
12. ritual saat makan membaca doa membaca doa
H. cairan

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

5. jenis minuman ASI ASI
6. frekuensi minum 9 x/hari 5 x/hari
7. kebutuhan cairan
8. cara pemenuhan
I. eliminasi (BAK&BAB)
 Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit
BAB (Bang air besar)
6. tempat pembuangan Toilet Toilet
7. frekuensi (waktu) Pagi/sore Pagi
8. konsistensi Padat Padat
9. kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
10. obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang air kecil)
6. tempat pembuangan Toilet Toilet
7. frekuensi
8. waarna dan bau Khas air kencing Khas air kencing
9. volume
10. kesulitan Tidak ada Tidak ada
J. istrirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

5. jam tidur
- siang 12.00 – 14.00 14.00 – 15.30
- malam 22.00 – 07.00 22.30 – 05.00
6. pola tidur Teratur Kurang
7. kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
8. kesulitan tidur Tidak ada Sulit karena merasa
belum nyaman dengan
lingkungan barunya
K. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

4. program olahraga - -
5. jenis dan frekuensi - -
6. kondisi setelah olahraga - -
L. personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

5. mandi
- cara - -
- frekuensi - -
- alat mandi - -
6. cuci rambut
- frekuensi - -
- cara - -
7. gunting kuku
- frekuensi - -
- cara - -
8. gosok gigi
- frekuensi - -
- cara - -
G. Aktivitas / modalitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

 1. kegiatan sehari-hari Belajar berinteraksi Berjemur, Diberi ASI
dan berjemur
2. pengaturan jadwal Setiap jam 12.00 tidur -
harian siang
3. penggunaan alat - Ya, karena memakai
bantu aktifitas selang infus
4. kesulitan pergerakan -
H. rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1. perasaan saat - -
sekolah
2. waktu luang - Tertidur dan kadang menangis
3. perasaan setelah -
Mudah lelah
rekreasi
4. waktu senggang Tertidur
-
keluarga
5. kegiatan hari libur Belajar berinteraksi
Istrirahat

X. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum klien

- Keadaan umum: Lemah

- Kesadaran: Composmentis

B. Tanda-tanda vital

TD = 120/90 mmHg

N = 156 x/menit

R = 39 x/menit

S = 37,8oC

C. Antropometri

TB = 50 cm

BB = 2.3 kg

LILA = 5 cm

IMT =……….

D. Kepala dan leher

Inspeksi : kepala tampak simetris, pertumbuhan rambut merata, rambut terlihat bersih,
tidak terdapat ketombe, tidak terdapat jaringan parut, pada leher tampak simetris
 palpasi : tidak teraba massa atau benjolan pada kepada dan leher, pada leher tidak
teraba pembengkakan kelenjar getah bening (limfe)

E. Dada

inspeksi : dada tampak simetris, tidak terdapat jaringan parut, warna kulit merata, tidak
terdapat lesi

palpasi : tidak teraba benjolan pada saat diraba, tidak ada nyeri tekan

auskultasi :bunyi pada jantung terdengar lup dup (S1 & S2), tidak ada suara suara

cuping saat bernafas, tidak terdengar suara wheezing dan ronchi

perkusi : -

F. Abdomen

inspeksi Ada bising usus, teraba lunak, tidak tegang

auskultasi : peristaltik usus 12 x menit

palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : suara terdengar tympany

G. Ekstremitas

atas: Terdapat 5 jari pada kanan dan kiri, terpasang infus diekstremitas atas kiri,

bawah: Terdapat 5 jaripada kanan dan kiri dan terlihat bersih tapi warna kulit sedikit
pucat dan agak kemerahan

H. Genetalia

inspeksi : Tidak ada kelainan, warna kelamin klien berwarna kehitaman

XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan

A. 0 – 6 Tahun

dengan penggunaan denver II

1. motorik kasar : baik

2. motorik halus : baik

3. bahasa :-

4. personal social :-

B. 6 tahun ke atas

1. perkembangan kognitif :-

2. perkembangan psikoseksual :-

3. perkembangan psikososial :-

XII. Test diagnostic

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Tanggal Nama obat Rute pemberian Dosis

XIV. Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds: Proses penyakit Hipertermi
- ibu klien mengatakan
kulit anak selalu
menangis
- ibu klien mengatakan
saat si bayi demam
sejak 2 hari kebelakang
- ibu klien mengatakan
anak gelisah dan selalu
menangis
Do:
- Klien terpantau demam
- Klien terlihat Gelisah
dan tidak nyaman

TD = 120/90
mmHg
N = 156
x/menit
R = 39
x/menit
S = 37,8oC
 - I

XV. Diagnosa keperawatan

1.Hipertermi b.d proses penyakit d.d klien terpantau demam

XVI. Intervensi / perencanaan

Hari/tgl Jam No. SLKI/tujuan SIKI/intervensi

Dx
Kamis, 08.00 I Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi
05 Maret keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi
2021 diharapkan Hipertermia penyebab
menurun dengan skala hasil: hipertermia
1. Suhu tubuh dari skala 2. Monitor suhu tubuh
3 (sedang) ke skala 4 3. Ganti linen atau
(cukup meningkat) lebih sering jika
2. Suhu kulit dari skala 3 mengalami
(sedang) ke skala 4 hiperhidrosis
(cukup membaik)

Soal. 3

BBL lahir di bps 1 menit yang lalu, tidak menangis spontan , ketuban hijau keruh, sekret banyak pada
mulut dan hidung , ronchi (+), rales (+)
 ASUHAN KEPERAWATAN An. 3

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

XV. Biodata
G. Identitas Klien
19. Nama/ Nama panggilan : An. 3
20. Tempat tgl lahir/usia : Bogor, 03 maret 2021
21. Jenis kelamin : Laki - laki
22. Agama : Islam
23. Pendidikan :-
24. Alamat : Jl. Kapten Uus No. 38 Kel. Mekarsari Kec.
Cibinong Kab. Bogor
25. Tgl masuk : 15 Maret 2021
26. Tgl pengkajian : 16 Maret 2021
27. Diagnosa medis : Pneumonia

H. Identitas Orang Tua

5. Ayah
m. Nama : Tn. Ys
n. Usia : 26 th
o. Pendidikan : D3
p. Pekerjaan/sumber penghasilan : Karyawan swasta
q. Agama : Islam
r. Alamat : Jl. Kapten Uus No. 38 Kel. Mekarsari Kec.
Cibinong Kab. Bogor
6. Ibu
m. Nama : Ny. M
n. Usia : 24 th
o. Pendidikan : D3
p. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT dan Perawat
q. Agama : Islam
r. Alamat : Jl. Kapten Uus No. 38 Kel. Mekarsari Kec
Cibinong Kab. bogor
I. Identitas saudara kandung

No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN
- - - - -
XVI. Keluhan utama / Alasan masuk rumah sakit
Beberapa saati sestelah bayi dilahirkan Bunyi pernafasan bayi terdengar ronchi (seperti
suara air mendidih), dan terdapat banyak secret di mulut dan hidung bayi

XVII. Riwayat kesehatan

I. Riwayat kesehatan sekarang :

Ibu klien mengeluh si anak terdapat banyak secret di mulut dan hidung bayi, dan saat
diperiksa oleh bidan di bps suara nafasnya terdengar ronchi dan terdapat banyak secret di
mulut dan hidung,

Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) :

7. prenatal care
m. pemeriksaan kehamilan : 2 kali
n. keluhan selama hamil : muntah-muntah
o. riwayat :-
p. kenaikan BB selama hamil : 8 Kg
q. imunisasi TT : Sudah
r. golongan darah ibu : AB golongan ayah: AB
8. natal
k. tempat melahirkan : BPS Bidan Dwi
l. lama persalinan : 2 jam
m. jenis persalinan : Normal
n. pertolongan persalinan : Bidan
o. komplikasi waktu lahir : Tidak Ada
9. post natal
e. kondisi bayi : baik
f. apakah anak mengalami problem menyusui : tidak ada

(untuk semua usia)

c. penyakit yang pernah dialami : batuk, demam, diare.

J. kecelakaan yang dialami : Terkilir
K. riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan ibu dari ayah klien memiliki riwayat tuberkulosis dan sudah
meninggal, juga mengatakan ada saudara si ibu yang menderita pneumonia sejak 2
tahun yang lalu.

L. genogram
 : perempuan

: Laki-laki

: ikatan pernikahan

: persaudaraan

X : meninggal

: Klien

- - - - : tinggal bersama
XVIII. Riwayat immunisasi

No Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

.
1. BCG - Tidak ada
2. DPT (I,II,III) - Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) - Tidak ada
4. Campak - Tidak ada
5. Hepatitis - Tidak ada

XIX. Riwayat nutrisi

G. pemberian ASI
7. pemberian kali disusui : Menyusui dengan mudah
8. cara pemberian : on demond, terjadwal
9. lama pemberian : 1 hari
H. pemberian susu formula
7. alasan pemberian :-
8. jenis pemberian :-
9. cara pemberian :-
I. pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

USIA JENIS NUTRISI LAMA PEMBERIAN

7. 0 – 6 Bulan ASI 7 x/hari
8. 6 – 12 bulan - -

9. saat ini ASI 7 x/hari

XX. Riwayat psikososial

m. apakah anak tinggal di : Rumah kontrak
n. lingkungan berada di : Kelurahan
o. apakah rumah dekat : ada tempat bermain
p. hubungan dengan anggota keluarga: harmonis
q. pengasuh anak : orangtua
r. Riwayat Spriritual : Mengaji
e. support sistem dari keluarga : Ibu dan ayah
f. kegiatan keagamaan :Baik, Selalu menjalani sholat dan ibadah dengan
baik

XXI. Reaksi hospitalisasi

E. pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 mengapa ibu membawa anaknya ke RS?Karena dirujuk dari bps, terus kondisinya
menghawatirkan
  apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak?Iya, klien membutuhkan
penanganan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
 bagaimana perasaan orangtua saat ini?Merasa khawatir dan kasihan melihat sang
anak sakit
 apakah orangtua akan selalu berkunjung?Orang tua selalu menemani sang anak
dan selalu member support.
F. pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 mengapa keluarga/orantua membawa kamu ke RS?karena sakit
 menurutmu apa penyebab kamu sakit? -.
 apakah dokter menceritakan keadaanmu?- .
 bagaimana rasanya dirawat di RS? Kurang nyaman karena belum terbiasa dengan
kondisi lingkungan baru.

XI. Aktivitas sehari-hari

M. nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

13. selera makan Baik Berkurang
14. menu makan ASI. ASI
15. frekuensi makan 7 x/hari 5 x/hari
16. pembatasan pola Tidak ada Tidak ada
makan
17. cara makan Disusui Disusui
18. ritual saat makan membaca doa membaca doa
N. cairan

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

9. jenis minuman ASI ASI
10. frekuensi minum 7 x/hari 5 x/hari
11. kebutuhan cairan
12. cara pemenuhan
O. eliminasi (BAK&BAB)

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

BAB (Bang air besar)
11. tempat pembuangan Toilet Toilet
12. frekuensi (waktu) Pagi/sore Pagi
13. konsistensi Padat Padat
14. kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
 15. obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang air kecil)
11. tempat pembuangan Toilet Toilet
12. frekuensi
13. waarna dan bau Khas air kencing Khas air kencing
14. volume
15. kesulitan Tidak ada Tidak ada
P. istrirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

9. jam tidur
- siang 12.00 – 14.00 14.00 – 15.30
- malam 22.00 – 07.00 22.30 – 05.00
10. pola tidur Teratur Kurang
11. kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
12. kesulitan tidur Tidak ada Sulit karena merasa
belum nyaman dengan
lingkungan barunya
Q. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit

7. program olahraga - -
8. jenis dan frekuensi - -
9. kondisi setelah olahraga - -
R. personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

9. mandi
- cara - -
- frekuensi - -
- alat mandi - -
10. cuci rambut
- frekuensi - -
- cara - -
11. gunting kuku
- frekuensi - -
- cara - -
12. gosok gigi
- frekuensi - -
- cara - -
G. Aktivitas / modalitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1. kegiatan sehari-hari Berjemur Berjemur, Diberi ASI
Setiap jam 12.00 tidur
2. pengaturan jadwal siang -
harian -
3. penggunaan alat Ya, karena memakai
bantu aktifitas - selang infus
 4. kesulitan pergerakan
H. rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit

1. perasaan saat - -
sekolah
2. waktu luang - Tertidur dan kadang menangis
3. perasaan setelah -
Mudah lelah
rekreasi
4. waktu senggang Tertidur
-
keluarga
5. kegiatan hari libur Belajar berinteraksi
Istrirahat

X. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum klien

- Keadaan umum: Lemah

- Kesadaran: Composmentis

B. Tanda-tanda vital

TD = 120/70 mmHg

N = 156 x/menit

R = 39 x/menit

S = 37,8oC

C. Antropometri

TB = 50 cm

BB = 2.0 kg

LILA = 5 cm

IMT =……….

D. Kepala dan leher

Inspeksi : kepala tampak simetris, pertumbuhan rambut merata, rambut terlihat bersih,
tidak terdapat ketombe, tidak terdapat jaringan parut, pada leher tampak simetris

palpasi : tidak teraba massa atau benjolan pada kepada dan leher, pada leher tidak
teraba pembengkakan kelenjar getah bening (limfe)

E. Dada
 inspeksi : dada tampak simetris, tidak terdapat jaringan parut, warna kulit merata, tidak
terdapat lesi

palpasi : tidak teraba benjolan pada saat diraba, tidak ada nyeri tekan

auskultasi :bunyi pada jantung terdengar lup dup (S1 & S2), tidak ada suara suara

cuping saat bernafas, tapi terdengar suara wheezing

perkusi : -

F. Abdomen

inspeksi Ada bising usus, teraba lunak, tidak tegang

auskultasi : peristaltik usus 12 x menit

palpasi : tidak ada nyeri tekan

perkusi : suara terdengar tympany

G. Ekstremitas

atas: Terdapat 5 jari pada kanan dan kiri, terpasang infus diekstremitas atas kiri,

bawah: Terdapat 5 jaripada kanan dan kiri dan terlihat bersih tapi warna kulit sedikit
pucat dan agak kemerahan

H. Genetalia

inspeksi : Tidak ada kelainan, warna kelamin klien berwarna merah kehitaman

XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan

A. 0 – 6 Tahun

dengan penggunaan denver II

1. motorik kasar : baik

 2. motorik halus : baik

3. bahasa :-

4. personal social :-

B. 6 tahun ke atas

1. perkembangan kognitif :-

2. perkembangan psikoseksual :-

3. perkembangan psikososial :-

XII. Test diagnostic

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Tanggal Nama obat Rute pemberian Dosis

XIV. Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
- ibu klien mengatakan tidak efektif
dimulut dan si anak
terdapat banyak sekret

Do:
- Terpantau banyak
sekret dimulut dan
hidung
- Klien terlihat Gelisah
dan tidak nyaman
- Terdengar suara
wheezing di pernafasan
klien

TD = 120/70
mmHg
N = 156
x/menit
R = 39
x/menit
S = 37,8oC

- I

XV. Diagnosa keperawatan

1. Bersihan Jalan nafas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan d.d ibu klien mengatakan di
mulut dan hidung si anak banyak sekret
XVI. Intervensi / perencanaan

Hari/tgl Jam No. SLKI/tujuan SIKI/intervensi

Dx
Kamis, 08.00 I Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
05 Maret keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola nafas
2021 diharapkan Bersihan jalan 2. Monitor bunyi nafas
nafas tidak efektif dengan skala 3. Lakukan
hasil: penghisapan lendir
1. Produksi sputum dari kurang dari 15 detik
skala 2 (Cukup
memburuk) ke skala 4
(cukup meningkat)
2. Wheezing dari skala 3
(sedang) ke skala 4
(cukup membaik)