ASUHAN KEPERAWATAN

DHF PADA Nn. D DI RUANG BOUGENVIL

RSUD UNGARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Ismiatun

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2015
Nama Mahasiswa : Ismiatun
NIM :
Tempat Praktek : RSUD UNGARAN
Tanggal : 15 Oktober 2015

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 15 Oktoberber 2015 Di ruang Bougenvil Rumah
Sakit Umum Daerah Ungaran secara autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Nn. D
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Pelaar
Alamat : Branggah ungaran barat
No.RM : 570241
Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2015
Jam : 20.30
Dx Medis : DHF
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Branggah ungaran barat
Hubungan dg pasien : Ibu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badannya panas selama 3 hari
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang IGD ke RSUD Ungaran pada tanggal 06 Oktober 2015 dengan
mengeluh badannya panas selama dua hari, kemudian pasien dibawa ke ruang
perawatan bougenvil, pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08 September
2015, pasien mengatakan badanya masih panas, suhu tubuh pasien 38,7oC, tangan
pasien teraba panas, P : pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak, Q : pasien
mengatakan nyeri seperti tertusuk- tusuk, R: Pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut dan tidak menjalar, S : Pasien mengatakan skala nyeri 5, T: Pasien mengatakan
nyeri terasa saat pasien akan beraktivitas. pasien mengatakan tidak bisa tidur, pasien
tidur sehari sekali hanya 4 jam, pasien mengatakan lingkungannya tidak nyaman,
pasien mengatakan sering bangun pada malam hari, lingkar mata pasien tampak
hitam,
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah sakit perut seperti ini dan pasien
juga mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Militus dan Asma
5. Genogram

Tn.S
 Ket :
a. Laki-laki
b. Perempuan
c. Menikah
d. Memiliki anak
e. Pasien
C. REVIEWof SISTEM(ROS)
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 4 Psikomotor: 6 Mata: 4
TB/BB sebelum sakit : 150 cm/45 Kg
TB/BB saat sakit : 150 cm/43 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 80 x/menit, Temp : 38,5oC RR : 19 x/menit
Tensi : 110/ 80 mmHg.
1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Dispnea: tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak ada
c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya: pasien mengatakan tidak pernah
d. Kebiasaan Merokok : pasien mengatakan tidak merokok
e. Batuk : pasien mengatakan tidak batuk
f. Sputum : pasien mengatakan tidak berdahak
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak tampak adanya alat bantu pernapasan

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistetn ini)
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : tidak ada kelainan
- WarnaKulit : tidak ada Sianosis
- Lesi pada Dinding Dada : tidak ada lesi pada dinding dada
- Terdapat Luka Post Operasi : tidak ada luka post operasi
- Terpasang WSD : tidak terpasang WSD
- Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
- Dada : simetris
- Pergerakan Dada : teratur
 - Frekuensi dan Irama Pernapasan : 19kali/menit, Reguler.
- Pola Nafas : teratur 16-24 menit
- Retraksi : tidak ada retraksi
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan bagian dada, nyeri
tekan di bagian perut
- Massa Abnormal : tidak ada massa
- Ekspansi paru : tidak ada ekspansi paru
c. Perkusi : normal
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Friction Rub : Tidak Ada

2. Sistem Kardiosvaskuler
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini )
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri Dada : tiak ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
jantung.
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini )
a. Inspeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi Katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 80 kali/ menit
Ciri denyutan : normal
Irama : teratur
Isi Nadi : Kuat
Arteri Karotis : Teraba
- Ictus Cordis : teraba
 - Ekstremitas : tidak
- Kulit : Hangat dan kering
- Capillary Refill : < 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Normal
- Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur
- Gallop : Tidak Ada
- Murmur/ Bising Jantung : Tidak Ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini )
a. Diit biasa (tipe) : Nasi, Jumlah makan per hari : satu porsi
b. Pola diit : Biasa, Makan terakhir : habis satu porsi
c. Nafsu/ selera makan : Berkurang, Mual Muntah : pasien mengatakan
perutnya mual.
d. Nyeri ulu hati : pasien mengatakan nyeri
e. Alergi Makanan : pasien mengatakan tidak alergi makanan
f. Masalah mengunyah/ menelan : pasien mengatakan tidak ada masalah
mengunyah/menelan.
g. Pola BAB : pasien mengatakan BAB 1 hari sekali
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : padat Diare : tidak ada
i. Penggunaan laksantif : tidak mengkonsumsi
j. BAB Terakhir : pada hari ini di pagi hari
k. Riwayat Perdarahan : tidak ada perdarahan
l. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
m. Riwayat hemorid : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini )
a. Kondisi mulut : Gigi : bersih Mukosa mulut : kering Lidah : normal
b. Antropemetri
Berat Badan : sebelum sakit 55 Kg setelah sakit 55 Kg.
Tinggi Badan : 168 cm
IMT :
 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑖𝑙𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚) 55
IMT = [𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚𝑒𝑡𝑒𝑟)]2 = (1,55)2 = 19,05 ( Normal )

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)

Hb : 14 gr/ dl
d. Clinical Appearance ( penampilan klinik)
Konjungtiva normal, pasien mengatakan nafsu makan.
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan) : Pasien mengatakan perutnya mual namun
tidak muntah.
f. Inspeksi : normal, tidak ada kelainan di area pencernaan
g. Auskultasi :
- Bising usus : 16 x/menit
- Pengkajian peristatik : Normal
h. Palpasi :
Nyeri tekan, kuadran kanan atas Masa : tidak ada
Edema : tidak ada Ascites : tidak ada Turgor Kulit : normal
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) : tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini )
a. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak pernah
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pola BAK : Dorongan : normal Frekuensi : normal Retensi: tidak ada
b. Perabahan kandung kemih: Distensi kandung kemih: tidak ada
c. Karakteristikurine:Warna:kuning jernih Jumlah: 1500 ml perhari
Bau: normal, berbau khas (amoniak)
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak pernah
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan: tidak ada
 d. Kesulitan Menelan : tidak ada
e. Gejala sisa stroke : tidak ada
f. Kejang
- Urutan Kejang : tidak ada
- Karakter dari Gejala Kejang : tidak ada
- Faktor Pencetus : tidak ada
- Riwayat Kejang : tidak ada
- Penggunaan Obat Kejang : tidak ada
g. Status postikal : tidak ada
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial : normal
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : normal
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : normal
d. Pemeriksaan Refleks : normal
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : normal
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
Riwayat Imunisasi:
a. BCG : tidak pernah
b. Hepatitis A : tidak pernah
c. Hepatitis B : tidak pernah
d. DPT : tidak pernah
e. Polio : tidak pernah
f. Hib : tidak pernah
g. MMR : tidak pernah
h. Tifoid : tidak pernah
i. Varisela : tidak pernah

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Rabas penis : tidak ada
b. Gangguan prostat : tidak pernah
c. Sukumsisi : pasien disirkumsisi
 d. Vasektom : pasien mengatakan tidak melakukan vasektomi.
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : -
f. Payudara/testis : -
g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : tidak pernah

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Payudara/testis : normal
b. Kutilgenital/lesi : tidak ada lesi

Wanita
Gejala (Subjektif): (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Usia menarche : -
b. Lamanya siklus : -
c. Durasi : -
d. Periode menstruasi terakhir : -
e. Menopause : -
f. Rabas vagina : -
g. Perdarahan : -
h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: -
i. PAP Smear terakhir : -

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan payudara
b. Pemeriksaan genetalia:
- Flour abuse: tidak ada
- Lesi: tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) : (Tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat cidera kecelakaan : tidak pernah
b. Fraktur/ dislokasi : tidak pernah
c. Arthritis/sendi tak stabil : tidak pernah
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : tidak pernah
Tanda (Obyektif): (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
 a. Massa/tonus otot : normal
b. Postur : normal
c. Tremor : tidak ada
d. Rentang gerak : normal
e. Kekuatan : normal
f. Deformitas : tidak ada
g. Kelainan Fungsi : tidak ada
h. Bengkak : tidak ada
i. Kekakuan : tidak ada
j. Infeksi : tidak ada
k. Instabilitas Ligament: tidak ada
l. Gait/Posisi Jalan Pasien: normal
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Poliuria : tidak ada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah Tidur : pasien mengatakan sulit tidur
e. Sering Merasa Lemah : tidak pernah
f. Mudah Lelah : tidak pernah
g. Emosi Labil : tidak pernah
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak pernah
i. Perubahan Menstruasi/Libido : tidak pernah
j. Sering Luka : tidak pernah
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang: tidak pernah mengkonsumsi
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga: tidak ada
m. Riwayat Trauma Kepala : tidak pernah
n. RiwayatPengangkatanKelenjar Thyroid: tidak pernah
o. Riwayat Defisiensi lodin : tidak pernah
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Keterlambatan Pubertas : tidak ada
b. Tubuh Sangat Pendek : normal
c. Luka Sulit Sembuh : tidak pernah
d. Peningkatan Suhu Tubuh : tidak pernah
 e. Penurunan Berat Badan : dari 45 Kg menjadi 43 Kg.
f. Tremor : tidak ada
g. Berjerawat Banyak : tidak ada
h. Moon Face : tidak ada
i. Buffalo Hump (Punuk) : tidak ada
j. Striae pada Abdomen : tidak ada
k. Edema : tidak ada

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat Gangguan Kulit : tidak pernah
b. Keluhan Klien : tidak ada
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Penampilan Lesi Kulit : tidakada
b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : -
- Regio Relatif : -
c. Jumlah Lesi Kulit : -
d. Penyebab lesi kulit : -
e. Abnormalitas Kuku : -
f. Abnormalitas Rambut : -
g. Penyebaran/Kualitas Rambut: -
h. Diaforesis : -
i. Laserasi : -
j. Ulserasi : -
k. Ekimosis : -
l. Luka Bakar (Derajat/Persen: -
m. Drainase : -
n. Ruam Kulit Primer : -
- Makula : Tidak Ada
- Eritema : Tidak Ada
- Popula : Tidak Ada
- Nodula : Tidak Ada
- Vesikula : Tidak Ada
 - Bula : Tidak Ada
- Pustula : Tidak Ada
- Urtika : Tidak Ada
o. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama : Tidak Ada
- Krusta : Tidak Ada
- Erosi : Tidak Ada
- Ekskoriasi : Tidak Ada
- Ulkus : Tidak Ada
- Rhagaden : Tidak Ada
- Parut : Tidak Ada
- Keloid : Tidak Ada
- Abses : Tidak Ada
- Likenifikasi : Tidak Ada
- Guma : Tidak Ada
- Hiperpigmentasi : Tidak Ada
11. Sistem Sensori
Gejala (Subyektif) : tidak ada

Tanda (Obyektif) : tidak ada

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistent ini)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : tidak pernah
b. Riwayat kesehatan klien : tidak pernah
- Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
- Hepatitis : menyebabkan anemia
- Kehamilan: menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys Elevated
Liver Enzyme and Low Platelet Count)
- Tronbosis vena: menyebabkan trombopilia

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Jenis golongan darah
b. Tanda-tanda infeksi: demam, menggigil : tidak ada
 c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit: normal, sawo matang.
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : tidak ada
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali): tidak ada
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik): tidak ada
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin): tidak ada
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia): tidak ada
k. Glositis: tidak ada
l. Limpadenopati: tidak ada
m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 8 September 2012
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 14,0 13 – 17.5 gr / dl
Leukosit 8,5 4.0 – 11 10^3 / uL
Eritrosit 4,5 4.4 – 6.0 10^6 / uL
Hitung Jenis ( DHF )
Granulosit 54,00 50 – 70 %
Limfosit 35,64 20 – 40 %
Monosit 11,36 2–8 %
INDEX ERITROSIT
MCV 87,20 82 – 92 Fl
MCH 30,10 27 – 31 pg
MCHC 34,63 32 – 36 g / dL
RDW 12,04 11.4 – 14.8 %
WIDAL
Widal S Typhi O Negative Aglutinase
 Widal S Typhi H Negative Aglutinase
Widal S Typhi AH 1/60 Aglutinase

2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen
b. EKG
c. EEC
d. USG
e. CT Scan
f. MRI
g. Bronkoskopi
h. Dll
3. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No. Nama Obat Dosis Indikasi Tgl 8 September Tgl 9 sempember Tgl 10 Spetember
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang malam
Jenis: Per oral
1. Paracetamol 2x 500mg 14.00 22.00 14.00 22.00 14.00 22.00

Jenis : Injeksi
1. Ceftriaxon 2x1g antibiotik 16.00 04.00 16.00 06.00 16.00 04.00
2. Ondancentron 2 x 4mg antiemetik 16.00 04.00 16.00 06.00 16.00 04.00
Jenis : Supositorial
1.
2.
Jenis : Lain – lain
1. Infus RL 30 tpm Menambah
2. cairan tubuh
 4. Tanda-Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No. Jenis Pemeriksaan Tgl 8 Oktobeber Tgl 9 Oktober Tgl 10 Oktober
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang Mlm
1 Tek. Darah 110/80 100/70 100/80
2 Suhu 38,2 37,5 36
3 Nadi 80 85 88
4 Pemapasan 19 18 18
II. ANALISA DATA
NO (SIGN/ SYMTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds : Proses Penyakit Hipertermia
- Pasien mengatakan badannya panas.
Do :
- Suhu tubuh pasien 38,2oC
- Mukosa bibir pasien tampak kering
- Kulit pasien tampak kering.
Tangan pasien teraba hangat
2 Ds: Lingkungan baru Gangguan pola
- pasien mengatakan tidak bisa tidur, tidur
- pasien tidur sehari sekali hanya 3
jam,
- pasien mengatakan lingkungannya
tidak nyaman,
- pasien mengatakan sering bangun
pada malam hari.
Do :
-
3 Ds : Agen agen yang Nyeri
P : pasien mengatakan nyeri bertambah menyebabkan cedera
saat bergerak, biologis
Q : pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk- tusuk,
R: Pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut dan tidak menjalar,
S : Pasien mengatakan skala nyeri 5,
T: Pasien mengatakan nyeri terasa saat
pasien akan beraktivitas.
Do :
-
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri berhubungan dengan agen agen yang menyebabkan cedera biologis.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan baru.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tanda
No. DP Tujuan & NOC NIC
Tangan
1 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital
keperawatan selama 3 x 24 jam maka a. Monitor tanda-tanda vital tiap
masalah Hipertermia akan teratasi 2 jam
dengan Kriteria Hasil : NOC II : Thermoregulasi
Tanda tanda vital stabil yang b. Kolaborasi dengan medis
dibuktikan dengan : untuk pemberian terapi sesuai
- pasien mengatakan kepalanya indikasi
sudah tidak pusing, Penatalaksanaan Demam
- pasien mengatakan sudah tidak c. Monitor suhu tubuh, warna
merasa haus, kulit
- badan pasien teraba hangat d. Anjurkan klien & keluarga
(normal), untuk memenuhi asupan cairan
- suhu pasien normal (36- 37,5) 0C, oral yang adekuat sesuai dgn
- pernapasan pasien 16 - 24 x/menit, usia dan indikasi
- Leukosit normal yaitu 4.000- e. Anjurkan klien & keluarga
11.000. untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan
f. Ajarkan klien & keluarga
mengenali secara dini
peningkatan suhu tubuh, dan
melakukan upaya
mengatasinya.
g. Anjurkan klien istirahat untuk
mengatasi keletihan akibat
suhu tubuh yang meningkat
 h. Monitor balance cairan
i. Kaji adanya tanda-tanda
infeksi, dehidrasi, dan tanda-
tanda adanya komplikasi
akibat peningkatan suhu tubuh
(kejang demam)
2 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 24 jam maka a. Kaji tingkat nyeri yang
masalah Nyeri akan teratasi dengan komprehensif : lokasi, durasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, frekuensi,
NOC : I Perilaku pengendalian nyeri intensitas, factor pencetus,
efektif adekuat yang dibuktikan sesuai dengan usia dan tingkat
dengan : perkembangan.
a. Melaporkan gejala nyeri b. Monitor skala nyeri dan
terkontrol observasi tanda non verbal dari
b. Melaporkan kenyamanan fisik ketidaknyamanan
dan psikologis c. Kontrol faktor lingkungan
c. Melaporkan nyeri terkontrol yang dapat mempengaruhi
(skala nyeri: <4) respon klien terhadap
d. Tidak menunjukkan respon non ketidaknyamanan : suhu
verbal adanya nyeri ruangan, cahaya, kegaduhan.
e. Tanda vital dalam rentang yang d. Ajarkan tehnik non
diharapkan farmakologis kepada klien dan
keluarga : relaksasi, distraksi,
terapi musik, terapi
bermain,terapi aktivitas,
akupresur, kompres panas/
dingin, masase. imajinasi
terbimbing (guided imagery),
hipnosis ( hipnoterapy ) dan
pengaturan posisi.
e. Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang penggunaan
 analgetik dan efek sampingnya
f. Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.
3 Setelah dilakukan tindakan Peningkatan kualitas tidur
keperawatan 2 x 24 jam diharapkan a. Kaji pola tidur klien
masalah gangguan pola tidur dapat b. Jelaskan pentingnya tidur yang
teratasi dengan kriteria hasil, NOC I adekuat kepada klien dan
keluarga
: Tingkat kenyamanan tidur
c. Identifikasi penyebab gangguan
terpenuhi, dibuktikan dengan
tidur, Fisik: nyeri, sering Bak,
a. Jumlah jam tidur tidak
sesak nafas, batuk, demam, mual
terganggu
dll.
b. Perasaan segar setelah tidur
d. Psikis: cemas, stress, lingkungan
c. Tidak ada masalah dengan pola,
dll.
kualitas dan rutinitas tidur e. Fasilitasi klien untuk tidur yang
d. Terjaga dengan waktu yang adekuat : rubah posisi tidur sesuai
sesuai kondisi, berikan benda-benda
yang familier pada anak
Peningkatkan koping
f. Dorong klien untuk memiliki
harapan yg realistis untuk
mengatasi perasaan putus asa
g. Libatkan dukungan dari keluarga
dan orang yang terdekat.
Manajemen lingkungan: kenyamanan
h. Ciptakan lingkungan yang
tenang, bersih, nyaman dan
minimalkan gangguan
i. Hindari suara keras dan
penggunaan lampu saat tidur
malam
j. Batasi jumlah pengunjung
V. CATATAN KEPERAWATAN

No.Dx Hari/tgl, Implementasi Respon pasien TTD

waktu
I, II, Selasa, - Memonitor S:
III 8/10/2015 keadaan umum - Pasien mengatakan
14.00 pasien badannya panas.
- Mengkaji tingkat - pasien mengatakan nyeri
nyeri yang bertambah saat bergerak,
komprehensif - pasien mengatakan nyeri
- Mengkaji pola tidur seperti tertusuk- tusuk,
klien - Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut dan
tidak menjalar,
- Pasien mengatakan skala
nyeri 5,
- Pasien mengatakan nyeri
terasa saat pasien akan
beraktivitas,
- pasien mengatakan tidak
bisa tidur,
- pasien tidur sehari sekali
hanya 3 jam,
- pasien mengatakan
lingkungannya tidak
nyaman,
- pasien mengatakan sering
bangun pada malam hari,
O:
- Suhu tubuh pasien 38,2oC
- Mukosa bibir pasien
tampak kering
- Tangan pasien teraba
 panas
I, II Selasa, - Memonitor TTV S:
8/10/2015 - Mengajarkan O:
14.30 tehnik non - Pasien tampak kooperatif
farmakologis - TTV pasien : TD : 110/80,
kepada klien dan N : 80 x/menit, S: 38,2oC,
keluarga : RR: 16x/menit.
relaksasi, distraksi
I, II, Selasa, - Memberikan S:
III 8/10/2015 injeksi ceftriaxon -
16.00 dan ondancentron O:
- Pasien tampak kooperatif
I Selasa, - Menganjurkan S:
8/10/2015 klien & keluarga - Keluarga dan pasien
18.00 untuk memenuhi mengatakan bersedia
asupan cairan oral untuk minum banyak.
yang adekuat O :
sesuai dgn usia dan - Pasien tampak meminum
indikasi obat
- Pasien tampak kooperatif
I Rabu, - Memonitor skala S :
09/10/2015 nyeri - Pasien mengatakan skala
20.15 - Mengkaji tingkat nyeri 3.
nyeri yang - Pasien mengatakan masih
komprehensif terasa agak nyeri diperut.
O:
- Pasien tampak kooperatif
I Rabu, - Memonitor suhu S :
09/10/2015 tubuh pasien O:
20.45 - Suhu tubuh 37,5oC.
II, III Rabu, - Mengajarkan S:
09/10/2015 tehnik non - Pasien mengatakan
21.00 farmakologis perutnya agak nyeri
 kepada klien dan - Pasien mengatakan sudah
keluarga : bisa tidur 6 jam sehari
relaksasi, distraksi. O:
- Mengkaji pola - Pasien tampak kooperatif
tidur pasien
I, II, Rabu, - Memberikan obat S :
III 09/9/2015 oral Paracetamol -
22.00 500mg. O:
- Pasien tampak meminum
obat.
- Pasien tampak kooperatif
III Rabu - Menciptakan S:
09/10/2015 lingkungan yang - Keluarga mengatakan
22.10 tenang, bersih, bersedia untuk mematikan
nyaman dan lampu saat tidur
minimalkan
O:
gangguan
- Pasien tampak mulai
- Menghindari suara
tertidur
keras dan
penggunaan lampu
saat tidur malam
I, II, Kamis - Memonitor TTV S:
III 09/10/2015 - Memberikan injeksi -
04.00 ceftriaxon dan O :
ondancentron - TTV pasien : TD : 100/70,
N : 85 x/menit, S: 37,5oC,
RR: 18x/menit.
I, II, Kamis - Mengontrol faktor S :
III 09/10/2015 lingkungan yang -
06.00 dapat O:
mempengaruhi - Pasien tampak kooperatif
respon klien
terhadap
ketidaknyamanan :
 suhu ruangan,
cahaya, kegaduhan
I Jumat - Mengajarkan S:
10/10/2015 tehnik non -
20.10 farmakologis O:
kepada klien dan - Pasien tampak kooperatif
keluarga :
relaksasi, distraksi.
I, II, Jumat - Memberikan obat S :
III 10/10/2015 paracetamol - Pasien mengatakan sudah
22.00 500mg, Amlodipin tidak nyeri.
500mg. - Pasien mengatakan skala
- Kaji tingkat nyeri nyeri 0
yang komprehensif O :
- Pasien tampak meminum
obat
II Jumat - Mengkaji pola tidur S :
10/10/2015 klien - Pasien mengatakan sudah
22.15 - Menciptakan mulai bisa tidur.
lingkungan yang - Pasien mengatakan sudah
tenang, bersih,
mulai nyaman
nyaman dan
- Pasien mengatakan tidur
minimalkan
sehari selama 9 jam.
gangguan
O:
- Pasien tampak kooperatif
I, II, Jumat - Melakukan TTV S:
III 10/10/2015 - Memberikan injeksi -
04.00 ceftriaxon dan O:
ondancentron - TTV pasien : TD : 100/80,
N : 88 x/menit, S: 36oC,
RR: 18 x/menit.
- Pasien tampak kooperatif
I Jumat - Mengkaji S:
 10/10/2015 peningkatan suhu - Pasien mengatakan
06.00 badan badannya sudah tidak
panas
O:
- Suhu tubuh pasien 36oC
- Mukosa bibir pasien
tampak lembab.
- Tangan pasien teraba
hangat (normal).

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari & Tanggal
Respon Perkembangan Tanda Tangan
DP Pukul
1. I Selasa S:
8/10/2015 - Pasien mengatakan badannya
20.00 panas.
O:
- Suhu tubuh pasien 38,2oC
- Mukosa bibir pasien tampak
kering
- Tangan pasien teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. II Selasa S:
8/10/2015 - Pasien mengatakan nyeri
20.00 - Pasien mengatakan nyeri di
perut /
- Pasien mengatakan skala nyeri
5
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak
- Pasien mengatakan nyeri terasa
saat beraktivitas.
 O:
-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.III Selasa, S:
8/10/2015 - pasien mengatakan tidak bisa
20.00 tidur,
- pasien tidur sehari sekali hanya
3 jam,
- pasien mengatakan
lingkungannya tidak nyaman,
- pasien mengatakan sering
bangun pada malam hari.
O:
-
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. I Rabu S:
9/10/2015 - Pasien mengatakan panas
20.00 tubuhnya menurun.
O:
- Suhu tubuh pasien 37,5oC
- Mukosa bibir pasien tampak
mulai lembab
- Tangan pasien teraba hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. II Rabu S:
9/10/2015 - Pasien mengatakan nyeri
07.00 berkurang
- Pasien mengatakan nyeri di
perut berkurang
- Pasien mengatakan skala nyeri
 3
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak
- Pasien mengatakan nyeri terasa
saat beraktivitas.
O:
-
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. III Rabu S:
9/10/2015 - pasien mengatakan sudah mulai
07.00 bisa tidur,
- pasien tidur sehari sekali 6 jam,
- pasien mengatakan
lingkungannya agak nyaman,
- pasien mengatakan kadang
bangun pada malam hari.
O:
-
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. I Kamis S:
10/10/2015 - Pasien mengatakan sudah tidak
07.00 panas.
O:
- Suhu tubuh pasien 36oC
- Mukosa bibir pasien tampak
lembab
- Tangan pasien teraba hangat
(normal)
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3. II Kamis S:
10/10/2015 - Pasien mengatakan sudah tidak
07.00 nyeri.
- Pasien mengatakan nyeri di
perut hilang
- Pasien mengatakan skala nyeri
0
- Pasien mengatakan nyeri tidak
bertambah saat bergerak
- Pasien mengatakan sudah tidak
nyeri saat beraktivitas.
O:
- Pasien tampak tenang
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi
3. III Kamis S:
10/10/2015 - pasien mengatakan sudah mulai
07.00 bisa tidur,
- pasien tidur sehari sekali 9 jam,
- pasien mengatakan
lingkungannya nyaman,
- pasien mengatakan tidak
terbangun pada malam hari.
O:
-
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi