Format Pengkajian Ruang Perawatan Anak

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An. M

2. Tempat tgl lahir/usia : Polewali, 05/05/2018

3. Jenis kelamin : laki laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : belum sekolah

6. Alamat : mapilli

7. Tglmasuk : 10/12/2019

8. Tgl pengkajian : 12/12/2019

9. Diagnosa medik : anemia

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. B

b. U s i a : 37 thn

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Petani

e. A g a m a : Islam
 2. Ibu

a. N a m a : Ny.A

b. U s i a : 38 thn

c. Pendidikan : SMP

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : mapilli
C. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No N A M A USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1 Asrianas khairun nisa 6 thn Kakak
2 Ahmad khairul azam 4 thn Kakak
Sehat
3 Muhammad rifki 1 tahun lebih adik

I. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Demam ± 4 hari

II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada saat di lakukan pengkajian tanggal
12/12/2019 ibu klien mengatakan, anak sakit perut BAB encer 2x sejak tdi
pagi warna kuning tidak berampas, muntah 1x dan porsi makan anak
berkurang, hanya menghabiskan 4-5 sendok. klien tampak lemah Hasil
observasi di dapatkan SB : 36 0c N :90 x/I P : 35 X/i
B. Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga pasien mengatakan, anak pernah
mengalami diare.
 Kecelakaan yang pernah dialami : tidak pernah
 Pernah dioperasi : tidak pernah

 dirawat dirumah sakit : tidak pernah

  Alergi : makanan: - , obat-obatan: - , zat/sustansi kimia :-
.
 Konsumsi obat-obatan bebas : -
 Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : cepat.
 Informasi relevan : Keluarga ( ibu)
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
DATA GENOGRAM

? ? ?

? ?
37 ? ? ?
? 38
7

6 4 1

Ket :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Garis keturunan
: Meninggal : Tinggal serumah
: Pasien ? : Tidak diketahui umurnya

Generasi I : Kakek dan ibu pasien

Generasi II: Orang tua pasien di asuh oleh ibu dan bapaknya dengan pola asuh
pasien harmonis, pengambilan keputusan dominan pada bapak.
Generasi III : Pasien adalah anak ketiga dari 4 bersaudara dan saat ini dirawat di
rumah sakit RSUD Polewali Mandar karena menderita penyakit
anemia . Pengambilan keputusan dominan oleh bapak selaku orang
tua.
IV. Riwayat Immunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Waktu lahir -
DPT (I,II,III) Usia 2 bln, 3 blndan 4 Demam
2.
bln
Polio (I,II,III,IV) Usia 2 bln, 3 bln, 4 Bengkak di area sunikan
3.
blndan 18 bln
Campak Usia 9 bln,18 bln Demam dan bengkak pada
4.
area sekitaran suntikan
Hepatitis Bayi baru lahir, usia 2 Demam
5. bln, 3 bln, 4 bln, dan
24 bln

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 4 bulan

2. Duduk : 6 bulan

3. Merangkak : 8 bulan

4. Berdiri : 11 bulan

5. Berjalan : 1 bulan

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan

7. Bicara pertama kali : 3 bulan

8. Berpakaian tanpa bantuan : -

9. Waktu tumbuh gigi : 1 thn lebih

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
 1. 0 – 4 Bulan Asi ± 10 – 15 menit
2. 4 – 12 Bulan Asi ± 10 – 15 menit
3. Saat ini Asi dan bubur 2-3sehari untuk pemberian
bantuan asupan nutrisi

VII. Riwayat Psikososial

 Anak tanggal di : Rumah sendiri
 Lingkungan berada di : Kota
 Rumah dekat : sekolah √ , ada tempat bermain √ , Punya kamar tidur
sendiri (tidak ada )
 Ada tangga yang bisa berbahaya : - , Apakah anak punya ruang
bermain ? : -
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
 Pengasuh anak : orang tua dan nenek/ kakek
 Kondisi kesehatan lingkungan : bersih
 Informasi relevan : keluarga

VIII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : baik
 Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan : baik

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu mambawa anaknya ke RS : karena anak sudah mengalami
demam lebih 2 hari
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas
4. Apakah orang tua selalu berkunjung : ya
5. Siapa yang ingin tinggal dengan anak : ayah dan ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu kerumah sakit ?
2. Menurutmu apa penyabab kamu sakit :
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu :
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS :
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Menurun / porsi tidak habis

2. Menu makan bubur Bubur

3. Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari (4-5 sendok / hari)

4. Makanan yang disukai Biscuit Biscuit

5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

6. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada

7. Cara makan menguyah Lemas / disuap

8. Ritual saat makan Tidak ada Baring

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Susu dan air putih Air putih dan susu

2. Frekuensi minum Sesering mungkin Tidak menentu (3-5

kali/hari )
3. Kebutuhan cairan ± 1500 ml (7-8 gelas)
± 1000 ml (4-5 gelas)
4. Cara pemenuhan Minum setiap saat ± 8 gelas /
 hari Minum dan di pasang
infuse 20 tpm

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat Wc Popok
pembuangan
2. Frekuensi BAB ± 1kali/hari BAB encer 2x sejak tadi pagi
(waktu) BAK ± 4-5 kali/hari

3. Konsistensi BAB lunak, kuning Encer ,kuning tidak berampas

BAK kekuningan Kekuningan
4. Kesulitan Tidak ada
Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada
Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang siang ± 2 - 3 jam siang ± 1 jam
- Malam Mlm ± 6 - 8 jam Mlm ± 8 jam,
2. Pola tidur Baik Baik
3. Kebiasaan sebelum Menonton Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 1. Mandi
Cara mandi dengan Tidak pernah
- Cara mengguyurkan air ke badan. mandi, hanya lap
basah
- Frekuensi 3x /hari

- Alat mandi pakai air dan sabun mandi

Tidak pernah
2. Cuci rambut

- Frekuensi

tidak menentu
- Cara
Tidak perna
Menyiram air dan pakai sampo
3. Gunting kuku

- Frekuensi
± 1 kali/ minggu
- Cara
1x
Pakai gunting kuku
4. Gosok gigi

- Frekuensi
± 2 kali/ hari

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain Baring dan duduk
2. Pengaturan jadwal harian siang bermain dan Pagi siang sore dan malam
tidur, sore bermain, hanya baring dan duduk
3. Penggunaan alat Bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh
 G. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaansaat sekolah Belum sekolah Lemas

2. Waktu luang Bermain Baring dan duduk

3. Perasaan setelah bermain Senang Tidak bersemangat

4. Waktu senggang klg

5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : lemah
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu : 36 °C
2. Nadi : 90 Kali/menit
3. Respirasi : 26 kali/menit
4. Tekanan darah : mmHg
C. Antropometri
1. Tinggi Badan : 81 cm
2. Berat Badan : 11 Kg
3. Lingkar lengan atas : cm.
4. Lingkar kepala : 32 cm
5. Lingkar dada : 34 cm
6. Lingkar perut : 34 cm
D. Sistem pernapasan
1. Hidung : simetris kiri kanan
2. Leher : Tak
3. Dada : Bentuk dada norma Perbandingan ukuran anterior-poserior
dengan transversal :
 Gerakan dada : simetris
Suara napas : TAK
4. Informasi relevan : keluarga

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera : putih ,
2. Mulut : bersih
3. Gaster : -
4. Anus : normal tidak ada lecet atau hemoroid
5. Informasi relevan : keluarga
G. Sistem indra
1. Mata : simetris kiri kanan
2. Hidung
- Penciuman : normal
- sekret yang menghalangi penciuman : todak ada
3. Telinga
- Keadaan daun telinga :simetris kanal auditorius bersih/tdk, serumen
- Fungsi pendengaran :baik
4. Informasi relevan : keluarga

ANALISA DATA
Nama Pasien : An “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 1 thn 7 bln Ruangan : asoka

Jenis Kelamin : laki-laki

N DATA ETIOLOGI MASALAH
o. KEPERAWATAN
1 2 3 4
1 DS : Etiologi Diare
. - ibu klien mengatakan, anak
sakit perut BAB encer 2x
defesiensi B12, kegagaglan
sejak tdi pagi
produksi SDM, pendarahan
- ibu klien mengatakan BAB
warna kuning tidak
berampas hb berkurang

DO :
- Klien nampak lemah anemia

- TTV :
penurunan kerja
Sb : 36 C
gastrointertinal
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 26x/menit hiperperperistaltik

Diare
2 DS : Etiologi Ketidak
. - ibu klien mengatakan, seimbangan
muntah 1x Nutrisi Kurang
defesiensi B12, kegagaglan
- ibu klien mengatakan porsi dari Kebutuhan
produksi SDM, pendarahan
makan anak Tubuh

berkurang,hanya
menghabisakan 4-5 sendok hb berkurang
DO : anemia
- Klien nampak lemah
penurunan kerja
- Hasil observasi di dapatkan
gastrointertinal
SB : 36 0c
N : 90 x/I
asam lambung meningkat
 P : 26 X/i
anoreksia

ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 1 thn 7 bln Ruangan : asoka

Jenis Kelamin : laki-laki

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
1. Diare 12 desember 2019 13 desember 2019

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang 12 desember 2019 13 desember 2019

dari kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 1 thn 7 bln Ruangan : asoka

1. Jenis Kelamin : laki-laki

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 diare NOC: NIC :
  Bowel elimination Diarhea Management
  Fluid Balance 1 kaji warna, jumlah,
  Hydration konsistensi dari feses
  Electrolyte and Acid base Balance 2 anjurkan klien untuk banyak
Kriteria Hasil : minum air mineral
 Feses berbentuk, BAB sehari 3 anjurkan klien untuk
sekali- tiga hari meperhatikan kebersihan
 Menjaga daerah sekitar rectal tangan dan mulut sebelum
dari iritasi dan sesudah makan.
 Tidak mengalami diare 4 Anjurkan klien untuk
 Menjelaskan penyebab diare menjagah pola makan
 Mempertahankan turgor kulit 5 Anjurkan klien untuk
menjagah kebersihan
lingkungan
2 Ketidak NOC : NIC :
seimbangan v   Nutritional Status : Nutrition Management
nutrisi kurang dari food and Fluid 1 Kaji kemampuan pasien
kebutuhan tubuh Weight control untuk mendapatkan nutrisi
b/d intake yang Kriteria Hasil : yang dibutuhkan
kurang, anoreksia  Mampu mengidentifikasi 2 Anjurkan pasien untuk
-     kebutuhan nutrisi makan sedikit tapi sering
 Tidk ada tanda tanda 3  Monitor adanya mual dan
malnutrisi muntah
 Tidak terjadi penurunan berat 4 Berikan informasi tentang
badan yang berarti kebutuhan nutrisi
5 Anjurkan pasien untuk
makan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Nama Pasien : An “M” Dx. Medik : ANEMIA

Umur : 1 thn 7 bln Ruangan : asoka

Jenis Kelamin : laki-laki
NO IMPLEMENTAS EVALUASI
DX
DX 1 Hari/ tanggal : kamis/12/12/2019 S: ibu klien mengatakan anak
Jam : 12.15 terakhir BAB encer 2x sejak
Kondisi klien : klien tampak lemah tadi pagi
Diagnosa : anemia
Tindakan : O: ku sedang
1. Mengkaji warna, jumlah,
konsistensi dari feses A: masalah belum teratasi
Hasil : ibu klien mengatakan anak
BAB encer 2x sejak tadi pagi P :lanjutkan intervensi : 1,2,4
berwarna kuning tifak berampas
2. menganjurkan klien untuk banyak
minum air mineral minimal 3 – 4
gelas perhari Nama mahasiswa : ayu astuti
hasil : klien tampak minum
3. menganjurkan klien untuk
meperhatikan kebersihan tangan
dan mulut sebelum dan sesudah
makan.
Hasil : klien mengerti apa yang di
anjurkan
Hari/ tanggal : kamis/12/12/2019 S: ibu klien mengatakan anak
Jam : 12.15 menghabiskan ½ dari porsi
Kondisi klien : klien tampak lemah makanan
- Hasil observasi di dapatkan
SB : 36 0c O: ku sedang
N : 90 x/I
 P : 26 X/i A: masalah belum teratasi
Diagnosa : anemia
Tindakan : P :lanjutkan intervensi : 1,3,4
1 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Hasil : ibu klien mengatakan porsi
makan anak berkurang,hanya
menghabisakan 4-5 sendok Nama mahasiswa : ayu astut
2 Monitor adanya mual dan muntah
Hasil : ibu mengatakan anak muntah
1x
3 Anjurkan pasien atau keluarga untuk
makan sedikit tapi sering
Hasil : ibu klien mengerti apa yang di
anjurkan