FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An’’S’’

2. Tempat tgl lahir/usia : Makassar, 07-09-2019

3. Jenis kelamin : perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : Belum Sekolah

6. Alamat : Jln. Tinggi mae alguntur

7. Tgl masuk : 06–oktober–2019

8. Tgl pengkajian : senin 07-0ktober-2019

9. Diagnosa medik : Diare akut

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. Nama : Tn.T

b. Usia : 30 Tahun

c. Pendidikan : S1

d. Pekerjaan : Swasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jln. Tinggi mae alguntur

 2. Ibu

a. N a m a : Ny. N

b. U s i a : 33 Tahun

c. Pendidikan : SMP

d. Pekerjaan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jln. Tinggi mae alguntur

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

A. Keluhan Utama : BAB lebih dari 5 kali (7 kali)

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien masuk RUMKIT TK.II Pelamonia Makassar dengan keluhan BAB lebih dari 5

kali. Ibu klien mengatakan anaknya lemah dan muntah 2x di rumah, nafsu makan menurun

(-),. Klien tampak gelisah, tanda-tanda vital Nadi 110x/menit, Pernapasan 26x/menit, suhu

36,5’C.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Pemeriksaan kehamilan : 4 Kali

b. Keluhan selama hamil : Pusing dan sering buang air kecil

c. Imunisasi TT : 3 Kali

2. Natal

a. Tempat melahirkan : Rumah Sakit

b. Jenis persalinan : Normal

 c. Penolong persalinan : Bidan

d. Komplikasi waktu lahir : Tidak ada

3. Post natal

a. Kondisi bayi : BB lahir 3 gram, PB - cm.

b. Masalah : Tidak ada

c. Penyakit yang pernah dialami : Demam

d. Kecelakaan yang dialami : Jatuh

e. Pernah alergi : Tidak ada

f. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak ada

g. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : perkembangannya normal

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit anggota keluarga :

2. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
 : Klien

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

? : Umur Tidak Diketahui

G1 : Kakek dan nenek dari ayah klien masih hidup, kakek dan nenek dari ibu klien juga

masih hidup. Nenek dari ibu klien mengalami penyakit diabetes

GII : Ayah dan ibu klien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit apapun

GIII : Klien saat ini dirawat di RUMKIT TK.II Pelamonia Makassar karena demam

sudah 1 minggu.

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 2 Bulan Demam
2. DPT (I,II,III) 2 bulan – 4 bulan Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) 2 bulan – 6 bulan Tidak ada
4. Campak 9 bulan Demam
5. Hepatitis Saat lahir -
V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 11 kg

2. Tinggi badan : 75 cm

3. Waktu tumbuh gigi : 3 tahun

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 3 bulan
 2. Duduk : 6 bulan

3. Merangkak : 7 bulan

4. Berdiri : Tidak diketahui

5. Berjalan : Tidak diketahui

6. Bicara pertama kali : 9 bulan

7. Berpakaian tanpa bantuan : Belum bisa

C. Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : Tidak diberikan ASI

2. Cara pemberian : Tidak diberikan ASI

3. Lama pemberian : Tidak diberikan ASI

Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : Karena tidak memberikan ASI pada anaknya

2. Jumlah pemberian : 9-11 kali/ hari

3. Cara pemberian : Dot, pakai gelas

VI. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan Formula 0-4 bulan
2. 4 – 12 Bulan Formula 4-12 bulan
3. Saat ini Formula dan 13 bulan - sekarang
nasi

VII. Riwayat Psikososial

A. Apakah anak tinggal di : Rumah

B. Lingkungan berada di : Kota

 C. Apakah rumah dekat : Masjid

D. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Tidak ada

E. Hubungan antar anggota keluarga : Harmoni

F. Pengasuh anak : Orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

A. Support system dalam keluarga : Orang tua, kakek- nenek, paman dan bibi

B. Kegiatan keagamaan : Beribadah

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Untuk mendapatkan pengobatan dan

perawatan agar segerah sembuh

2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya

3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas

4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung: ya

5. Siapa yang akan menjaga anak di rumah sakit : Orang Tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS : Anak belum mengerti

2. Menurut adik, mengapa adik sakit : Anak belum mengerti

3. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Anak blum mengerti

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik Kurang

2. Menu makan Nasi Bubur

3. Frekuensi makan 3x sehari 2x sehari

4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada

6. Cara makan Disuap Disuap

7. Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air dan susu formula Air dan susu formula

2. Frekuensi minum 11-12x / hari 11-12x / hari

3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi

4. Cara pemenuhan Dot, pakai gelas Do, pakai gelas

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Popok atau WC Popok atau WC

2. Frekuensi (waktu) 1-2 x / Hari 1-2 x / Hari

3. Konsistensi Lunak Padat

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur

- Siang 13:00 – 16: 00 13:00 – 16:00

- Malam 21:00 21:00

2. Pola tidur Teratur Teratur

3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada

tidur

4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga - -

2. Jenis dan frekuensi - -

3. Kondisi setelah olah - -

raga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

- Cara Dibantu Lap basah

- Frekuensi 2x / hari 1x/ hari

2. Cuci rambut

- Cara Dibantu Tidak perna

- Frekuensi 1 x dalam 2 hari Tidak perna

 3. Gunting kuku

- Cara Dibantu Tidak perna

- Frekueni 1x / minggu Tidak perna

4. Gosok gigi

- Cara Dibantu Dibantu

- Frekuensi 2x / hari 1x/ hari

4. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.Kegiatan sehari-hari Bermain Bed Rest

2.Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada

3.Penggunaan alat Bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada

5.Kesulitan pergerakan tubuh

Tidak ada Tidak ada

6. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1.Perasaan saat sekolah Belum Sekolah Belum Sekolah

2.Waktu luang Bermai Baring

3.Perasaan setelah rekreasi Gembira Tidak perna

4.Waktu senggang keluarga Nonton TV Main HP

5.Kegiatan hari libur Istirahat dirumah Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien :

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu : 36, 5’c

2. Nadi : 110x/menit

3. Respirasi : 26x/ menit

C. Antropometri

1. Tinggi Badan : 75 cm

2. Berat Badan : 11 kg

3. Lingkar lengan atas : 16 cm

4. Lingkar kepala : 49 cm

5. Lingkar dada : 51 cm

6. Lingkar perut : 50 cm

7. Skin fold : Tidak dikaji

D. Sistem pernapasan

1. Hidung : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat rinorrea, tidak ada

nyeri tekan dan benjolan.

2. Leher : Tidak ada luka pada leher, tidak ada nyeri tekan dan benjolan/

pembesaran tiroid

3. Dada

a. Bentuk dada : Bentuk dada simetris kiri dan kanan

b. Gerakan dada : pergerakan sama antara dada kanan dengan dada kiri

c. Suara napas : Bronkovesikuler

E. Sistem Cardio Vaskuler

1. Ukuran jantung : Normal

2. Suara jantung : tidak ada bising

3. Capillary Refill Time : 2 detik

4. Akral : hangat dan kulit kemerahan

F. Sistem Pencernaan

1. Mulut : mukosa bibir tampak kering dan pecah-pecah. Lidah kotor /putih.

2. Abdomen

a. Inspeksi : Perut terlihat membesar

b. Aukultasi : Bunyi bising usus 17x/menit

c. Palpasi : Perut kembung, agak keras, dan tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi : Bunyi Thympani

5. Anus : Tidak ada lecet dan hemoroid

G. Sistem indra

1. Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik,pergerakan bola mata

normal, tidak ada oedema di palpebra, tidak ada nyeri takan den benjolan,

tidak ada secret, persebaran bulu mata baik, fungsi penglihatan baik

2. Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, rhinorrea (-),

fungsi pnciuman baik

3. Telinga : keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, kanal auditorius bersih,

klien dapat mendengar suara pemeriksa, otorea (-)

H. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental : Baik

b. Bahasa : Indonesia dan Makassar

c. Kesadaran : Compos Mentis dengan GCS : 15

E (4) : Buka Mata spontan

M (5) : Bila klien dipegang tangannya ditarik

V (6) : Klien tampak aktif cerita

d. Bicara : Baik

2. Fungsi cranial

a. Nervus I (Olfaktorius) : Mampu membedakan bau

b. Nervus II (Optikus) : Penglihatan baik

c. Nervus III (Okumulotor), Nervus IV (troclearis), Nervus VI (Abducen) : klien dapat

membuka dan menutup mata, klien dapat menggerakan bola mata kesegala arah.

d. Nervus V (Trigeminus) : Fungsi mengunyah baik

e. Nervus VII (Facials) : Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum

f. Nervus VIII (auditorius) : Fungsi pendengaran baik

g. Nervus IX (glosofaringeus) : Fungsi menelan baik

h. Nervus X (vagus) : Fungsi pengecap baik

i. Nervus XI (assesorius) : Klien dapat mengerakan kepala bahu kanan dan bahu kiri

j. Nervus XII (hypoglosus) : Klien mampu mengerakan lidah

3. Fungsi motorik :
 a. Massa atrofi : Tidak atrofi

b. Kekuatan otot : 5 5

5 5

4. Fungsi sensorik : Suhu dapat dirasakan oleh klien begitu pula dengan nyeri

5. Fungsi cerebellum: Koordinasi dan keseimbangan baik

6. Refleks bisep : Tidak dikaji

7. Iritasi meningen : Tidak dilakukan

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk Mesochepal

2. Vertebrae : Tidak ada kelainan bentuk

3. Pelvis : Tidak ada kelainan

4. Lutut : Simetris kiri dan kanan

5. Kaki : Tidak ada oedema dan gerakan aktif

6. Tangan : Tidak ada oedema, terpasang infus, gerakan aktif

J. Sistem Integumen

1. Rambut : Warna rambut hitam , nampak bersih

2. Kulit : Warna kulit sawomatang, kulit kemerahan, suhu akral hangat

3. Kuku : Warna merah muda

K. Sistem Endokrin

1. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan

2. Suhu : 37,5’C

L. Sistem Perkemihan
 1. Oedema palpebra : Tidak ada

2. Keadaan kandung kemih : Normal

M. Sistem Reproduksi : Tidak ada kelainan

N. Sistem Imun

1. Alergi : Tidak ada

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. Umur 0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST

6 – 9 – 2019

07– 09 – 2017

9 0 2

Jadi pasien berumur 2 tahun 0 bulan 9hari

Pengkajian DDST anak sesuai umur 2 tahun 0 minggu 9 hari

1. Motorik kasar :

a. Menendang bola kedepan

b. Berjalan naik tangga

c. Lari

d. Berjalan mundur

e. Berjalan dengan baik

2. Motorik halus :
 a. Menara dari 4 kubus

b. Menara dari 2 kubus

c. Mencoret-coret

d. Ambil manic-manik ditunjukkan

e. Menentukan 2 kubus

3. Bahasa :

a. Menyebut 1 gambar

b. Kombinasi kata

c. Menunjukkan 2 gambar

d. 3 kata

e. 2 kata

4. Personal social :

a. Membuka pakaian

b. Menggunakan sendok/ garpu

c. Minum dengan cangkir

d. Menirukan kegiatan

e. Membantu orang rumah

XIII. Test Diagnostik

 1. Laboratotium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 10.23 5.00-17.50 10^3/ uL
RBC 3.86 3.40-5.20 10^6 / uL
HGB 9.9 9.6 – 15.6 g/dL
HCT 28.9* 34.0 – 48.0 %
MCV 74.9* 76.0 – 94.0 fL
MCH 25.6 23.0 – 31.0 pg
PLT 257 150 – 440 10^3/ uL
RDW-SD 36.2* 37.0 – 54.0 %
RDW-CV 13.3 11.0 – 16.0 %
PDW 8.6* 11.5 – 14.5 fL
MPV 9.5 9.0 – 13.0 fL
LCR 19.2 13.0 – 43.0 %
PCT 0.25 0.17 – 0.35 %
LED 105* 0.0 – 10 mm
Salmonela Typhi O 1/320* Non reaktif
Salmonela Parathyphi AO 1/160* Non reaktif
Salmonela Parathyphi BO 1/ 320* Non reaktif
Salmonela Thyphi H 1/320* Non reaktif
Salmonela Parathyphi AH 1/80* Non reaktif
Salmonela Parathyphi BH Non reaktif Non reaktif
1.Terapi medikasi

a.

b.

c.

d.

e.

f.