I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur / Tempat tanggal lahir : 66 tahun/ Bandung,14-7-1956
Golongan Darah :A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Tani
Agama : Islam
Suku :Jawa
Status Perkawinan : Duda
Alamat : Toili
Tanggal/Jam Masuk ICU :2-Mei-2023 2023 /18.30 wita
No. Reg : 00-200-272
Tanggal Pengkajian : 8-5-2023 / 10.00 wita
Diagnosa Medik : POST OP LEAKED GASTER
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur :40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Toili
Hubungan dengan Keluarga : Anak
B. Alasan Dirawat di ICU
Klien post op laparatomi
C. Keluhan Utama
Nyeri pada perut
D. Riwayat keluhan utama
Klien masuk rumah sakit tanggal 1-mei-2023 jam 16.00 wita dengan
keluhan nyeri pada perut sejak 3 hari yang lalu disertai dengan nyeri
uluhati, perut kembung dan susah BAB,nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri
dirasakan seperti tertusuk tusuk, skala nyeri 5, nyeri dirasakan bertambah
setelah makan dengan durasi 3-5 menit..
E. Keluhan saat pengkajian
Klien mengeluh nyeri perut luka bekas operasi pada daerah perut,nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk,nyeri dirasakan terus menerus,skala nyeri
6,nyeri bertambah saat bergerak dengan durasi 5-6 menit, ekspresi wajah
klien nampak meringis.
15,9 % 11,5-14,5 %
RDW-CV
6,3 fl 6,5-9,5 fl
MPV
35,7 % 36-47 %
Hematokrit(HCT)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Basophil 2,3 % 0-1 %
Eosinophil 0,5 % 1-3%
Neutrofil 82,3% 50-70%
Limfosit 2,9% 20-40%
Monosit 12,0% 2-8%
NRL 28,38 cutoff <3,13 cutoff
ALC 374 juta/l >1500 juta/l
Risiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai
dengan:
Data Subjektif :
Data Objektif :
- Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 160/87 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8 0C
- Skala nyeri 6
- Nampak luka operasi di daerah perut
Data:
- Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 160/87 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8 0C
- Skala nyeri 6
- Nampak luka operasi di daerah perut
- Ekspresi wajah klien nampak meringis
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor risiko (L.14137) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)
keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
Data: diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
- Nampak luka bekas operasi di dengan kriteria hasil : Terapeutik
daerah perut. 1. Demam menurun 2. Batasi jumlah pengunjung.
- Nampak terpasang NGT 2. Kemerahan menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Nampak terpasang cateter urine kontak dengan pasien dan lingkungan
- Leukosit 12,9 ribu/ul pasien.
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi.
Edukasi
5. Ajarkan mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika
perlu.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx Hari Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Tindakan keperawatan
1.Nyeri Senin, 8/05/2023 Tanggal : 8/05/2023
akut Hasil: Jam: 14.05 Wita
09.40 Wita Observasi S:
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri.
Hasil: nyeri luka post op didaerah perut. O:
1. Ekspresi wajah meringis.
2 Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal. Skala nyeri 6
09.41 Wita Hasil: ekspresi wajah meringis
Skala nyeri 6. A : Nyeri akut
Terapeutik
09.45 Wita 3. Memfasilitasi istirahat dan tidur P : Lanjutkan intervensi :
Hasil: klien diberikan posisi yang nyaman .
Edukasi 1. Identifikasi lokasi nyeri.
10.10 Wita 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal.
mengurangi rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Hasil: Keluarga klien paham dan bisa
melakukan masase ringan di tangan atau di kaki
untuk mengurangi nyeri.
10.30 wita Kolaborasi
5 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu.
Hasil: injeksi fentanyl 50 mikro/iv,jika perlu.
Tanggal 08/05/2023 jam 14.00 wita
S:
2.Risiko Observasi
infeksi 10.35 wita 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi O: Tidak nampak kemerahan pada luka
Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi post op
Terapeutik
A:Risiko infeksi
10.45 wita 1. Membatasi jumlah pengunjung.
Hasil:pengunjungsi dibatasi hanya 2 orang.
P:Intervensi dilanjutkan:
11.00 wita
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan pasien dan lingkungan pasien. 2. Batasi jumlah pengunjung.
Hasil: perawat mencuci tangan sebelum dan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan kontak dengan pasien dan
pasien. lingkungan pasien.
11.15 wita 4. Pertahankan teknik aseptic pada
3. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien pasien beresiko tinggi.
berisiko tinggi. 5. Kolaborasi pemberian
Hasil: melakukan personal higyene dan antibiotic,jika perlu.
perawatan luka setiap hari.
11.30 wita Edukasi
4. Mengjarkan mencuci tangan dengan benar.
Hasil: keluarga paham dan mengerti cara mencuci
tangan yang benar.
12.00 wita Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika perlu.
Injeksi meropenem 1 gram /iv/8 jam
Injeksi metronidazole 500 mg/iv/8 jam.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx Hari Implementasi Evaluasi
Tanggal/Jam Tindakan keperawatan
1.Nyeri Senin, 8/05/2023 Tanggal : 8/05/2023
akut Hasil: Jam: 14.05 Wita
09.40 Wita Observasi S:
1. Mengidentifikasi lokasi nyeri.
Hasil: nyeri luka post op didaerah perut. O:
2. Ekspresi wajah meringis.
3 Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal. Skala nyeri 6
09.41 Wita Hasil: ekspresi wajah meringis
Skala nyeri 6. A : Nyeri akut
Terapeutik
09.45 Wita 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur P : Lanjutkan intervensi :
Hasil: klien diberikan posisi yang nyaman .
Edukasi 4. Identifikasi lokasi nyeri.
10.10 Wita 6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk 5. Identifikasi respon nyeri
mengurangi rasa nyeri nonverbal.
Hasil: Keluarga klien paham dan bisa melakukan 6. Fasilitasi istirahat dan tidur.
masase ringan di tangan atau di kaki untuk
mengurangi nyeri.
10.30 wita Kolaborasi
5 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu.
Hasil: injeksi fentanyl 50 mikro/iv,jika perlu.
Observasi Tanggal 08/05/2023 jam 14.00 wita
2.Risiko 2. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
infeksi 10.35 wita Hasil: tidak terdapat tanda-tanda infeksi
O: Tidak nampak kemerahan pada luka
Terapeutik post op
6. Membatasi jumlah pengunjung.
10.45 wita Hasil:pengunjungsi dibatasi hanya 2 orang.
A:Risiko infeksi
11.00 wita 7. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien. P:Intervensi dilanjutkan:
Hasil: perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah 6. Monitor tanda dan gejala infeksi
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien. 7. Batasi jumlah pengunjung.
8. Cuci tangan sebelum dan sesudah
8. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko kontak dengan pasien dan
11.15 wita tinggi. lingkungan pasien.
Hasil: melakukan personal higyene dan perawatan luka 9. Pertahankan teknik aseptic pada
setiap hari. pasien beresiko tinggi.
Edukasi 10. Kolaborasi pemberian
9. Mengjarkan mencuci tangan dengan benar. antibiotic,jika perlu.
11.30 wita Hasil: keluarga paham dan mengerti cara mencuci
tangan yang benar.
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika perlu.
12.00 wita Injeksi meropenem 1 gram /iv/8 jam
Injeksi metronidazole 500 mg/iv/8 jam.
CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Tindakan keperawatan
1.Nyeri Selasa, 9/05/2023 Tanggal : 9/05/2023
akut Observasi Jam: 14.00 Wita
09.20 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi nyeri. S:
Hasil: nyeri luka post op di daerah perut.
09.22 Wita O : Ekspresi wajah meringis.
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal. Skala nyeri 5
Hasil: Ekspresi wajah meringis.
Skala nyeri 5 A : Nyeri akut.
Edukasi
11.30 wita 4 Mengjarkan mencuci tangan dengan benar.
Hasil: keluarga paham dan mengerti cara mencuci
tangan yang benar.
Kolaborasi
5 Kolaborasi pemberian antibiotic,jika perlu.
12.00 wita