ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN PASIEN
UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP) DI RUANG ICU
RSUD IDAMAN BANJARBARU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gadar

PEMBIMBING
Wahyu Rosadi, S.Kep,. Ns (CI)

Oleh:

Nama :Wahyu Julianto, S.Kep

Npm : 1914901210162

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020/2021
Nama Pasien : Tn. M No Register : 33 62 xx
Usia : 60 th Tanggal Masuk : 22 November 2020
Jenis Kelamin : Lk. Diagnosa Medik : Unstabel Angina Pectoris

Riwayat Kesehatan :
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru dengan keluhan nyeri dada 4
jam. Nyeri dada diarasakan tembus sampai ke punggung
Jam masuk : 17.45 pagi
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri, nyeri daerah dada sebelah kiri seperti tertindih dengan skala nyeri 3 (0-
10). Dada terasa panas, perokok (-), batuk (-), pilek (-).
Keadaan Umum :
Pasien terpasang oksigen, wajah pasien tampak meringis
RPS : Nyeri dada sebelah kiri terasa tidak nyaman
RPD : Sebelumnya Pasien sudah sering masuk rumah sakit, Pasien memiliki penyakit Diabetis
Mellitus
1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan Pasien

Nama : Tn. M

No. RM : 3362XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU
Tgl.Lahir : 20 Juni 1960
✓Lakilaki □ Perempuan

Tgl : 23 November 2020 Jam : 14.30

Sumber data :  Pasien  Keluarga 

Lainnya : buku status pasien
Rujukan : ✓Tidak  Ya,  RS…………………. Puskesmas…………..
Dokter ……………
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien : SD  SMP  SMA/SMK D3 ✓ S1
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien :
wiraswasta
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : ✓Bersih  Sumbatan ( Berupa Sputum Darah ) Pernapasan
• RR : 16 x/mnt
• SpO2 : 98%
• Penggunaan otot bantu napas: ✓ Tidak Ya
• Terpasang ETT : ✓ Tidak  Ya
• Terpasang Ventilator :  Tidak ✓ Ya
Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
FiO2:……………
• Irama :  Tidak Teratur ✓ Teratur
• Kedalaman :  Tidak Teratur ✓ Teratur
• Sputum : ✓ Putih  Kuning  Hijau
• Konsistensi : ✓Tidak Kental  Kental
• Suara napas : RonchiWheezing ✓Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
• Nadi : 55 x/mnt
• Tekanan darah : 133 / 68
• Pulsasi : ✓ Kuat  Lemah
• Akral : ✓ Hangat  Dingin
• Warna kulit : ✓ Kemerahan  Pucat Cyanosis
Sirkulasi Jantung
Hasil EkG
JPP
Kardiomegali : Ya dan Tidak
• Irama : ✓ Tidak Teratur  Teratur
• Nyeri dada :  Tidak ✓ Ya, Lama : 15 menit
Perdarahan : ✓ Tidak  Ya, Area perdarahan : …………….. Jumlah :……….
cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
• Kesadaran : ✓ ComposmentisApatis SomnolentSoporo Soporocoma
Koma
• GCS : 15 Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5
• Kekuatan otot :………………………………………………………………
• Penilaian Nyeri : skala 3
• Penilaian sedasi :

d. Sistem Gastroinsteatinal
• Distensi : ✓Tidak  Ya, Lingkar perut : ………….. cm
• Peristaltic :  Tidak ✓ Ya, Lama : 10 x/mnt
• Defekasi :  Tidak Normal ✓Normal berapa jumlahnya dimasukan

e. Sistem Perkemihan
• Warna :  Bening ✓ Kuning  Merah  Kecoklatan
• Distensi :  Tidak  Ya
• Penggunaan catheter urine : ✓Tidak Ya
• Jumlah urine : 310 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

• Hamil : ✓Tidak  Ya, HPHT : ……………
• Keluhan : Tidak ada

g. Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi NassalPetheciaEchimosis Lainnya. Tidak ada

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

• Turgor kulit :  Tidak Elastis ✓Elastis
• Terdapat luka : ✓Tidak  Ya, lokasi luka :
……………………………………………………………………..
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

• Fraktur : ✓Tidak  Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
• Kesulitan bergerak : ✓Tidak  Ya
• Skala Aktivitas : Skala aktivitas 4, Pasien menyatakan tidak mampu melakukan
aktifitas secara mandiri
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Bantuan Alat
3 : Bantuan orang
4 : Bantuan Alat & orang
5 : Tergantung penuh
• Skala Otot : 4 dapat menahan tekanan
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
• Skoring tekanan kulit : Braden Skin
• Penggunaan alat bantu :  Tidak ✓ Ya, nama alat : kursi roda
…………………………………………………….....

i. Alat Invasif yang digunakan

• Drain / WSD : ✓TidakYa, Warna …………………………… Jumlah ………….
cc/jam
• Drain kepala : ✓Tidak Ya, Warna …………………………… Jumlah ……........
cc/jam
 • IV Line : ✓Tidak Ya
• NGT : ✓Tidak Ya, Warna …………………… Jumlah …........... cc/jam
• DLL
………………………………………………………………………

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
• Komunitas yang diikuti :
Tidak ada
• Koping : ✓ Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek : ✓ Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
• HDR :  Emosiona ✓ Tidak berdaya  Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : ✓ Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak ✓Ya, orang terdekat :
Istri dan anak

b. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Refreshing, jalan-jalan

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
✓ Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : ✓ Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit ✓Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
  Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri : distraksi, relaksasi
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak ✓ Ya, :

 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

✓ Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri ✓Perlu bantuan, sebutkan
Pakai kursi roda
Alat Bantu jalan, sebutkan : kursi roda

6. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Tidak Nyeri Nyeri
Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : dibagian dada Frekuensi : skala 3 Durasi : 10 menit
 Score Nyeri (0-10) : skala 3
 BPS ( jika terpasang Ventilator )
Nyeri Hilang
✓ Minum Obat ✓ Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………................
 Wong  COMFORT
 Numeric  CRIES  FLACC
Baker Face Pasien tidak Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th
Usia >3 th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
✓ Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi Lainnya………………………………………

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
 3. Pasien dengan diagnosa khusus : ✓ Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak ✓ Ya, tanggal: 22 nov 2020

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K 4,11 mmol/L Na 135,1 mmol/L Cl 102,6 mmol/L
• Analisa Gas Darah : PH ……………..PaCO2…………….PaO2…
HCO3………….BE …………........…Sat O2 ....
• Hematologi : Hb : 14,9 gr/dl HT : 41,4 Trombo : 168.000 Leukosit : 9030/mm3
• Fungsi hati : Albumin ………………….Globulin ………………….
• Fungsi Ginjal : Ureum…………………….Creatinin ………………….
• Faktor pembekuan : APTT ………………….PTT ……………………...
• Foto Thoraks :
…………………………………………………………………………...…
• EKG :
……………………………………………..............………………………
• DLL :
Terapi obat yang diberikan
1) Infus RL 30 tpm
2) Concar Oral 1x 3,25 mg
3) Atorvatatin 1x 20mg
4) CPG oral 1x75mg
5) Aspilet 1x 80mg
6) Candesartan 1x4mg
7) ranitidine 2x 1amp
8) diviti 1x2,5
 2. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Senin, 23 nov Subyektif: Nyeri akut Gangguan iskemia akibat
2020 - pasien mengatakan nyeri penurunan aliran darah ke jantung
Jam : 08:30 dada sebelah kiri seperti dan suplai oksigen ke miokard
tertindih,, perokok (-),
batuk (-), pilek (-),

Obyektif:
- skala nyeri 3 (0-10)
- TTV :
TD : 133/ 68,
RR : 21 x/menit,
N : 55 x/menit,
T : 36,6 C, , Frekuensi
napas : 20,
GCS : 15 ( E : 4, M : 6,
V : 5)
- pasien gelisah

2. Senin, 23 DS : Intoleransi Imobilitas terkait penyakit yang di

November - Pasien mengeluh nyeri aktivitas derita (unstable angina pecotris)
2020 dada sebelah kiri
Jam : 08:30 - Pasien menyatakan
tidak mampu
melakukan aktifitas
secara mandiri

DO :
- Terlihat hanya
berbaring di tempat
tidur
- Semua pemenuhan
kebutuhan dibantu
keluarga
- Skala aktifitas 4
- Pasien dengan parsial
care
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut b/d Gangguan iskemia akibat penurunan aliran darah ke jantung dan
suplai oksigen ke miokard (00132)
2. Intoleransi aktivitas b/d Imobilitas terkait penyakit yang di derita (stemi anterior)
(00094)

4. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 Pain management Setelah dilakukan tindakan 1. Tingkat karakteristik nyeri

1. Lakukan pengkajian keperawatan selama ± 2 jam Pasien menurun atau tidak
nyeri secara diharapkan
komprehensif termasuk NOC :
lokasi, karakteristik,  Pain level
durasi frekuensi  Pain control
2. Monitor tanda – tanda  Comfort level 2. Derajat nyeri dapat
vital Dengan kriteria hasil : mempengaruhi tanda –
3. Observasi reaksi  Mampu mengontrol nyeri, tanda vital
nonverbal dari mampu menggunakan teknik 3. Perasaan pasien dapat
ketidakyamanan nonfarmakologi untuk mendeskrifikan keadaannya

mengurangi nyeri sekarang

4. Ajarkan teknik relaksasi  Melaporkan bahwa nyeri 4. Meringankan atau
nafas dalam berkurang dengan manajemen mengurangi nyeri agar

nyeri Pasien merasa nyaman

5. Kolaborasi pemberian 5. Mengurangi rasa nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
obat-obatan Pasien
intensitas, frekuensi dan tanda –
tanda nyeri)
6. Lakukan pemeriksaan
 Menyatakan rasa nyaman
rontgen
6. Sebagai data penunjang
setelah nyeri berkurang
untuk menegakkan diagnosa
dan untuk mengetahui
perawatan serta pengobatan
selanjutnya
2 1. Anjurkan dan minta Setelah diberikan perawatan 1. Bed rest (istirahat) yang
Pasien untuk bed rest selama 1 x 24 jam, Pasien dapat cukup dan pemberian rasa
total. melakukan aktivitas sesuai dengan nyaman pada Pasien dapat
ajuran/saran, dengan kriteria hasil : membantu dalam
 Pasien mengerti tujuan dari mengalihkan Pasien dari rasa
pembatasan aktivitas nyeri yang dirasakannya.
(imobilisasi) terkait dengan
kondisi yang dideritanya.
 Pasien dapat melakukan aktivitas 2. Aktivitas yang berlebihan
2. Anjurkan Pasien untuk yang ringan sesuai dengan saran dapat menyebabkan
membatasi aktivitas/ yang diberikan. kelelahan bagi pasien, selain
pergerakan yang tidak  Keluarga Pasien dapat itu juga dapat meningkatkan
diperlukan. memahami betapa pentingnya kerja jantung yang
membantu Pasien dalam aktivitas memungkinkan akan
pemenuhan perawatan diri dan menambah rasa nyeri yang
eliminasinya dirasakan oleh Pasien itu
sendiri.
3. Gerakan minimal yang
3. Anjurkan dan inta Pasien dilakukan di atas tempat
untuk miring kanan dan tidur selain untuk melatih
kiri secara berkala setiap gerakan otot-otot, juga akan
2 jam sekali. membantu memperlancar
sirkulasi darah di daerah
yang tertekan lama agar
tidak terjadi iritasi
(punggung, dan bokong).
4. Manuver Valsava seperti
4. Anjurkan Pasien untuk menahan napas, menunduk,
menghindari peningkatan batuk keras dan mengedan
tekanan abdominal. dapat mengakibatkan
bradikardia, penurunan curah
jantung yang kemudian
disusul dengan takikardia
dan peningkatan tekanan
darah.
5. Dampingi dan bantu 5. Pemenuhan aktivitas sehari-
Pasien saat mobilisasi hari (ADLs) dimaksudkan
dan bantu penuhi untuk memenuhi kebutuhan
kebutuhan ADLs dan aktivitas dalam perawatan
eliminasi pasien. diri dan kebutuhan
eliminasinya.
6. Agar keluarga Pasien dapat
6. Anjurkan keluarga Pasien mendampingi dan membantu
untuk membantu Pasien Pasien dalam aktivitas untuk
dalam memenuhi memenuhi kebutuhan
kebutuhan ADLs dan perawatan diri dan
eliminasinya. eliminasinya, jika Pasien
tidak dapat melakukannya
secara mandiri.
5. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1 Senin, 23 nov 10:3 1. Melakukan pengkajian nyeri S:

2020 0 2. observasi pengukuran vital Pasien mengatakan
sign merasa nyaman dan
3. pertahankan tirah baring posisi tenang
semi fowler O:
4. Pemberian obat Pasien tampak tertidur
di tempat tidur
2 Senin, 23 nov 10:3 1. Memberikan posis yang S:
2020 0 nyaman mengatur posisi Pasien mengatakan
Pasien dengan mengatur merasa nyaman dan
ranjangnya tenang
2. Memasang kateter dan O:
pempers Pasien Pasien tampak tertidur
3. Membantu Pasien minum obat di tempat tidur
per oral

CATATAN PEEKEMBANGAN :
NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF
Dx PASIEN

1 Senin, 23 nov 2020 S:

- Pasien mengatakan nyeri berkurang
setelah meminum obat dan diberikan
asuhan keperawatan
P: nyeri saat beraktivitas
Q: nyeri seperti tertekan
R: nyeri pada bagian dada
S: skala nyeri 2 nyeri sedang
-
O:
- Pasien tampak tenang tenang tidak
mengeluh nyeri
- Pasien tampak releks
- Ttv td:102/59Mmhg nadi: 71x/menit rr:
26x/menit suhu: 37,0 C

2 Senin, 23 nov 2020
A:
- Masalasalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien menatakan masih merasa lemas
- Pasien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa
O:
- Pasien tampak tidak dapat melakukan
aktivitas mandiri
- Dibantu perawat dalam melakukan
aktivitas
- Skala aktivitas tingkat 4 (0-4)
 - Kekuatan otot 4 (0-5)
A:
- Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi 1-6

Banjarmasin, 25 November 2020

Ners Muda,

(Wahyu julianto, S.Kep)

Preseptor Klinik,

(Wahyu Rosadi, S.Kep., Ns)