PENGKAJIAN DOPS

PEMERIKSAAN ABDOMEN

A. Identitas Pasien

Nama : Tn AW
Umur/Jenis Kelamin : 70 th /Laki -laki
Alamat : Sruwuh Dono Tirto Kretek Bantul
No. RM : 10388XX
Diagnosa Medis : Jaudiens Syndrome/Hepatitis dd Batu
empedu
Tanggal Masuk RS : 5 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2021

B. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas mata dan kulit

kuning
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan perut kanan atas terasa
nyeri ,mata dan kulit berwarna
kuning,buang air kecil urine berwarna
kuning seperti teh,perut terasa mual
Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mempunyai riwayat diabetus
meletus
 Tanda- tanda vital :
0
TD : 144/81 mmHg S : 36 C
RR : 20 x/mnt N : 72 x/mnt
SpO2 : 97 %
C. Pemeriksaan Fisik (Fokus) :
Mata dan kulit berwarna kuning pada pemeriksaan abdomen terdapat
pembesaran hepar,terasa nyeri tekan pada perut kanan atas
O : Nyeri terasa sejak 2 bulan yang lalu
P : gerakan
Q : nyeri terasa panas
R : perut kwadran kanan atas
S : skala 4
T : dengan menahan nafas/nafas panjang nyeri berkurang,minum obat
U : pasien belum pernah mengalami nyeri yang terasa panas di bagian perut
V : dengan dirawat berharap nyeri hilang atau berkurang

D. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal )

SGOT : 806,1 u/l
SGPT : 469,3 u/l
Bil Total : 21,92 mg/dl
Bil direct : 16,52 mg / dl
Bil Indirect : 5,40 mg / dl
Hb : 12,48 mg /dl
GDS : 71 mg / dl
E. Terapi (Tanggal 5 maret 2021)
1. Infus Tutufusin 20 TPM
2. Injeksi ambacyn 750 mg /12 jam
3. Injeksi Pantoprazol 1 Amp /24 jam
4. Liverprime 2x1
5. Xepazyn 2x1
6. Paracetamol 500 mg 3 x 1
 CATATAN PERKEMBANGAN (CASE PROGRESS)
Nama Klien : Tn AW Diagnosa Medis : Jaudiens Syndrome/Hepatitis dd Batu empedu
Usia : 70 th /laki laki Tgl Masuk RS : 5 Maret 2021
Ruang/ No RM : Al Araaf / 10388XX Tgl Pengkajian : 8 Maret 2021

Tgl/ Data Fokus Diagnosa Keperawatan Planning Intervention Implementation Evaluasi Ttd
Jam SLKI SIKI +Nama
8/S : pasien mengatakan Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri : Melakukan Jam 19.00 Rokhim
3 perut kanan atas terasa agen pencedera fisiologis tindakan keperawatan ( I 08238 ) manajemen nyeri S : sudah tidak
/ nyeri (pembesaran hepar ) meraskan nyeri
selama 5 jam tingkat Tindakan  Menjelaskan
2O : Nyeri terasa sejak 2 /D0007 nyeri menurun Observasi : strategi Skala nyeri 2
1
Jam
bulan yang lalu ( D08066) dengan  Identifikasi meredakan nyeri O : Klien dapat
14.20 P : gerakan kriteria: lokasi, megulang materi
Q : nyeri terasa panas  Keluhan nyeri karakteristik,  Mengelola penyuluhan
R : perut kwadran kanan menurun (5) durasi, pemberian tentang batu
atas  Frekuensi nadi frekuensi,kualita analgetik saluran kencing
S : skala 4 membaik (5) s, intensitas ( Ketopropen 1 A : Masalah
T : dengan menahan  Pola tidur nyeri ampul teratasi
nafas/nafas panjang membaik (5)  Lakukan P : Pertahanka
nyeri  Keluhan nyeri pemeriksaan intervensi
 Edukasi tentang
berkurang,minum obat menurun (5) abdomen untuk Penyakit batu
U : pasien belum pernah  Anoreksia identifikasi ginjal
mengalami nyeri yang lokasi nyeri
menurun (5)
terasa panas di bagian  Identifikasi skala
 Mual menurun
perut nyeri
(5)
V : dengan dirawat  Identifikasi
 Nafsu makan
berharap nyeri hilang responnyeri non
membaik ( 5)
atau berkurang verbal
-
 Identifikasi
O : Sklera tampak kuning faktor yang
Perut kanan atas teraba memperberat
pembesaran hepar dan
SGOT : 806,1 u/l memperingan
SGPT : 469,3 u/l nyeri
Bil Total : 21,92 mg/dl  Identifikasi
Bil direct :16,52 mg / dl pengaruh nyeri
Bil Indirect :5,40 mg / dl pada kualitas
Hb :12,48 mg /dl hidup
GDS : 71 mg / dl Terapetik:
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
 Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi
 Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi /
kelola pemberian
analgetik
-