No.

Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. D.0005 L.01004 I.01011 “Manajemen Jalan Napas”
Pola napas Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidak efektif keperawatan diharapkan - Monitor pola napas (frekuensi,
pola napas membaik kedalaman, usaha napas)
berhubungan
dengan inspirasi dan/atau - Monitor bunyi napas tambahan
dengan
ekspirasi yang memberikan (gurgling, mengi, wheezing,
depresi pusat
ventilasi adekuat, dengan ronkhi kering)
pernapasan
kriteria hasil : - Monitor sputum (jumlah, warna,
- Dispnea (5 menurun) aroma)
- Penggunaan otot bantu Terapeutik
napas (5 menurun) - Pertahankan kepatenan jalan
- Pemanjangan fase napas dengan head-tilt dan chin-
ekspirasi (5 menurun) lift (Jaw-thrust jika curiga trauma
- Ortopnea (5 menurun) servikal)
- Pernapasan cuping - Lakukan penghisapan lendir
hidung (5 menurun) kurang dari 15 detik
- Frekuensi napas (5 - Lakukan hiperoksigenisasi
membaik) sebelum penghisapan endotrakeal
- Kedalaman napas (5 - Posisikan semi fowler atau fowler
membaik) - Berikan oksigen, jika perlu
- Ekskrusi dada (5 Edukasi
membaik) - Anjurkan asupan cairan
200ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
I.01014 “Pemantauan Respirasi”
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
Kusmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-rays toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Intervensi Pendukung
I.01015 ”Pemberian Obat
Inhalasi”
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi,
 interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa oba
- Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum pemberian
obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas,
dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip 6 benar (pasien,
obat, dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
- Kocok inhaler selama 2-3 detik
sebelum digunakan
- Lepaskan penutup inhaler dan
pegang terbalik
- Posisikan inhaler didalam mulut
mengarah ke tenggorokan dengan
bibir ditutup rapat
Edukasi
- Anjurkan bernapas lambat selama
penggunaan nebulizer
- Anjurkan menahan napas selama
10 detik
- Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan bibir
mengkerut
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
- Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
 obat
- Jelaskan faktor yang dapat
menurunkan dan meningkatkan
efektifitas obat

I.01018 “Pencegahan Aspriasi”

Observasi
- Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah, dan kemampuan
menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas terutama
setelah makan dan minum
- Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang
nasogastrik sebelum meberi
asupan oral
Terapeutik
- Pertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat) 30 menit sebelum
meberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat) pada pasien tidak
sadar
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
- Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi sekret
meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Berikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk
 cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah dan
menelan, jika perlu

2. D.0001 L. 01001 I.01014 “Pemantauan

Bersihan Setelah dilakukan Respirasi”
jalan nafas tindakan keperawatan Observasi
tidak efektif selama … diharapkan - Monitor frekuensi, irama,

b.d benda kemampuan kedalaman dan upaya napas

- Monitor pola napas (bradipnea,
asing dalam membersihkan sekret
takipnea, hiperventilasi,
jalan nafas atau obstruksi jalan nafas
Kusmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
untuk mempertahankan
ataksik)
jalan nafas tetap paten.
- Monitor kemampuan batuk
Dengan kriteria hasil: efektif
- Batuk efektif 5 - Monitor adanya produksi sputum
(meningkat) - Palpasi kesimetrisan ekspansi
- Produksi sputum 4 paru
(cukup menurun) - Auskultasi

- Ronki 3 (sedang) - Monitor saturasi oksigen

- Dispnea 2 (cukup - Monitor nilai AGD

- Monitor hasil x-rays toraks
menurun)
Terapeutik
- Gelisah 4 (cukup
- Atur interval pemantauan
meningkat)
respirasi sesuai kondisi pasien
- Frekuensi nafas 4
- Dokumentasikan hasil
(cukup membaik) pemantauan
Pola nafas 4 (cukup Edukasi
membaik) - Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

I. 01019 “Pengaturan Posisi”

Observasi
- Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
Terapeutik
- Atur posisi untuk mengurangi
sesak

I. 01026 “Terapi Oksigen”

Observasi
- Monitor kecepatan aliran
oksigen
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen

3. D. 0019 L. 03030 I.03119

Defisit Setelah dilakukan “Manajemen Nutrisi”

Nutrisi b.d tindakan keperawatan 1. Observasi

- Identifikasi status nutrisi
faktor selama … diharapkan
- Identifikasi alergi
psikologis keadekuatan asupan
danintoleransi makanan
(keengganan nutrisi untuk memenuhi
- Identifikasi makanan yang
untuk kebutuhan metabolisme
disukai
makan) membaik. - Identifikasi kebutuhan kalori
Dengan kriteria hasil: dan jenis nutrien
- Porsi makan yang - Identifikasi perlunya
dihabiskan 4 (cukup
 meningkat) penggunaan selang NGT
- Berat badan 3 - Monitor asupan makanan

(sedang) - Monitor berat badan

- Monitoor hasil pemeriksaan
- Nafsu makan 4
laboratorium
(cukup membaik)
2. Teraupetik
- Bising usus 3
- Lakukan oral hygine
(sedang)
sebelum makan jika perlu
Membran mukosa 4 - Fasilitasi menentukan
(cukup membaik) pedoman diet
- Sajikan makanan secara
menarik
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
- Hentikan pemberian
makanan melalui selang
NGT jika asupan oral dapat
ditoleransi
3. Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
- Kolaborasi
- Kolaborasi pmberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
 dibutuhkan jika perlu

4. D.0142 L.14128 I. 14539 “Pencegahan Infeksi”

Resiko Setelah dilakukan Observasi
infeksi b.d tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala
peningkatan selama 2x24 jam, infeksi lokal dan sistemik
paparan diharapkan kemampuan Terapeutik
organisme untuk mencegah, - Batasi jumlah pengunjung

patogen mengeliminasi atau - Berikan peerawatan kulit

pada area edemacuci tangan
lingkungan mengurangi ancaman
sebelum dan sesudah kontak
kesehatan yang dapat
dengan pasien dan
dimodifikasi meningkat.
lingkungan pasien
Dengan kriteria hasil:
- Pertahankan teknik aseptik
a. Kemampuan
pada pasien berisiko tinggi
mengubah perilaku 4 Edukasi
(cukup meningkat) - Jelaskan tanda dan gejala
b. Kemampuan infeksi
menghindari faktor - Ajarkan cara mencuci
resiko 4 (cukup tangan dengan benar
meningkat) - Ajarkan etika batu
Penggunaan fasilitas - Ajarkan teknik memeriksa
kesehatan 4 (cukup kondisi luka atau operasi
membaik) luka
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
1. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
5. D.0003 L.01003 I.01004
 Setelah dilakukan
Gangguan tindakan keperawatan Observasi
pertukaran selama 2x24 jam, - identifikasi indikaksi
gas b.d diharapkan oksigenasi dilakukan fisioterapi dada
perubahan dan eliminasi - monitor status pernapasan
membran karbondioksida pada - periksa segmen paru yang
alveolus- membran alveolus- mengandung sekrresi
kapiler kapiler dalam batas berlebih
normal meningkat. Terapeutik
Dengan kriteria hasil: - posisikan pasien sesuai
- Dispnea 4 (cukup dengan area paru yang
menurun) mengalami penumpukan
- Bunyi napas sputum
tambahan 4 (cukup - lakukan perkusi dengan
menurun) tangan telungkup selama 3-5
- Napas cuping menit
hidung 4 (cukup Edukasi
menurun) - jelaskan tujuan prosedur
- Pola napas 4 fisioterapi dada
(cukup membaik) - ajarkan inspirasi perlahan
dan dalam melalui hidung
selama proses fisioterapi
6. D.0017 L.02014 I.06194 “Manajemen
Risiko Setelah dilakukan Peningkatan Tekanan
Perfusi tindakan asuhan Intrakranial”
Jaringan keperawatan, diharapkan Observasi
Serebral keadekuatan aliran darah - Identifikasi penyebab

Tidak Efetif serebral untuk peningkatan TIK (mis. Lesi,

gangguan metabolisme, edema
berhubungan menunjang fungs otak
serebral)
dengan meningkat, dengan
- Monitor tanda/gejala peningkatan
penurunan kriteria hasil:
aliran balik - Tingkat kesadaran 4 TIK (Tekanan darah meningkat,
vena (cukup meningkat) tekanan nadi melebar,

- Kognitif 4 (cukup bradikardia, pola pernapasan

ireguler, kesdaran menurun)
meningkat)
- Monitor MAP (Mean Arterial
- Tekanan intra kranial
Pressure)
4 (cukup menurun)
- Monitor CVP (Central Venous
- Sakit kepala 4 (cukup
Pressure), Jika perlu
menurun) - Monitor PAWP, jika perlu
- Gelisah 4 (cukup - Monitor ICP (Intra Cranial
menurun) Pressure)
- Kecemasan 4 (cukup - Monitor gelombang ICP
menurun) - Monitor status pernapasan

- Agitasi 4 (cukup - Monitor intake dan output cairan

menurun) Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan
- Demam 4 (cukup
menyediakan lingkungan yang
menurun)
tenang
- Nilai rata-rata
- Berikan posisi semi fowler
tekanan darah 4
- Hindari manuver Valsava
(cukup membaik) - Cegah terjadinya kejang
- Kesadaran 4 (cukup - Hindari penggunaan PEEP
membaik) - Hindari pemberian cairan IV
- Tekanan darah hipotonik
sistolik 4 (cukup - Pertahankan suhu tubuh normal

membaik)
- Tekanan darah Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi
diastolik 4 (cukup
dan anti konvulsan, jika perlu
membaik)
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Refleks saraf 4
osmosis, jika perlu
(cukup membaik)
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
I.06198 “Pemantauan Tekanan
Intrakranial”
Observasi
- Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolisme, edema
serebral)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi
jantung
- Monitor iregulitas irama napas
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor tekanan perfusi serebral
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Perhatikan sterilitas sistem
pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Atur interval pemantauan, jika
perlu
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Intervensi Pendukung
“Pemantauan Tanda Vital”
Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

I.02067 “Pencegahan
Perdarahan”
Observasi
- Monitor tanda dan gejala
 perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/
hemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital
ortostatik
- Monitor koagulasi (mis.
Prothrombin time (PT), Partial
Thromboplastin Time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin
dan/atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika
perlu
- Gunakan kasur pencegahan
dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaos
kaki saat ambulansi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

7. D.0077 L.08066 Intervensi Utama

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan I.08283 “Manajemen Nyeri”
berhubungan asuhan keperawatan Observasi
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen
pasien menurun, dengan durasi, frekuensi, kualitas,
pencedera
kriteria hasil : intensitas nyeri
fisik (trauma
- Kemampuan - Identifikasi skala nyeri
abdomen)
menuntaskan aktivitas - Identifikasi respon nyeri verbal
4 (cukup meningkat) dan non verbal
- Keluhan nyeri 4 (cukup - Identifikasi pengetahuan dan
menurun) keyakinan tentang nyeri
- Meringis 4 (cukup - Identifikasi faktor yang
menurun) memperberat dan memperingan
- Sikap protektif 4 nyeri
(cukup menurun) - Identifikasi pengaruh nyeri
- Gelisah 4 (cukup terhadap kualitas hidup
menurun) - Monitor keberhasil terapi
- Kesulitan tidur 4 komplementer yang sudah
(cukup menurun) diberikan
- Menarik diri 4 (cukup - Monitor efek samping
menurun) penggunaan analgetik
- Berfokus pada diri Terapeutik
sendiri 4 (cukup - Berikan teknik non farmakologis
menurun) untuk mengurangi rasa nyeri
- Diaforesis 4 (cukup (mis. Tens, hipnosis, akupresur,
menurun) terapi musik, biofeedback, terapi
- Perasaan depresi/ pijat, aroma terapi, teknik
tertekan 4 (cukup imajinasi terbimbing, kompres
menurun) hangat/dingin, terapi bermain)
- Anoreksia 4 (cukup - Kontrol lingkungan yang
menurun) memperberat rasa nyeri (mis.
- Frekuensi nadi 4 Suhu ruangan, pencahayaan,
(cukup membaik) kebisingan)
- Pola napas 4 (cukup - Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik) - Pertimbangkan jenis dan sumber
- Tekanan darah 4 nyeri dalam pemulihan strategi
(cukup membaik) meredakan nyeri
- Proses berpikir 4 Edukasi
(cukup membaik) - Jelaskan penyebab, periode, dan
- Fokus 4 (cukup pemicu nyeri
membaik) - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Fungsi berkemih 4 - Anjurkan memonitor nyeri secara
(cukup membaik) mandiri
- Perilaku 4 (cukup - Ajarkan teknik non farmakologis
membaik) untuk mengurangi rasa nyeri
- Nafsu makan 4 (cukup Kolaborasi
membaik) - Kolaborasi pemberian analgetik,
- Pola tidur 4 (cukup jika perlu
membaik)
I.08243 “Pemberian Analgesik”
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
(mis. Pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. Narkotika, non-
 narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
- Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis nalagesik yang
disukai untuk mecapai analgesia
optimal, jika pelru
- Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
- Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk mengoptimalkan
respons nyeri
- Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek samping dan efek
terapi obat

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, Jika Perlu

Intervensi Pendukung
I.01007 “Latihan Pernapasan”
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan
latihan pernapasan
- Monitor frekuensi, irama dan
 kedalaman napas sebelum dan
sesudah latihan
Terapeutik
- Sediakan tempat yang tenang
- Posisikan pasien nyaman dan
rileks
- Tempatkan satu tangan di dada
dan satu tangan di perut
- Pastikan tangan di dada mundur
ke belakang dan tangan di perut
maju ke depan saat menarik
napas
- Ambil napas dalam secara
perlahan melalui hodung dan
tahan selama tujuh hitungan
- Lakukan konsekuensi yang telah
ditetapkan jika tidak melakukan
perilaku yang diharapkan
- Modifikasi konsekuensi dan
harapan peilaku, jika perlu
- Turunkan limit setting jika
perilaku pasien mendekati
perilaku yang diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan
konsekuensi perilaku yang
diharapkan

I.12391 “Edukasi Manajemen

Nyeri”
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dari media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis
untuk meredakan nyeri

I.12452 “Edukasi Teknik Napas”

Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dari media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat
teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh
senyaman mungkin (mis. Duduk,
 baring)
- Anjurkan menutup mata dan
berkonsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
- Ajarkan melakukan ekspirasi
dengan menghembuskan udara
melalui mulut mencucu secara
perlahan
- Demonstrasikan menarik napas
selama 4 detik, menahan napas
selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8
detik

I.08242 “Pemantauan Nyeri”

Observasi
- Identifikasi faktor pencetus dan
pereda nyeri
- Monitor kualitas nyeri (mis.
Terasa tajam, tumpul, direms-
remas, ditimpa beban berat)
- Monitor lokasi dan penyebaran
nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi
nyeri
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
 pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

I.02062 “Pemberian Obat”

Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai
indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor tanda-tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas,
dan interaksi obat
Terapeutik
- Perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
- Hindari interupsi saat
mempersiapkan, memverifikasi,
atau mengelola obat
- Lakukan prinsip enam benar
(pasien, obat, dosis, rute
pemberian, waktu, dokumentasi)
- Perhatikan jadwal pemberian obat
hipnotik, narkotika, dan antibiotik
- Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan benar
- Buang obat yang tidak terpaiak
 atau kadaluwarsa
- Fasilitasi minum obat
- Dokumentasikan pemberian obat
dan respons terhadap obat
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat

8. D.0129 I.14125 Intervensi Utama

Gangguan Setelah dilakukan I.11353 “Perawatan Integritas

Integritas tindakan asuhan Kulit”

Kulit/Jaringa keperawatan, diharapkan Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan
n keutuhan kulit (dermi
integritas kulit (mis. Perubahan
berhubungan dan/atau epidermis) atau
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
dengan jaringan (membran
penurunan kelembaban, suhu
kekurangan mukosa, kornea, fasia,
lingkungan ekstrem, penurunan
volume otot, tendon, tulang, imobilitas)
cairan kapsul sendi dan/atau Terapeutik
ligamen) meningkat, - Ubah posisi tiap 2 jam, jika tirah
dengan kriteria hasil: baring
- Elastisitas 4 (Cukup - Lakukan pemijatan pada area
Meningkat) penonjolan tulang, jika perlu
- Hidrasi 4 (Cukup - Bersihkan perineal dengan air
Meningkat) hangat, terutama selama periode
- Perfusi jaringan 4 diare
(Cukup Meningkat) - Gunakan produk berbahan
- Kerusakan jaringan 4 petrolium atau minyak apda kulit
 (Cukup Menurun) kering
- Kerusakan lapisan kulit - Gunakan produk berbahan
4 (Cukup Menurun) ringan/alami dan hipoalergik
- Nyeri 4 (Cukup pada kulit sensitif
Menurun) - Hindari produk berbahan dasar
- Perdarahan 4 (Cukup alkohol
Menurun) Edukasi
- Kemerahan 4 (Cukup - Anjurkan menggunakan
Menurun) pelembab (mis. Lotion, serum)
- Hematoma 4 (Cukup - Anjurkan minum air yang cukup
Menurun) - Anjurkan meningkatkan asupan
- Pigmentasi abnormal 4 nutrisi
(Cukup Menurun) - Anjurkan asupan buah dan sayur
- Jaringan parut 4 - Anjurkan menghindari terpapar
(Cukup Menurun) suhu ekstrem
- Nekrosis 4 (Cukup - Anjurkan Anjurkan mandi dan
Menurun) menggunakan sabun secukupnya
- Abrasi kornea 4
(Cukup Menurun) I.14564 “Perawatan Luka”
- Suhu kulit 4 (Cukup Observasi
Membaik) - Monitor karakteristik luka (mis.
- Sensasi 4 (Cukup Drainase, warna, ukuran, bau)
Membaik) - Monitor tanda-tanda infeksi
- Tekstur 4 (Cukup Terapeutik
Membaik) - Lepaskan balutan dan plester
- Pertumbuhan rambut 4 secara perlahan
(Cukup Membaik) - Cukur rambut disekitar daerah
luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Bersihkan salep yang sesuia ke
 kulit/ lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
- Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. Vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam amino), sesuai
indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement
(mis. Enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

Intervensi Pendukung
I.12426 “Edukasi Perawatan
Kulit”
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
 kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dari media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Anjurkan menggunakan tabir
surya saat berada diluar rumah
- Anjurkan minum cukup cairan
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sbun secukupnya
- Anjurkan menggunakan
pelembab
- Anjurkan melapor jika ada lesi
kulit yang tidak biasa
- Anjurkan membersihkan dengan
air hangat daerah oerianal selama
periode diare

I.08283 “Manajemen Nyeri”

Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri verbal
dan non verbal
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
 nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasil terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemulihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
 jika perlu

I.14556 “Penjahitan Luka”

Observasi
- Identifikasi alergi terhadap
riwayat anastesi
- Identifikasi adanya riwayat keloid
- Identifikasi jenis benang jahit
yang sesuai
- Identifikasi jenis jarum jahit yang
sesuai
- Identifikasi metode jahitan yang
sesuai berdasarkan keadaan luka
Terapeutik
- Cukur rambut yang berada
disekitar luka
- Bersihkan luka dengan larutan
antiseptik
- Lakukan teknik steril
- Berikan anastesi topikal atau
injeksi di daerah luka
- Jahit luka dengan memasukan
jarum tegak lurus terhadap
permukaan kulit
- Teknik jahitan kencang sampa
kulit tidak tertekuk
- Kunci jahitan dnegan simpul
- Angkat jahitan, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
- Jelaskan tanda-tanda infeksi
- Ajarkan cara merawat jahitan
- Informasikan tentang waktu
 pelepasan jahitan
Kolaborasi
- Kolaborasi penjahitan luka yang
dalam, wajah, sendi, atau luka
yang berpotensi infeksi

9. D.0023 L.05020 Intervensi Utama

Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan I.03116 “Manajemen
berhubungan asuhan keperawatan Hipovolemia”
diharapkan cairan dalam
dengan Observasi
tubuh seimbang antara - Periksa tanda dan gejala
kekurangan
volume cairan di ruang hipovolemia (mis. frekuensi nadi
volume
intraseluler dengan meningkat, nadi teraba lemah,
cairan
ekstraseluler tubuh, dengan tekanan darah menurun, tekanan
kriteria hasil : nadi menyempit, turgor kulit
- Asupan cairan (5 menurun, membran mukosa
meningkat) kering, volume urine menurun,
- Keluaran urine (5 hematokrit meningkat, haus,
meningkat) lemah )
- Kelembaban membran Terapeutik
mukosa (5 meningkat) - Hitung kebutuhan cairan
- Asupan makan (5 - Berikan posisi modified
meningkat) Trendelenburg
- Edema (5 menurun) - Berikan asupan cairan oral
- Dehidrasi (5 menurun) Edukasi
- Tekanan darah (5 - Anjurkan memperbanyak asupan
membaik) cairan oral
- Denyut nadi (5 - Anjurkan menghindari perubahan
membaik) posisi mendadak
- Membran mukosa (5 Kolaborasi
membaik) - Kolaborasi pemberian cairan IV
- Mata cekung (5 isotonis (mis. NaCl, RL), jika
membaik) perlu
- Turgor kulit (5
membaik) - Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%), jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
plasmanate), jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu

I.03116 “Manajemen Syok

Hipovolemik”
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, tekanan darah,
MAP)
- Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan
dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran dan
respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh
teradap adanya DOTS
(deformitiy/deformitas, open
wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
- Lakukan penekanan langsung
 pada pendarahan eksternal
- Berikan posisi syok (modified
Trendelenburg)
- Pasang jalur IV berukuran besar
(mis. nomor 14 atau 16)
- Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk
dekompresi lambung
- Ambil sample darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa, jika perlu
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 20mL/kgBB
pada anak, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu

Intervensi Pendukung
I.03121 “Pemantauan Cairan”
Observasi
- Monitor frekuensi dan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
 - Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

I.03102 “Manajemen Elektrolit”

Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar
elektrolit
- Identifikasi penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
- Identifikasi kehilangan elektrolit
melalui cairan
- Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
- Berikan cairan, jika perlu
- Berikan diet yang tepat (mis.
tinggi kalium, rendah natrium)
Edukasi
- Jelaskan jenis, penyebab dan
penanganan ketidakseimbangan
elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian suplemen
elektrolit (mis. oral, NGT, IV,
 sesuai indikasi

10. D.0039 L.05020 Intervensi Utama

Risiko Syok Setelah dilakukan tindakan I.03116 “Pencegahan Syok”
berhubungan asuhan keperawatan Observasi
diharapkan syok tidak - Monitor status kardiopulmonal
dengan
terjadi karena (frekuensi dan kekuatan nadi,
kekurangan
ketidakcukupan aliran frekunesi napas, tekanan darah,
volume
darah ke jaringan tubuh, MAP)
cairan.
dengan kriteria hasil : - Monitor status oksigenasi
- Kekuatan nadi (5 (oksimetri nadi, AGD)
meningkat) - Monitor status cairan (masukan
- Output urine (5 dan haluaran, turgor kulit, CRT)
meningkat) - Periksa tingkat kesadaran dan
- Tingkat kesadaran (5 respon pupil
meningkat) - Periksa riwayat alergi
- Saturasi oksigen (5 Terapeutik
meningkat) - Berikan oksigen untuk
- Akral dingin (5 mempertahankan saturasi oksigen
menurun) >94%
- Pucat (5 menurun) - Persiapkan intubasi dan ventilasi
- Tekanan darah sistolik mekanis, jika perlu
(5 membaik) - Pasang jalur IV, jika perlu
- Tekanan darah diastolik - Pasang kateter urine untuk
(5 membaik) menilai produksi urine, jika perlu
- Tekanan nadi (5 - Lakukan skin test untuk
membaik) mencegah reaksi alergi
- Frekuensi nadi (5 Edukasi
membaik) - Jelaskan penyebab/faktor risiko
- Frekuensi nafas (5 syok
membaik) - Jelaskan tanda dan gelaja awal
syok
- Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakn tanda dan
 gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian anti
inflamasi, jika perlu

I.03121 “Pemantauan Cairan”

Observasi
- Monitor frekuensi dan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urine
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Intervensi Pendukung
I.02060 “Pemantauan Tanda
Vital”
Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

I.02067 “Pencegahan
Perdarahan”
Observasi
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/
hemoglobin sebelum dan setelah
 kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital
ortostatik
- Monitor koagulasi (mis.
Prothrombin time (PT), Partial
Thromboplastin Time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin
dan/atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama
perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika
perlu
- Gunakan kasur pencegahan
dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaos
kaki saat ambulansi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk
 darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

11 D.0056 L.05047 I.05178 “Manajemen Energi”

Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi gangguan
aktifitas diharapkan tingkat fungsi tubuh yang
behubungan keletihan, kapasitas kerja mengakibatkan kelelahan
fisik dan mental yang - Monitor kelelahan fisik
dengan tidak pulih dengan dan emosional
kelemahan istirahat menurun, - Monitor pola dan jam tidur
dengan kriteria hasil : - Monitor lokasi dan
- Sakit kepala (4 cukup ketidaknyamanan selama
menurun) melakukan ktifitas
- Sianosis (3 sedang) 2. Terapeutik
- Gelisah (4 cukup - Sediakan lingkungan yang
menurun) nyaman
- Frekuensi nafas (3 - Lakukan latihan rentang
sedang) gerak pasif atau aktif
- Pola nafas (3 sedang) - Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi
tempat tidur
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurrkan melakukan
aktifitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelhan
4. kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizitentang cara
meningkatkan asupan
makanan

I.05186 “Terapi aktivitas”

1. Observasi
 - Identifikasi defesit tingkat
aktifitas
- Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktifitas
tertentu
- Identifikasi sumber daya
untuk aktifitas yang
diinginkan
- Identifikasi strategi
peningkatan berpartisipasi
dalam aktifitas
- Identifikasi makna aktifitas
rutin
- Monitor respon
emosional,fisik, sosial ,
spiritual terhadap aktivitas
2. Teraupetik
- Fasilitasi fokus pada
kemampuan,bukan defisit
yang dialami
- Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan
rentang aktifitas
- Fasilitasi memilih aktifitas
dan tetapkan tujuan aktifitas
yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologi,
dan sosial
- Koordinasi pemilihan
aktivitas sesuai aktivitas jika
sesuai
- Fasilitasi makna aktifitas
yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk
 menghadiriki aktivitas jika
sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaika
lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas
yng dipilih
- Fasilitasi aktifitas fissik rutin
- Fasilitasi aktivitas aktifitas
pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energi
gerak
- Fasilitasi motorik untuk
merelaksasikan otot
3. Edukasi
- Jelaskan metode
aktivitassehari hari
- Ajarkan cara melakukan
akfitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam
menjagafungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompokatau terapi
jika perlu
12. D.0130 L.14134 I.15506 ”Manajemen Hipertermi”
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi

berhubungan keperawatan diharapkan - Identifikasi penyebab

termoregulasi membaik, hipertermia
dengan
dengan kriteria hasil : - Monitor suhu tubuh
proses
- Menggigil (5 menurun) - Monitor kadar elektrolit
penyakit
- Kulit merah (5 - Monitorhaluaran urine
- Monitor komplikasiakibat
 menurun) hipertemia
- Kejang (5 menurun) Teraupetik
- Pucat (5 menurun) - Sediakan lingkungn yang
- Takikardia (5 menurun) dingin
- Takipnea (5 menurun) - Longgarkan atau lepaskan
- Bradikardi (5 menurun) pakaian
- Suhu tubuh (5 - Basahi dan kipasi
membaik) permukaan tubuh
- Suhu kulit (5 - Berikan cairan oral
membaik)a - Ganti linen setiap hari
- Tekanan darah (5 - Lakukan pendinginan
membaik) eksternal
- Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika
perlu

I.14578 “Regulasi Temperatur”

- Monitor suhu bayi sampai

stabil (36,5 C – 37,5 C)
- Monitor suhu tubuh anak
taiap dua jam jika perlu
- Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan dan
nadi
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor dan catat tanda dan
 gejala hipotermia atau
hipertermia
2. terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu
kontinu
- Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat
- Masuka bayi BBLR kedalah
plastiksegera setelah lahir
- Guanakan topi bayi untuk
mencegah kehilangan panas
pada bayi bau lahir
- Tempatkan bayi baru lahir
dibawah radiant warmer
- Pertahankan kelembapan
inkubator 50% atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai
kebutuhan
- Gunakan matras hangat,
selimut hangat dan
penghangat ruangan untuk
menaikan suhu tubuh
3. Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan
heat exhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar
udara dingin
- Demonstrasikan teknik
perawatan metode kanguru
 untuk bayi BBLR
kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu
D.0009 L.02001 I.02075
Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidak efektif keperawatan, diharapkan a. Identifikasi tanda/gejala primer
berhubungan keadekuatan aliran darah penurunan curah jantung
dengan pembuluh darah distal (meliputi dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea, peningkatan
penurunan untuk menunjang fungsi
CVP)
aliran arteri jaringan meningkat, dengan b. Identifikasi tanda/gejala
dan/atau vena kriteria hasil : sekunder penurunan curah
- Denyut nadi perifer 4 jantung (meliputi distensi vena
(cukup meningkat) jugularis, ronkhi basah)
- Penyembuhan luka 4 c. Monitor tekanan darah
(cukup meningkat) d. Monitor intake dan output
- Sensasi 4 (cukup cairan
meningkat) e. Monitor saturasi oksigen
- Warna kulit pucat 4 f. Monitor keluhan nyeri dada
(cukup menurun) g. Monitor EKG 12 sadapan
- Edema perifer 4 (cukup h. Monitor aritmia
menurun) i. Monitor nilai laboratorium
- Nyeri ekstermitas 4 jantung (misalnya enzim
(cukup menurun) jantung)
- Parastesia 4 (cukup Terapeutik
menurun) - Posisikan pasien semi-Fowler
- Kelemahan otot 4 atau fowler dengan kaki
(cukup menurun) kebawah atau posisi nyaman
- Kram otot 4 (cukup - Berikan diet jantung yang
menurun) sesuai (misalnya batasi asupan
- Bruit femoralis kafein)
- Nekrosis 4 (cukup - Fasilitai pasien dan keluarga
menurun) untuk modifikasi gaya hidup
- Pengisian kapiler 4 sehat
(cukup membaik) - Berikan terapi relaksasi untuk
- Akral 4 (cukup mengurangi stress, jika perlu
membaik) - Berikan oksigen untuk
- Turgor kulit 4 (cukup mempertahankan saturasi
membaik) oksigen >94%
- Tekanan darah sistolik Edukasi
4 (cukup membaik) - Anjurkan beraktivitas fisik
- Tekanan darah diastolik sesuai toleransi
4 (cukup membaik) - Anjurkan beraktivitas fisik
- Tekanan arteri rata-rata secara bertahap
4 (cukup membaik) - Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
 cairan harian

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitai
jantung

D.0111 a.
Defisit
pengetahuan
brhubungan
dengan
L.03020 I.02068 “Pencegahan Syok”
D.0039
Setelah dilakukan Observasi
Risiko syok
tindakan asuhan 1. monitor status kardiopulmonal
hipovolemia
keperawatan selama (frekuensi dan kekuatan nadi,
b.d
2x24 jam diharapkan frekuensi napas, TD, MAP)
kehilangan
ketidakcukupan aliran 2. Monitor status oksigenasi
cairan secara
darah ke jaringan tubuh, (oksimetri, nadi, AGD)
aktif (luka
yang dapat 3. Monitor status cairan
bakar)
mengakibatkan disfungsi (masukan dan haluaran, turgor
seluler yang mengancam kulit, CRT)
jiwa meningkat, dengan 4. Monitor tingkat kesadaran dan
kriteria hasil : respon pupil
- Kekuatan nadi 3 5. Periksa riwayat alergi
(sedang) Terapeutik
- Output urine 4 - Berikan oksigen untuk
(cukup meningkat) mempertahankan saturasi
- Saturasi oksigen 3 >94%
(sedang) - Perisapan intubasi dan
- Akral dingin 4 ventilasi mekanis, jika perlu
(cukup menurun) - Pasang jalur IV, jika perlu
- Pucat 4 (cukup - Pasang kateter urin untuk
menurun) menilai produksi urin, jika
- Tekanan darah
 sistolik 4 (cukup perlu
membaik) - Lakukan skin test untuk
- Tekanan darah mencegah alergi
diastolik 4 (cukup Edukasi
membaik) - Jelaskan penyebab/ faktor
- Frekuensi nadi 3 risiko syok
(sedang) - Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
- Anjurkan melapor jika
menemukan/ merasakan tanda
dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
I.03121 “Pemantauan Cairan”
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian
kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit
- Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan
protein total
- Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolalitas
serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output
cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urine
menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urin meningkat,
berat badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. Dispnea,
edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat,
CVP meningkat)
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur pembedahan
 mayor, trauma/ perdarahan,
luka bakar,)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Intervensi Pendukung
I.03116 “Manajemen
Hipovolemia”
Observasi
- Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urine menurun,
hematokrit
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified
Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 - Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (mis. NaCl, RL),
jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%), jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
plasmanate), jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
-
D.0080 L.09093 I.09314 “Reduksi Ansietas”
ansietas Setelah dilakukan asuhan Observasi
berhubungan keperawatan selama  Identifikasi Saat Tingkat

dengan 3x24 jam, diharapkan Ansietas Berubah (Mis. Kondisi,

Waktu, Stressor)
proses tingkat ansietas pasien
 Identifikasi Kemampuan
tindakan menurun, dengan kriteria
Pengambilan Keputusan
pembedahan/ hasil :
 Monitor Tanda-Tanda Ansietas
pre operasi  Verbaisasi
(Verbal Dan Nonverbal)
kebingungan 4 (cukup
Terapeutik
menurun)
 Ciptakan Suasana Terapeutik
 Verbalisasi khaatir
Untuk Menumbuhkan
akibat kondisi yang
Kepercayaan
sedang dihadapi 4
 Temani Pasien Untuk
(cukup menurun)
Mengurangi Kecemasan, Jika
 Perilaku gelisah 4 Memungkinkan
(cukup menurun)  Pahami Situasi Yang Membuat
 Perilaku tegang 4 Ansietas
(cukup menurun)  Dengarkan Dengan Penuh
 Keluhan pusing 4 Perhatian
(cukup menurun)  Gunakan Pendekatan Yang
 Anoreksia 4 (cukup Tenang Dan Meyakinkan
menurun)  Tempatkan Barang Pribadi Yang
 Frekuensi nadi 4 Memberikan Kenyamanan
(cukup menurun)  Motifikasi Mengidentifikasi
 Konsentrasi Situasi Yang Memicu
 Pola tidur 5 (membaik) Kecemasan

 Kontak mata 3 (sedang)  Diskusikan Perencanaan

 Orientasi 3 (sedang) Realistis Peristiwa Yang Akan

Datang
Edukasi
 Jelaskan Prosedur, Termasuk
Sensasi Yang Mungkin Akan
Dialami
 Informasikan Secara Factual
Mengenai Diagnosis,
Pengobatan, Dan Prognosis
 Anjurkan Keluarga Untuk Tetap
Bersama Pasien, Jika
Memungkinkan
 Anjurkan Mengungkapkan
Perasaan Dan Persepsi
 Latih Kegiatan Pengalihan Untuk
Mengurangi Ketegangan
 Latih Penggunaan Mekanisme
Pertahanan Diri Yang Tepat
 Latih Teknik Relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi Pemberian Obat
Antiansietas, Jika Perlu
I.09326 “Terapi Relaksasi”
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat
energy, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
 Monitor respons terhadap
relaksasi
 Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan suara lembut dan nada
ambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
 analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai
 Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi rileksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas dalam,
peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
D.0054 L.05042
Gangguan
Setelah dilakukan
mobilitas
fisik tindakan keperawatan
berhubungan
selama 2x24 jam
dengan
penurunan diharapkan kemampuan
kekuatan
dalam gerakan fisik dari
otot
satu atau lebih
ekstermitas secara
mandiri meningkat,
dengan kriteria hasil :
- Pergerakan
ekstermitas 4 (cukup
 meningkat)
- Kekuatan otot 4
(cukup meningkat)
- Rentang gerak ROM
4 (cukup meningkat)
- Nyeri 4 (cukup
menurun)
- Kecemasan 4 (cukup
menurun)
- Kaku sendi 4 (cukup
menurun)
- Gerakan tidak
terkoordinasi 4
(cukup menurun)
- Gerakan terbatas 4
(cukup menurun)
Kelemahan fisik 4
(cukup menurun)
D.0022 L.03020 I.03114
Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan keperawatan diharapkan a. Monitor suhu tubuh
dengan ekuilibrium antara volume b. Identifikasi penyebab
gangguan cairan di ruang intraselular hipotermia (misalnya pakaian
tipis)
aliran balik dan ekstraselular tubuh
c. Monitor tanda dan gejala akibat
vena meningkat, dengan kriteria hipotermia
hasil : Terapeutik
- Asupan cairan 4 (cukup a. Sediakan lingkungan yang
meningkat) hangat
- Haluaran urin 4 (cukup b. Ganti pakaian dan/atau linen
meningkat) yang basah
- Kelembaban membran c. Lakukan penghangatan pasif
mukosa 4 (cukup (misalnya selimut)
meningkat) d. Lakukan penghangatan aktif
- Asupan makanan 4 eksternal (misalnya kompres
(cukup meningkat) hangat)
- Edema 4 (cukup e. Lakukan penghangatan aktif
menurun) internal (misalnya infus cairan
- Dehidrasi 4 (cukup hangat)
menurun)
 - Asites 4 (cukup Edukasi
menurun) Anjurkan makan/minum hangat
- Konfusi 4 (cukup
menurun)
- Tekanan darah 4
(cukup membaik)
- Denyut nadi radial 4
(cukup membaik)
- Tekanan arteri rata-rata
4 (cukup membaik)
- Membran mukosa 4
(cukup membaik)
- Mata cekung 4 (cukup
membaik)
- Turgor kulit 4 (cukup
membaik)
- Berat badan 4 (cukup
membaik)
D.0008 L.02008
Penurunan Setelah dilakukan tindakan
curah jantung keperawatan diharapkan
berhubungan keadekuatan jantung
dengan memompa darah untuk
perubahan memenuhi kebutuhan
kontraktilitas metabolisme tubuh
meningkat, dengan kriteria
hasil :
- Kekuatan nadi perifer 4
(cukup meningkat)
- Palpitasi 4 (cukup
menurun)
- Bradikardia 4 (cukup
menurun)
- Taakikardia 4 (cukup
menurun)
- Gambaran EKG aritmia
4 (cukup menurun)
- Lelah 4 (cukup
menurun)
- Edema 4 (cukup
menurun)
- Distensi vena jugularis
4 (cukup menurun)
- Dispnea 4 (cukup
menurun)
- Oligoria 4 (cukup
 menurun)
- Pucat/ sianosis 4 (cukup
menurun)
- Ortopnea 4 (cukup
menurun)
- Batuk 4 (cukup
menurun)
- Suara jantung S3 4
(cukup menurun)
- Suara jantung S4 4
(cukup menurun)
- Murmur jantung 4
(cukup menurun)
- Berat badan 4 (cukup
menurun)
- Hepatomegali 4 (cukup
menurun)
- Tekanan darah 4 (cukup
membaik)
- CRT 4 (cukup
membaik)
- CVP 4 (cukup
membaik)