Tgl :............................

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Jam :............................
TTD/
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Nama Perawat
Gangguan penyapihan ventilator b.d NOC: NIC:
Fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan ¨ Penyapihan ventilasi mekanik
¨ Hipersekresi jalan napas selama .....x 24 Jam respon penyapihan ¨ Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
¨ Ketidakcukupan energi ventilasi mekanik: dewasa dapat tercapai haemodinamik stabil, kondisi stabil, bebas
¨ Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat dibuktikan dengan kriteria hasil: infeksi)
bernapas, kelemahan otot pernapasan, ¨ Tingkat pernapasan spontan baik ¨ Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir
efek sedasi) ¨ Irama pernapasan spontan baik penyapihan (mis. tingkat kemampuan bernapas,
¨ Kedalaman pernapasan spontan baik kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuatan inspirasi,
Psikologis ¨ Apikal denyut jantung apikal tidak ada FEV1, tekanan inspirasi negatif)
¨ Kecemasan deviasi ¨ Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan
¨ Perasaan tidak berdaya ¨ PPaCO2 (tekanan parsial oksigen dalam (mis., kenaikan PaCO2 mendadak, napas cepat
¨ Kurang informasi tentang proses darah arteri) tidak ada deviasi dan dangkal, gerakan dinding abdomen
penyapihan ¨ Pa CO2 (tekanan parsial karbon dioksida paradoks), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat
¨ Penurunan motivasi dalam darah arteri) tidak ada deviasi penyapihan
¨ Tidak ada deviasi arteri pH ¨ Monitor status cairan dan elektrolit
Situasional ¨ Tidak ada deviasi saturasi oksigen ¨ Posisikan pasien semifowler (30 – 45 derajat)
¨ Ketidakadekutatan dukungan sosial ¨ Kavasitas vital tidak ada deviasi ¨ Lakukan penghisapan jalan napas, jika perlu
¨ Ketidaktepatan kecepatan proses ¨ Tidak ada deviasi volume tidal ¨ Berikan fisiotherapi dada, jika perlu
penyapihan ¨ Volume ventilasi <10 ltr/mnt ¨ Lakukan uji coba penyapihan (30 – 120 menit
¨ Riwayat kegagalan berulang dalam upaya ¨ Tidak ada deviasi tekanan ekspirasi positif dengan napas spontan yang dibatu ventilator)
penyapihan (PEEP) ¨ Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
¨ Riwayat ketergantungan ventilator > 4 ¨ Hasil sinar x-ray pada dada tidak ada ¨ Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
hari deviasi percobaan penyapihan
¨ Keseimbangan ventilasi perfusi baik ¨ Berikan dukungan psikologis
DS: ¨ Tidak ada kesulitan bernapas sendiri ¨ Ajarkan cara pengontrolan napas saat penyapihan
¨ Kelelahan ¨ Sekresi pernapasan tidak ada ¨ Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
¨ Kuatir mesin rusak ¨ Kegelisahan tidak ada kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
¨ Fokus meningkat pada pernapasan ¨ Takut tidak ada
¨ Gelisah ¨ Tidak ada gangguan refleks muntah
¨ ..................... ¨ Tidak ada gangguan refleks batuk ¨ Pemantauan respirasi
¨ ..................... ¨ Tidak ada gangguan pernapasan ¨ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
¨ ..................... ¨ Tidak ada suara napas tambahan napas
¨ Tidak ada gerakan dinding dada asimetris ¨ Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
DO: ¨ Atelektasis tidak ada hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot,

hal. 1 dari
3
 ¨ Frekuensi napas meningkat ¨ Merasa nyaman ataksik)
¨ Penggunaan otot bantu napas ¨ Istirahat cukup adekuat ¨ Monitor kemampuan batuk efektif
¨ Napas megap-megap (gasping) ¨ Tidak ada kesulitan mengutarakan ¨ Monitor adanya produksi sputum
¨ Upaya napas dan bantuan ventilator tidak kebutuhan ¨ Monitor adanya sumbatan jalan napas
sinkron ¨ TTV dalam batas normal: ¨ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
¨ Napas dangkal ¨ Auskultasi bunyi napas
¨ Agitasi  TD= Sistolik 100-120 mmHg, Diastolik ¨ Monitor saturasi oksigen
¨ Nilai gas darah arteri abnormal 70-90 mmHg ¨ Monitor nilai AGD
¨ Aukultasi suara inspirasi menurun ¨ Monitor hasil x-ray toraks
¨ Warna kulit abnormal (mis. pucat,  Nadi= 60-100 x/mnt ¨ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
sianosis) pasien
¨ Napas paradoxical abnormal  RR= 16-24 x/mnt ¨ Dokumentasi hasil pemantauan
¨ Diaforesis ¨ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
¨ Ekspresi wajah takut  Suhu= 36.5oC-37.5oC ¨ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
¨ Tekanan darah dari basaline meningkat
(<20 mmHg) ¨ Hasil laboratorium dalam batas normal: ¨ Penghisapan jalan napas
¨ Frekuensi nadi dari basaline meningkat ¨ Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
.....................
(<20 x/mnt) ¨ Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
¨ Kesadaran menurun ..................... penghisapan
¨ Hasil pemeriksaan TTV: ¨ Jelaskan pada keluarga dan pasien perlunya
..................... ..................... tindakan penghisapan
..................... ¨ Lakukan penghisapan dengan prinsip 3A
..................... ..................... (Aseptik, Asianotik, Atraumatik)
..................... ¨ Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
¨ Hasil pemeriksaan Laboratorium: ¨ Hasil pemeriksaan Radiologi dalam batas sekret
..................... normal: ¨ Monitor status haemodinamik, oksigenasi
..................... sebelum, selama dan sesudah penghisapan
..................... .....................
¨ Hasil pemeriksaan Radiologi: ¨ Pemantauan Tanda Vital
..................... ..................... ¨ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
..................... pernapasan dengan tepat
..................... ¨ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan setelah pasien diberikan pengobatan,
jika memungkinkan

¨ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status

pernapasan sebelum, selama, dan setelah pasien
beraktivitas dengan tepat
¨ Monitor perubahan tanda vital dengan tepat
hal. 2 dari
3
 ¨ Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda vital
¨ Laporkan jika ada tanda dan gejala perubahan
tanda vital

¨ Kolaborasi
¨ Pemberian obat-obatan:
.....................
.....................
.....................
¨ Pemeriksaan Laboratorium:
.....................
.....................
.....................
¨ Pemeriksaan Radiologi:
.....................
.....................
.....................
¨ Konsultasi:
.....................
.....................
.....................
¨ Lain-lain:
.....................
.....................
.....................

hal. 3 dari
3