FORMAT PENGKAJIA KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari : Rabu
Tanggal : 13 Oktober 2021
Pengkaji : Elina Nurfitria
Ruang : Pangkalan

PANDUAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN
(kasus kelolaan)

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
a. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Salagedang RT/RW 02/05 Kec. Tirtamulya
Tanggal Masuk RS : 12 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2021
Diagnosa Medis : CHF, Anemia, PPCM
Ruang Perawatan : Pangkalan
No Medrec : 00.83.96.63

1
2) Keluhan Utama
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Rabu (14 Oktober 2021), Pasien
mengatakan nyeri di kaki sebelah kanan, Klien mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri pada daerah telapak kaki kanan , skala nyeri 5 dari pemeriksaan nyeri 1-10, nyeri
selalu timbul saat melakukan aktivitas dan setelah melakukan aktivitas. Hasil
pemeriksaan TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 118x/menit, S: 37,0°C, R: 22x/menit.

3.) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak 1 bulam lalu,
awalnya di tumit kemudian menjalar ke telapak kaki, pasien mengatakan nyeri. Pasien
mempunyai riwayat DM

4.) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan punya panyakit dm 2 tahun yang lau, dan sekarang kambuh lagi

5.) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit bawaan dari keluarga.

X X

2 3 4 5 1 2

1 2

: Laki-laki : Klien
X
: Perempuan / : Meninggal
X

2
6) Pola Aktivitas Sehari-hari

NO
ADL DI RUMAH DI RS
.
1. Nutrisi Diet biasa
a. Makan
 Jenis Nasi dan lauk pauk
3x Sehari
Kurang nafsu makan
3x Sehari
 Frekuensi makan ½ porsi
Nafsu makan normal
 Keluhan

b. Minum Air putih

Air putih
 Jenis 4-5x sehari
5-6x sehari
 Frekuensi Ketika makan ada mual
Tidak ada
 Keluhan atau muntah
2. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 hari sekali 2 hari sekali
 Konsistensi Lunak Lunak
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
 Frekuensi 5-6 kali/hari 30 menit 1x
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat Tidur
a. Siang Tidak bisa Tidak bisa
b. Malam tidur/istirahat karena tidur/istirahat karena
sesak nyeri
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2x/hari Diseka oleh keluarga
b. Keramas 3 hari sekali Diseka oleh keluarga
c. Gosok gigi 2x/hari Belum gosok gigi
5. Aktivitas
a. Merokok Tidak merokok Tidak merokok
b. Minuman beralkohol Tidak minum alkohol Tidak minum alkohol

3
7) Riwayat Tumbuh Kembang
Klien berusia 68 tahun memiliki 2 orang anak.
8) Riwayat Sexsualitas
Keadaan sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual
9) Riwayat Pengetahuan
Klien mengatakan tidak tahu tentang kondisi penyakitnya.
10) Riwayat Psikologi dan Spiritual
(1) Data Sosial
Klien dapat berinteraksi verbal dengan perawat, dan keluarga. Klien tidak
dapat berbicara terlalu banyak. Pasien ditunggui oleh anak-anak nya.
(2) Data Psikologis
(a)Status emosi dan gaya komunikasi
Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa
Sunda dalam berkomunikasi sehari-hari. Klien merasakan cemas karena
panyakit yang di derita, takut dilakukan amputasi seperti tahun lalu.
(b)Konsep diri
(1) Gambaran diri (body image)
Klien akan mengatakan keluhan apapun yang dirasakannya, suka atau
tidak suka dengan apa yang terjadi.
(2) Harga diri
Klien mengatakan bahwa perasaan dirinya penting dalam keluarga dan
utntuk kedua anaknya.
(3) Ideal diri
Klien berharap penyakit yang sedang di alami nya akan segera sembuh.
(4)Peran diri
Klien memiliki 2 anak, anak pertama berusia 38 tahun dan anak kedua
berusia 32 tahun, saat mengalami sakit ini klien merasa tidak dapat
menjaga kebersihan sendiri dan hanya di bantu oleh anaknya.
(5)Koping kehidupan
Klien ketika ada masalah menerima nya

4
 (6.) Data Spiritual

Klien mengatakan bahwa penyakitnya adalah suatu kehendak dari Allah

SWT,dan klien menerima penyakitnya klien percaya dengan ikhtiar yang
sedang dilakukannya, klien akan sembuh.
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 14 (E: 4 , M: 4 , V: 5)
BB sebelum sakit : 54 kg
BB saat ini : 52 kg
Tinggi Badan : 150 cm
LLA :
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Nadi : 118 x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 37.0 C

2. Sistem Penginderaan

Mata : Fungsi penglihatan normal, konjungtiva anemis, klien

tampak pucat, sclera ikterik, pupil isokhor dan refleks
terhadap cahaya
Telinga : Fungsi pendengaran normal, kebersihan telinga cukup
bersih, tidak ada nyeri tekan pada telinga, tidak
menggunakan alat bantu dengar
Hidung : Fungsi penciuman normal

5
3. Sistem Integumen
Saat diinspeksi warna kulit klien sedikit pucat, rambut rontok, tekstur kulit kering,
sensasi kulit (+), turgor kulit (+) pada tangan kiri, akral dingin, suhu tubuh pasien :
36,70 C. Konjungtiva anemis.
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 118x/menit. Terdapat peningkatan JVP 2,5 cm,
akral teraba dingin. Saat diperkusi, terdapat perluasan pekak jantung hingga ICS 6.
Saat diauskultasi bunyi jantung melebar hingga lateral kiri, bunyi jantung S1 dan S2
reguler. Terdapat clubing finger, tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 118x/ menit
irreguler, CRT 2 detik.
5. Sistem Respirasi
Pernafasan melalui mulut, pola nafas takipnea dan ada batuk. Ukuran dan
bentuk hidung simetris, hidung simetris, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung
(fibrise), Tidak terdapat polip, frekwensi 22x/menit.
6. Sistem Gastrointestinal
Bentuk bibir simetris, keadaan bibir kering, reflex menelan (+), tidak
terdapat carries, warna gigi kuning, gigi tidak lengkap (4 gigi bawah tidak ada)
uvula berada ditengah tidak ada pembesaran tonsil, saat diinspeksi daerah
abdomen datar, terdapat bising usus 10x/menit, saat dipalpasi abdomen normal,
tidak ada benjolan. Berat badan tidak terkaji, pasien belum BAB selama di rumah
sakit pasien, porsi makan diet rendah lemak, rendah karbohidrat, rendah gula
Penilaian nutrisi :
BB : 52 kg, TB : 150 cm, LLA :
IMT =
53 g : (165 cm)

6
 52 g : (1.65 m)
52 kg : 3.3
15,8 = overweight
7. Sistem Perkemihan
Pada saat dikaji pasien mengatakan BAK banyak, warna urin kuning
pekat. Tidak terdapat nyeri pukul pada ginjal.
8. Sistem Saraf Pusat
(1) Fungsi Serebral dan Kortikal
Orientasi klien dengan waktu, tempat, dan lingkungan minimal, tingkat
kesadaran pasien Compos Mentis dengan GCS 14 (E:4 , M: 4 , V: 5 )
(2) Fungsi Saraf Kranial
(a) NI (Olfaktorius)
Tidak Terkaji
(b) NII (Optikus)
Tidak terkaji
(c) N III (Okulomotorius)
Refleks pupil (+), ketika terkena sinar pupil mata mengecil, klien dapat
membuka mata, dan dapat mengangkat kedua alis.
(d) N IV (Trochlearis)
Bola mata dapat bergerak ke kanan dan ke dalam minimal
(e) N V (Abdusen)
Refleks pupil berkontriksi saat diberikan rangsangan cahaya, pupil bulat.
(f) N VI (Trigeminus)
Fungsi gerakan mengunyah dan menelan normal. Klien mendapatkan diet
lembek.
(g) N VII (Fasialis)
Klien dapat mengangkat alis, dan mampu mengerutkan dahi.
(h) N VIII (Akustikus)
Funsi pendengaran klien baik
(i) N IX (Glosofaringus)
Saat dikaji letak uvula berada ditengah-tengah

7
 (j) N X (Vagus)
Kemampuan pasien untuk menelan normal, klien mendapat diet lembek.
(k) N XI (Aksesorius)
Tahanan pada otot sternokleidomastoid minimal.
(l) N XII (Hypoglosus)
Fungsi menelan klien normal.
9. Sistem Endokrin
Pada saat dikaji, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada
klien
10. Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas atas
Kedua tangan simetris, tidak ada massa atau lesi, klien terpasang IV line di
lengan kanan dengan cairan NaCl 0.9%, ROM tangan kanan dan kiri aktif,
kekuatan otot 5, refleks bisep (+/+), refleks trisep (+/+), turgor kulit (+), CRT
2 detik, akral dingin dan edema ditangan kiri bekas infus.
(2) Ekstremitas bawah
Kedua kaki tidak simetris, kaki kiri di amputasi karena dm, sensasi kulit (+),
turgor kulit (+), ROM kaki kanan aktif, kekuatan otot 5, refleks patella (+/+),
refleks achiles (+/+), refleks babinski (-), CRT 2 detik, akral dingin.
11. Sistem Reproduksi
Tidak Terkaji

4) Data Penunjang
a. Hasil Laboratorium Tanggal 12 Oktober 2021, pukul 20.09 WIB

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KET
NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 8,7 gr% 11.7-15.5 ↓

Eritrosit 3.57 uL 4.10-5.10 ↓

Leukosit 43,8 uL 4.40-11.30 Normal

Trombosit 590 uL 150-400 ↑

8
 Hematokrit 25,9 % 35-47 ↓

Basofil 0 % 0-1 Normal

Eosinofil 0 % 2-4 Normal

Nentrofil 93 % 50-70 ↑

Limposit 4 % 25-40 ↓

Monosit 3 % 2-8 Normal

MCV 73 Fl 80-100 ↓

MCH 24 pg 26-34 ↓

MCHC 34 g/dL 32-36 ↓

RDM-CV 14,4 % 12.0-14.8 ↑

DIABETES

Gula Darah Sewaktu 148 mg/dL 70-110 Normal

FUNGSI GINJAL

Ureum 38,1 mg/dL 15.0-50.0 ↓

Creatnin 0,81 mg/dL 0,50 – 0.90 Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik lainnya

5) Terapi Farmakologis

NO NAMA OBAT PEMBERIAN WAKTU PEMBERIAN

1 ceprofloxacin infus 08 16

2 metronidazol infus 08 16

3 Ketorolax Injek drip 08 16 20

4 Nacl 0.9 Intravena

B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

9
 Data Etiologi Masalah
DS : Gangguan glukosa darah Ketidakstabilan kadar glukosa
 Klien mengatakan tinggi darah
lemes
 Klien mengatakan
mual
 Klien mengatakan
tidak bisa tidur

DO :
 TTV:
TD : 110/80mmHg
HR : 118x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37.0
 Klien tampak lemes

DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

 Klien mengeluh ↓
nyeri Frekuensi nadi meningkat
DO : ↓
 P: Nyeri di telapak Sulit tidur
kaki kanan ↓
 Q: Nyeri seperti Nyeri Akut
ditusuk-tusuk
 R: Telapak kaki
kanan
 S: Skala nyeri 5 (1-
10)
 T: Nyeri Ketika
beraktivitas
 TTV:
TD : 110/80mmHg
HR : 118x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37.0

 Klien tampak
gelisah
 Klien tampak
meringis
 Pola nafas takipnea
DS : Kurang terpapar informasi Defisit Pengetahuan tentang gaya

10
  Klien mengatakan ↓ hidup sehat
 Ketidaktahuan
DO : menemukan sumber
 Klien tampak informasi
kurang menjaga
kesehatannya

DS : Nyeri Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

 Klien mengatakan ↓
gatel ditelapak Kemampuan aktivitas
tangan menurun
↓
DO : Kerusakan jaringan atau
 Kaki terdapat luka lapisan kulit
ganggren
 Klien tampak
gelisah Gangguan Integritas
 Leukosit : 43,8 Kulit/Jaringan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan Glukosa Darah Ditandai dengan Glukosa darah tinggi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Defisit Pengetahuan tentang gaya hidup sehat ditandai dengan kurang terpapar informasi
4. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan ditandai dengan Kerusakan jaringan atau lapisan kulit

11
D. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana

Hasil
27 Oktober 2021 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia 1 .031 1 5
Glukosa Darah tindakan keperawatan Tindakan
1. Observasi
3x24 jam Manajemen
Ditandai dengan  Identifikasi kemungkinan
Hiperglikemia dengan penyebab hiperglikemia
Glukosa darah tinggi kriteria hasil;  Identifikasi situasi yang
 menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (mis. penyakit
kambuh)
 Monitor kadar glukosa darah.
Jika perlu
 Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis, poliuria,
polidipsia, polifagia,
kelemahan, malina, pandangan
kabur, sakit kepala) –
 Monitor intake dan out put
cairan
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
2. Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga
saat kadar gluko sadarah lebih
dari 250 mg/dl.
 Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga

12
  Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urine, Jika perlu
 Ajarkan pengelolan dabetes
(mis. p enggunaan Insulin, obat
oral, monitor asupan cairan
penggantian karbohidrat, dan
bantuan profesional kesehatan)
i.
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri I.08238
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Observasi
agen pencedera 3x24 jam tingkat nyeri  Identifikasi lokasi,
fisiologis dapat menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil; frekuensi, kualitas dan
 Keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun  Identifikasi skala nyeri
 Meringis  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
 Gelisah menurun memperingan nyeri
 Frekuensi nadi 2. Terapeutik
membaik  Berikan teknik non
 Pola nafas farmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
 Tekanan darah dengan memberikan terapi
membaik pijat, aromaterapi
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

13
 3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik
Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Diet I.12369
tentang gaya hidup tindakan keperawatan Tindakan
3x24 jam Edukasi Diet 1. Observasi
sehat ditandai
teratasi dengan kriteria  Identifikasi kemampuan
dengan kurang hasil; pasien dan keluarga
menerima infomas!
terpapar informasi 
 Identifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan pola
makan saat ini dan masa lalu
dentifikasi persepsi pasien
dan keluarga tentang diet
yang diprogramkan
 Identifikasi keterbatasan
finansial untuk meyediakan
makanan

2. Terapeutik
 Persiapkan materi, media dan

14
 alat peraga
 Jadwalkan waktu yang tepat
untuk memberikan
pendidikan kesehatan
 Berikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 Sediakan rencana makan
tertulis, jika perlu

3. Edukasi
 Jelaskan tujuan
kepatuhan diet terhadap
kesehatan
 Informasikan makanan
yang diperbolehkan dan
dilarang
 Informasikan
kemungkinan interaksi
obat dan makanan, jika
perlu
 Anjurkan
mempertahankan posisi
semi Fowler (30 - 45
derajat) 20-30 menit
setelah makan
 Anjurkan mengganti
bahan makanan sesuai
dengan diet yang
diprogramkan
 Anjurkan melakukan
olahraga sesuai toleransi

15

Gangguan Integritas Setelah dilakukan Perawatan Luka
Kulit/Jaringan tindakan keperawatan Tindakan
3x24 jam gangguan
ditandai dengan
integritas kulit teratasi
Kerusakan jaringan
dengan kriteria hasil;
atau lapisan kulit

16
 Rekomendasikan resep
makanan yang sesuai
dengan diet, jika perlu
4. Kolaborasi
 Rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga, jika
perlu
I.14564
1. Observasi
 Monitor karakteristik luka
(mis. drainase, warna,
ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Jadwalkan perubahan posisi
 setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
C, Zinc, asam amino
 Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. vitamin A,
vitamin ), sesuai Indikasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein secara mandiri
 Berikan terapi TENS
(stimulasi saraf
transkutaneous), jika perlu

2. Edukasi
 Ajarkan prosedur perawatan
luka
 Kolaborasi prosedur
debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

17
18
E. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Waktu Diagnosa Catatan Keperawatan (Tindakan dan Paraf

Respon)
13 Oktober 2021 15.00- Pola nafas tidak  Mencuci tangan sebelum dan sesudah
16.00 efektif berhubungan kontak dengan pasien dan lingkungan
dengan hambatan pasien
upaya nafas  Memonitor TTV klien, pola nafas, frekuensi
nafas dan bunyi nafas klien
Respon : Klien koperatif saat dilakukan
pengecekan kondisi klien
 Memposisikan klien dengan posisi semi
fowlar
Respon : Klien bersedia dilakukan
perawatan
 Memberikan pasien air hangat
 Memberikan oksigen
Respon : Klien bersedia diberikan terapi
oksigen untuk menangani sesak
yang dirasakan klien
 Mengajarkan pada klien cara batuk yang
efektif
Respon : Klien koperatif dan mau
mengikuti arahan perawat
18.00- Nyeri akut  Mengidentifikasi faktor yang memperingan
18.30 berhubungan dengan dan memperberat nyeri klien
agen pencedera Respon : Klien menjawab seluruh
fisiologis pertanyaan perawat
 Mengidentifikasi skala nyeri

19
 Respon : Klien koperatif dan mau
memberitahukan nyeri yang dirasakannya
 Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien
dengan terapi pijat dan memberikan
aromatherapy
Respon : Klien menerima instruksi yang
diberikan oleh perawat

18.30- Intoleransi aktivitas  Memonitor kelelahan fisik dan emosional

19.00 berhubungan yang dirasakan oleh klien
dengan Respon : Klien mau menceritakan apa saja
ketidakseimbangan yang menyebabkan kelelahan dan emosi
antara suplai dan yang dirasakannya
kebutuhan oksigen  Memonitor pola dan jam tidur klien
Respon : Klien mau menjawab pertanyaan
perawat
 Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan pada klien
Respon : Klien mengikuti instruksi dari
perawat
 Mengajurkan pada klien untuk tirah baring
dan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : Klien mau mengikuti arahan dari
perawat

20
 19.00- Gangguan Pola Tidur  Menyediakan materi dan media pengaturan
19.15 berhubungan dengan aktivitas dan istirahat
Nyeri Respon : klien koperatif dengan anjuran
yang diberikan perawat
 Mengajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat misal kelelahan, sesak
nafas saat istirahat
Respon : Klien mau menerima anjuran yang
diberikan perawat

F. Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan SOAP Paraf

13 Oktober 2021 Pola nafas tidak S :
efektif berhubungan  Klien mengatakan sesak
dengan hambatan  Klien mengatakan pusing
upaya nafas  Klien mengatakan ada batuk
O:
 TTV:
TD : 130/80mmHg
HR : 100x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 36.7
 Klien dyspnea

21
  Pola nafas abnormal
 Klien tampak cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Memonitor TTV klien, pola nafas, frekuensi nafas dan
bunyi nafas klien
 Memposisikan klien dengan posisi semi fowlar
 Melanjutkan terapi oksigen
 Mengajarkan pada klien cara batuk yang efektif

Nyeri akut S :
berhubungan dengan  Klien mengeluh nyeri seperti ditimpa oleh beban berat
agen pencedera  Nyeri pada daerah dada
fisiologis  Nyeri selalu timbul saat melakukan aktivitas dan
setelah melakukan aktivitas
O:
 Skala nyeri 5 (1-10)
 TTV:
TD : 130/80mmHg
HR : 100x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 36.7
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak meringis
 Pola nafas takipnea
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Mengidentifikasi skala nyeri

22
  Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien dengan
terapi pijat dan memberikan aromatherapy
 Mengidentifikasi faktor yang memperingan dan
memperberat nyeri klien
Intoleransi S:
aktivitas  Klien mengatakan mudah lelah dan merasa sesak saat
berhubungan dan setelah beraktivitas
dengan  Klien mengatakan pusing
ketidakseimbangan
O:
antara suplai dan
 Klien tampak lemah
kebutuhan oksigen  Klien melakukan aktifitas hanya di tempat tidur
 TTV :
TD : 130/80mmHg
HR : 100x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 36.7
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Memonitor kelelahan fisik dan emosional yang dirasakan
oleh klien
 Memonitor pola dan jam tidur klien
 Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan pada
klien
 Mengajurkan pada klien untuk tirah baring dan melakukan
aktivitas secara bertahap
Gangguan Pola S:
Tidur berhubungan  Klien mengatakan sulit tidur
dengan Nyeri  Klien mengatakan pusing

23
  Klien mengatakan nyeri pada bagian dada
O:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak cemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Menyediakan materi dan media pengaturan aktivitas
dan istirahat
 Mengajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
misal kelelahan, sesak nafas saat istirahat

CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Waktu Diagnosa Catatan Keperawatan (Tindakan dan Paraf

Respon)
14 Oktober 2021 16.00- Pola nafas tidak  Mencuci tangan sebelum dan sesudah
16.30 efektif berhubungan kontak dengan pasien dan lingkungan
dengan hambatan pasien
upaya nafas  Memonitor TTV klien, pola nafas, frekuensi
nafas dan bunyi nafas klien
Respon : Klien koperatif saat dilakukan
pengecekan kondisi klien
 Mengajarkan pada klien cara batuk yang
efektif
Respon : Klien koperatif dan mau
mengikuti arahan perawat
17.00- Nyeri akut  Mengidentifikasi skala nyeri
17.30 berhubungan dengan Respon : Klien koperatif dan mau

24
 agen pencedera memberitahukan nyeri yang dirasakannya
fisiologis  Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien
dengan terapi pijat dan memberikan
aromatherapy
Respon : Klien menerima instruksi yang
diberikan oleh perawat
18.30- Intoleransi aktivitas  Memonitor kelelahan fisik dan emosional
19.00 berhubungan yang dirasakan oleh klien
dengan Respon : Klien mau menceritakan apa saja
ketidakseimbangan yang menyebabkan kelelahan dan emosi
antara suplai dan yang dirasakannya
kebutuhan oksigen  Memonitor pola dan jam tidur klien
Respon : Klien mau menjawab pertanyaan
perawat
 Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan pada klien
Respon : Klien mengikuti instruksi dari
perawat
 Mengajurkan pada klien untuk tirah baring
dan melakukan aktivitas secara bertahap
Respon : Klien mau mengikuti arahan dari
perawat
19.15- Gangguan Pola Tidur  Menyediakan materi dan media pengaturan
19.20 berhubungan dengan aktivitas dan istirahat
Nyeri Respon : klien koperatif dengan anjuran
yang diberikan perawat
 Mengajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat misal kelelahan, sesak

25
 nafas saat istirahat
Respon : Klien mau menerima anjuran yang
diberikan perawat
Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan SOAP Paraf

14 Oktober 2021 Pola nafas tidak S :
efektif berhubungan  Klien mengatakan sesak sudah bekurang
dengan hambatan  Klien mengatakan pusing sudah berkurang
upaya nafas  Klien mengatakan masih ada batuk
O:
 TTV:
TD : 110/70mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7
 Klien tampak cemas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Mengedukasi klien untuk dapat mengatur nafas dan
mulai melepaskan oksigen
 Mengajarkan pada klien cara batuk yang efektif
Nyeri akut S :
berhubungan dengan  Klien mengeluh nyeri sudah mulai berkurang
agen pencedera  Nyeri pada daerah dada timbul sesekali saat melakukan
fisiologis aktivitas berat
O:
 Skala nyeri 3 (1-10)
 TTV:

26
 TD : 110/70mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Mengedukasi teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien dengan
terapi pijat dan memberikan aromatherapy

Intoleransi S:
aktivitas  Klien mengatakan masih merasa mudah lelah dan
berhubungan merasa sesak saat dan setelah beraktivitas berat
dengan  Klien mengatakan pusing
ketidakseimbangan
O:
antara suplai dan
 Klien masih terlihat lemah
kebutuhan oksigen  TTV :
TD : 110/70mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36.7
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Mengedukasi kelelahan fisik dan emosional yang
dirasakan oleh klien

27
Gangguan Pola S:
Tidur berhubungan  Klien mengatakan sulit tidur
dengan Nyeri  Klien mengatakan pusing
O:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak cemas
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan yaitu:
 Mengedukasi cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
misal kelelahan, sesak nafas saat istirahat

28