RESUME KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(RESUME PERIOPERATIF)
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD KABUPATEN KARANG
ANYAR

Tanggal / Jam Pengkajian : 14-01-2020 / 09.00 WIB

Diagnosa Medis : Presbo G1PoAo Hamil post Date, SC Elektif
No. RM :

A. PENGKAJIAN
1. Indentitas pasien
a. Nama : Ny. Y
b. Alamat : Kebakkramat
c. Tanggal lahir/Umur : 01/06/1990 (30 Tahun)
2. Riwayat Keperawatan
a. Pengkajian pre operasi
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan takut akan operasi yang akan dia jalani
2) Riwayat Penyakit Sekarang
DS : pasien mengatakan saat ini sedang hamil pertama, bayi letak
bokong, sudah melewati waktu perkiraan bayi lahir. Pasien merupakan
rujukan Puskesmas oleh bidan, HPL : 7/1/2020, tapi sampai hari ini
belum ada tanda-tanda persalinan, bayi letak presbo, pasien
direncanakan melahirkan SC elektif.
DO : Keadaan umum : tampak tegang, kesadaran : Compos mentis. Vital
Sign : Suhu : 36,8o C, frekuensi napas : 20x/menit, Heart Rate : 78
x/mnt. Berat badan Sekarang : 64 Kg. BB sebelum hamil : 45 kg.
Taksiran berat janin ; 3390 gr. Pada pemeriksaan leopold , leopold I :

1
 kepala, lopold II : Punggung kanan, Leopold III : teraba bokong, leopold
IV : belum masuk panggul. DJJ : 142 x/mnt. Hasil laboratorium : HB
11,6 gr/dl, AL 6,8 103/ul
3) Riwayat Haid
Pasien menarche usia 15 tahun, menstruasi tiap 28 hari siklus 7 hari,
keluhan saat haid : nyeri.
b. Pengkajian intra operasi
1) Verifikasi Sign In : telah dilakukan verifikasi identifikasi, gelang pasien,
informed consent, dokter bedah, dokter anestesi, penandaan lokasi
operasi
a. Pemeriksaan kelengkapan operasi : mesin anesthesi, obat – obatan,
pulse oksimetri, laborat, IV line.
b. Pemeriksaan tanda vital : TD : 130/80 mmHg, nadi : 88x/menit,
pernafasan : 20x/menit, suhu : 36.5 0C, saturasi oksigen : 99%.
c. Riwayat alergi ; tidak ada,
d. Rencana Anestesi : spinal anestesi
2) Time out (Sebelum insisi kulit)
a) Telah dilakukan verifikasi
b) Tim dan Fasilitas Operasi : lengkap
c) Kelengkapan peralatan operasi : jumlah instrumen, jumlah kassa
d) Baca secara verbal : tanggal tindakan, Identitas Pasien
e) Nama tindakan, Prosedur tindakan, Lokasi tindakan, informed
consent
f) Premedikasi : Antibiotik profilaksis : Ceftriaxon 1gram
3) Sign Out (Dilakukan sebelum pasien keluar kamar operasi)
a) Verifikasi Sign Out :
b) Periksa kelengkapan sebelum luka operasi ditutup : jumlah
instrumen, jumlah kassa, jumlah jarum lengkap

2
 c) Periksa kelengkapan bahan pemeriksaan.: preparat, tindakan,
formulir permintaan pemeriksaan, telah lengkap identitas pasien.
d) Obat-obatan yang diberikan selama operasi, pemeriksaan tanda vital,
periksa kembali luka operasi ; tidak ada rembesan
c. Pengkajian post operasi
a) Pemeriksaan tanda vital :
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan umum : tampak menggigil kedinginan
3) Tekanan darah : 100/60 mmHg
4) Nadi : 70x/menit
5) Pernapasan : 20x/menit
6) Suhu : 36.0 0C
7) Saturasi : 96%
b) Luka operasi : Tidak ada rembesan
c) Haluaran urin : 300cc

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAR
NO
(SDKI/NANDA DIAGNOSA) (DATA, ACTION, RESPONSE)
1 Ansietas berhubungan dengan DATA
krisis situasional: akan dilakukan S:
operasi Pasien mengatakan kawatir/takut akan
dioperasi
NOC : O:
Cemas berkurang/hilang setelah Ekspresi wajah pasien tampak tegang.
dilakukan tindakan keperawatan 1 TD :
kali pertemuan dengan KH :
1) Pasien menyatakan siap untuk ACTION
dilakukan operasi. 1. Mengkaji respon cemas, takut
2) Ekspresi wajah pasien tampak pasien
lebih tenang/rileks. 2. Menjelaskan prosedur pelaksanaan
3) VS dalam batas normal operasi .
NIC : 3. Memberi support /motivasi pasien
1) Kaji respon cemas, takut untuk tenang, bahwa sudah ada tim

3
 pasien : data objektif dan
subyektif
2) Gunakan pendekatan dengan
konsep menenangkan
3) Jelaskan semua prosedur dan
dengarkan keluhan pasien
4) Pahami harapan pasien dalam
situasi stres
5) Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6) Bersama tim kesehatan,
berikan informasi mengenai
diagnosis prosedur operasi.
7) Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi tentang
melahirkan.
2 Resiko infeksi b/d prosedur
pembedahan
NOC :
Infeksi tidak terjadi selama
prosedur pembedahan dengan
kriteria hasil :
1) VS dalam batas normal
2) Tidak ada tanda- tanda infeksi
(robor, kalor, dolor, tumor,
dan fs laesa)
3) Tim operasi melakukan
tindakan operasi secara
aseptik
NIC :
Kontrol infeksi
1) Terapkan unversal precaution
2) Beri higiene yang baik
3) Monitor tanda dan gejala
infeksi (local dan sistemik)
4) Ajarkan teknik cuci tangan
5) Kolaborasi dokter bila ada
tanda infeksi
4
operasi yang kompeten.
4. Menganjurkan pasien untuk
banyak berdoa
5. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien di ruang
penerimaan sebelum operasi
6. Menganjurkan pasien untuk
relaksasi /nafas dalam
7. Mengevaluasi pasien setelah diberi
tindakan anxiety reduction.
RESPONSE
1. Pasien menyatakan sudah
berkurang rasa takutnya, sudah
tidak kawatir lagi.
2. Vital sign dbn ( R : 20 x/mnt, N :
78 x/mnt, TD : 120/85mmHg
DATA
O:
1. Pasien akan dilakukan operasi
Sectio caesarea (SC)
2. Ku : lemah
3. TD : 130/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/mnt
5. R : 20 x/mnt
6. Saturasi O2 : 99 %
7. Haluaran urin : 300 cc
ACTION :
1. Memonitor KU kesadaran
2. Mengukur VS, saturasi, haluaran
urin, perdarahan
3. Melakukan tindakan pembedahan
dengan tehnik aseptik, mengganti
peralatan set operasi sesuai
prosedur.
4. Memasang kateter prinsip aseptic
5. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1
gram
 Proteksi infeksi RESPONSE
1) Monitor tanda dan gejala 1. Pasien tidak demam
infeksi sistemik dan 2. Vital sign : S : 36,2 0C, TD :
lokal 130/80 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, R
2) Gunakan kateter intermiten : 26 x/mnt, Saturasi O2 : 98 %
untuk menurunkan infeksi 3. Tidak ada perdarahan
kandung kencing 4. Tim operasi menunjukkan perilaku
3) Tingkatkan cairan dan nutrisi aseptic dalam tindakan
4) Inspeksi kulit dan membran pembedahan.
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
5) Pertahankan teknik aseptic
dalam tiap tindakan
6) Ganti peralatan perawatan
pasien per prosedur protocol
7) Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
8) Kelola pemberian Antibiotik

3 Hipotermi berhubungan dengan DATA

efek anetesi S : pasien mengatakan kedinginan
O:
NOC : Tubuh menggigil
Setelah dilakukan tindakan Ku : sedang, T : 36,0 o C
keperawatan selama 1 kali N : 70x/mnt, R : 20 x/mnt
pertemuan hipotermi teratasi TD : 100/60 MmHg
dengan leriteria hasil : Saturasi : 96 %
1) Suhu tubuh dalam batas
normal : Suhu badan: 36°C – ACTION
37°C 1. Mengukur suhu, nadi, respirasi dan
2) TTV dalam batas normal tekanan darah anak.
3) Hidrasi adekuat 2. Memonitor warna kulit dan suhu
4) Tidak ada menggigil kulit
NIC : 3. Memberi cairan infus untuk hidrasi
Penanganan hipotermi 4. Memberikan pengalas
hangat/warmer
1) Pengaturan suhu: mencapai
5. Memberikan selimut tebal
dan atau mempertahankan
suhu tubuh dalam range
RESPONSE
normal
Suhu badan anak : 36,5oC
2) Pantau suhu, tekanan darah,
pasien tidak menggigil
nadi, dan pernafasan .
Hidrasi dengan infus adekuat, tetesan
3) Pantau warna dan suhu kulit
lancar.

5
 4) Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi
5) Tingkatkan keadekuatan
masukan cairan
6) Tempatkan anak di atas
pemanas/ pengalas warmer
7) Pakaikan selimut hangat
8) Pertahankan panas tubuh anak
9) Berikan pengobatan dengan
tepat untuk mencegah atau
kontrol menggigil

C. LAPORAN OPERASI
1. Tanggal operasi : 14/1/2020
2. Jam operasi mulai : 09.00
3. Jam operasi selesai : 09.45
4. Lama operasi : 45 menit
5. Nama ahli bedah : dr.Bakri Sp.B
6. Dr.Anestesi : dr. Damai, Sp An
7. Jenis anestesi : spinal
8. Diagnosis pre operasi : Presbo, G1PoAo, Hamil Post Date
9. Diagnosis paska operasi : post SC elektif ai presbo, hamil post date, P1Ao
10. Jaringan yang diinsisi : SBR
11. Komplikasi / penyulit : tidak ada
12. Jumlah darah yang keluar : 100 cc
13. Prosedur operasi :
a. Prosedur operasi rutin
b. Pasien posisi supinasi
c. Dalam stadium anestesi narkose, dilakukan preparasi medan operasi
d. Plica vesicouterina dibuka dan disisihkan ke kaudal
e. SBR/segmen bawah rahim diinsisi semilunar

6
 f. Bayi dilahirkan SC a/i prsebo jam 09.30, janin perempuan BL 3100 gr, PB :
47 cm , LK/LD = 35/31, AS : 7/9
g. Plasenta dilahirkan lengkap
h. Bloody ankle kanan kiri diklem, dan dijahit
i. SBR dijahit jelujur terkunci 1 lapis, kontrol perdarahan (-)
j. Reperitonealisasi
k. Dinding abdomen dijahit
l. Operasi selesai.

D. PEMBAHASAN
Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim keadaan utuh
serta berat janin di atas 500 gram. (Sarwono, 2009). Seksio sesarea adalah tindakan
operasi yang paling konservatif. Indikasi tindakan operasi obstetric dipertimbangkan
dengan melihat adanya indikasi pada ibu, indikasi pada janin, indikasi profilas dan
indikasi vital (manuaba, 2010). Indikasi SC pada pasien ini karena malpresentasi janin,
letak bokong pada primigravida dan merupakan kehamilan post date. Tidak ada
kesenjangan dalam pelaksanan keperawatan yang diberikan dengan teori yang telah
ada.
Pada kasus diatas ditemukan Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
yang di alami pasien yang meliputi :
1. Ansiteas berhubungan dengan krisis situasional
2. Resiko infeksi dengan factor resiko proses tindakan invasive
3. Hipotermi berhubungan dengan efek obat anastesif
Pada saat pre operasi didapatkan masalah ansietas pada pasien, ansietas terjadi karena
respon dari psikologis yang dirasakan oleh pasien. perasaan takut yang tidak jelas dan
tidak didukung oleh situasi ini merupakan respon emosi tanpa objek yang spesifik yang
secara subjektif dialami dan dikomunikasikan secara interpersonal. Sedangkan saat
intra operasi didapatkan masalah resiko terjadinya infeksi karena suatu tindakan yang

7
 sifatnya invasive akan beriko terjadinya infeksi. Sehingga dalam pelaksanaan prosedur
tindakan dilakukan dengan prinsip steril untuk mencegah kejadian infeksi dan
pemberian obat-obatan yang sifatnya antibiotic. Dan pada saat post operasi didapatkan
masalah hipotermi yang ditandai dengan penurunan suhu tubuh dan menggigil.
Masalah ini muncul karena disamping efek dari obat anastesi khususnya pada anastesi
spinal yang akan memberikan efek local pada cairan serebrospinal didalam ruang
subarachnoid. Menggigil merupakan suatu kondisi yang tidak nyaman pada pasien.
menggigil merupakan pertahan terakhir yang timbul bila mekanisme kompensasi yang
lain tidak mampu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Sebab terjadinya
itu adalah karena rangsangan dingin akan diterima efektor diteruskan ke hipotalamus
anterior dan memerintahkan bagian efektor untuk merespon berupa kontraksi otot tonik
dan klonik secara teratur dan bersifat involunter serta dapat menghasilkan panas.

Mengetahui

Mahasiswa Praktik Pembimbing Klinik

(Gilang Septian ) ( )