RESUME KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(RESUME PERIOPERATIF)
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

Tanggal / Jam Pengkajian : 21-12-2019 / 10.05 WIB

Diagnosa Medis : G3P1A1 Dengan KPD + Kala 1 lama
No. RM : 00486020

A. PENGKAJIAN
1. Indentitas pasien
a. Nama : Ny.N
b. Alamat : KP. Parung Cabol 2/1 tonjong Palabuhanratu
Sukabumi
c. Tanggal lahir/Umur : 30/06/1996 (23 Tahun)
2. Riwayat Keperawatan
a. Pengkajian
1) Keluhan Utama
- Pasien mengatakan takut akan operasi yang akan dijalani.
- Pasien mengatakan ini kali pertama nya melakukan operasi.
- Pasien selalu bertanya bagaimana prosedur yang akan dilakukan
didalam ruangan nanti.
- Pasien mengatakan sudah mengalami pecah ketuban > 24 jam
- Pasien mengatakan apakah luka operasinya cepat sembuh
 - Pasien mengatakan sebenarnya tidak ingin dioperasi karena setelah
operasi lebih sakit dan penyembuhannya lebih lama dibandingkan
dengan melahirkan secara normal
- Pasien mengatakan kedinginan
- Pasien mengatakan minta untuk ditambahkan selimut
Data penunjang seperti hasil laboratorium dan administrasi telah
lengkap, perhiasaan dan makeup sudah tidak ada, lokasi operasi telah
ditandai, RM sudah di cek kembali dan telah benar.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

DS : pasien mengatakan saat ini sedang hamil ketiga kalinya, ia pernah
mengalami keguguran sebelumnya. Pasien diantar keluarganya ke ponek
RSUD Kabupaten Karanganyar karena sudah sudah mengalami pecah
ketuban < 24 jam, setelah dilakukan pemeriksaan dalam pembukaan
jalan lahir hanya 5 dan pasien di pindahkan ke ruang bersalin setelah
beberapa jam dan sudah dilakukan induksi pembukaan pasien tidak
bertambah sehingga pasien direncanakan melahirkan SC elektif.
DO : Keadaan umum : tampak tegang, kesadaran : Compos mentis. Vital
Sign : Suhu : 36,5o C, frekuensi napas : 20x/menit, Heart Rate : 82
x/mnt. Berat badan Sekarang : 62 Kg. BB sebelum hamil : 43 kg.
Taksiran berat janin ; 3100 gr. Pada pemeriksaan leopold , leopold I :
kepala, lopold II : Punggung kanan, Leopold III : teraba bokong, leopold
IV : sudah masuk PAP. DJJ : 140 x/mnt. Hasil laboratorium : HB 11,7
gr/dl, AL 21,06 103/ul, Gol : O, HBsAg (-), GDS: 172

3) Riwayat Haid
Pasien menarche usia 12 tahun, menstruasi tiap 28 hari siklus 7 hari,
keluhan saat haid : nyeri.
b. Pengkajian Pre operasi
a. Verifikasi Sign In : telah dilakukan verifikasi identifikasi, gelang pasien,
informed consent, dokter bedah, dokter anestesi, penandaan lokasi
operasi
b. Pemeriksaan kelengkapan operasi : mesin anesthesi, obat – obatan, pulse
oksimetri, laborat, IV line.
c. Pemeriksaan tanda vital : TD : 130/100 mmHg, nadi : 82x/menit,
pernafasan : 20x/menit, suhu : 36.5 0C, saturasi oksigen : 99%.
d. Riwayat alergi ; tidak ada,
e. Rencana Anestesi : spinal anestesi
f. Melakukan tindakan aseptik
- Cuci tangan
- Gauning
- Scrubing
- Dressing (desinfeksi)
- Drapping
- Bekerja dengan tindakan aseptik
c. Pengkajian Intra operasi (Time Out)
a) Telah dilakukan verifikasi
b) Tim dan Fasilitas Operasi : lengkap
c) Kelengkapan peralatan operasi : jumlah instrumen, jumlah kassa
d) Konfirmasi verbal : tanggal tindakan, Identitas Pasien
e) Nama tindakan, Prosedur tindakan, Lokasi tindakan, informed consent
f) Premedikasi : Antibiotik profilaksis : Ceftriaxon 1gram
g) Lama operasi : kurang lebih 60 menit
d. Post operasi (Sign Out)
a) Verifikasi Sign Out :
b) Periksa kelengkapan sebelum luka operasi ditutup : jumlah instrumen,
jumlah kassa, jumlah jarum lengkap
 c) Periksa kelengkapan bahan pemeriksaan.: preparat, tindakan, formulir
permintaan pemeriksaan, telah lengkap identitas pasien.
d) Obat-obatan yang diberikan selama operasi, pemeriksaan tanda vital,
periksa kembali luka operasi ; tidak ada rembesan
e) Pemeriksaan tanda vital :
1) Kesadaran : Composmentis
2) Keadaan umum : tampak menggigil kedinginan
3) Tekanan darah : 127/72 mmHg
4) Nadi : 79x/menit
5) Pernapasan : 20x/menit
6) Suhu : 360C
7) Saturasi : 98%
f) Luka operasi : Tidak ada rembesan
g) Haluaran urin : 200cc

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAR
NO
(SDKI/NANDA DIAGNOSA) (DATA, ACTION, RESPONSE)
PRE OPERASI
1 Ansietas berhubungan dengan DATA
krisis situasional: akan dilakukan S:
operasi Pasien mengatakan takut akan
dioperasi
NOC : Pasien mengatakan jika ini pertama kali
Cemas berkurang/hilang setelah ia melakukan operasi
dilakukan tindakan keperawatan 1 O:
kali pertemuan dengan KH : - Ekspresi wajah pasien tampak
1) Pasien menyatakan siap untuk tegang.
 dilakukan operasi.
2) Ekspresi wajah pasien tampak
lebih tenang/rileks.
3) VS dalam batas normal
NIC :
1) Kaji respon cemas, takut
pasien : data objektif dan
subyektif
2) Gunakan pendekatan dengan
konsep menenangkan
3) Jelaskan semua prosedur dan
dengarkan keluhan pasien
4) Pahami harapan pasien dalam
situasi stres
5) Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6) Bersama tim kesehatan,
berikan informasi mengenai
diagnosis prosedur operasi.
7) Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi tentang
melahirkan.
- TD : 130/100 mmHg
- Pasien nampak bertanya-tanya
tentang prosedur yang akan
dilakukan
ACTION
1. Mengkaji respon cemas, takut
pasien
2. Menjelaskan prosedur pelaksanaan
operasi .
3. Memberi support /motivasi pasien
untuk tenang, bahwa sudah ada tim
operasi yang kompeten.
4. Menganjurkan pasien untuk
banyak berdoa
5. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien di ruang
penerimaan sebelum operasi
6. Menganjurkan pasien untuk
relaksasi /nafas dalam
7. Mengevaluasi pasien setelah diberi
tindakan anxiety reduction.
RESPONSE
1. Pasien menyatakan sudah
berkurang rasa takutnya, sudah
tidak kawatir lagi.
2. Vital sign dbn ( R : 20 x/mnt, N :
 78 x/mnt, TD : 130/100mmHg

INTRAOPERASI
2 Resiko infeksi b/d prosedur DATA
pembedahan S:
Pasien Pasien mengatakan sudah
NOC : mengalami pecah ketuban > 24 jam
Infeksi tidak terjadi selama Pasien mengatakan apakah luka
prosedur pembedahan dengan operasinya bisa cepat sembuh
kriteria hasil : O:
1) VS dalam batas normal 1. Pasien akan dilakukan operasi
2) Tidak ada tanda- tanda infeksi Sectio caesarea (SC)
(rubor, kalor, dolor, tumor, 2. Ku : lemah
dan fs laesa) 3. TD : 130/100 mmHg
3) Tim operasi melakukan 4. Nadi : 82 x/mnt
tindakan operasi secara 5. R : 20 x/mnt
aseptik 6. Saturasi O2 : 99 %
NIC : 7. Haluaran urin : 200 cc
Kontrol infeksi 8. Posisi: supine
1) Terapkan unversal precaution
2) Beri higiene yang baik ACTION :
3) Monitor tanda dan gejala 1. Memonitor KU kesadaran
infeksi (local dan sistemik) 2. Mengukur VS, saturasi, haluaran
4) Ajarkan teknik cuci tangan urin, perdarahan
5) Kolaborasi dokter bila ada 3. Melakukan tindakan pembedahan
tanda infeksi dengan tehnik aseptik, mengganti
peralatan set operasi sesuai
Proteksi infeksi prosedur.
1) Monitor tanda dan gejala 4. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1
 infeksi sistemik dan gram
lokal
2) Gunakan kateter intermiten RESPONSE
untuk menurunkan infeksi 1. Pasien tidak demam
kandung kencing 2. Vital sign : S : 36,5 0C, TD :
3) Tingkatkan cairan dan nutrisi 130/80 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, R
4) Inspeksi kulit dan membran : 26 x/mnt, Saturasi O2 : 98 %
mukosa terhadap kemerahan, 3. Tidak ada perdarahan
panas, drainase 4. Tim operasi menunjukkan perilaku
5) Pertahankan teknik aseptic aseptic dalam tindakan
dalam tiap tindakan pembedahan.
6) Ganti peralatan perawatan
pasien per prosedur protocol
7) Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
8) Kelola pemberian Antibiotik
POST OPERASI
3 Hipotermi berhubungan dengan DATA
efek anetesi S:
Pasien mengatakan kedinginan
NOC : Pasien mengatakan untuk ditambahkan
Setelah dilakukan tindakan selimut
keperawatan selama 1 kali
pertemuan hipotermi teratasi O :
dengan kriteria hasil : Tubuh menggigil
1) Suhu tubuh dalam batas Ku : sedang, T : 36 o C
normal : Suhu badan: 36°C – N : 79x/mnt, R : 20 x/mnt
37°C TD : 127/72 MmHg
 2) TTV dalam batas normal Saturasi : 98 %
3) Hidrasi adekuat
4) Tidak ada menggigil ACTION
NIC : 1. Mengukur suhu, nadi, respirasi dan
Penanganan hipotermi tekanan darah anak.
1) Pengaturan suhu: mencapai 2. Memonitor warna kulit dan suhu
dan atau mempertahankan kulit
suhu tubuh dalam range 3. Memberi cairan infus untuk hidrasi
normal 4. Memberikan pengalas
2) Pantau suhu, tekanan darah, hangat/warmer
nadi, dan pernafasan . 5. Memberikan selimut tebal
3) Pantau warna dan suhu kulit
4) Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi RESPONSE
5) Tingkatkan keadekuatan 1. Suhu badan pasien: 36,2oC
masukan cairan 2. Pasien tidak menggigil
6) Tempatkan anak di atas 3. Hidrasi dengan infus adekuat,
pemanas/ pengalas warmer tetesan lancar.
7) Pakaikan selimut hangat
8) Pertahankan panas tubuh anak
9) Berikan pengobatan dengan
tepat untuk mencegah atau
kontrol menggigil

C. LAPORAN OPERASI
1. Tanggal operasi : 21/12/2019
2. Jam operasi mulai : 10.20
 3. Jam operasi selesai : 11.15
4. Lama operasi : 60 menit
5. Nama ahli bedah : dr .Heryu , Sp. OG
6. Dr.Anestesi : dr. Dian N. S., Sp An
7. Jenis anestesi : spinal
8. Diagnosis pre operasi : G3P1A1 Dengan KPD < 24 jam + Kala 1 lama
9. Diagnosis paska operasi : SCTP dengan KPD < 24 jam, Kala 1 lama
10. Jaringan yang diinsisi : SBR
11. Komplikasi / penyulit : tidak ada
12. Jumlah darah yang keluar : 300 cc
13. Prosedur operasi :
a. Prosedur operasi rutin
b. Pasien posisi supinasi
c. Dalam stadium anestesi narkose, dilakukan preparasi medan operasi
d. Plica vesicouterina dibuka dan disisihkan ke kaudal
e. SBR/segmen bawah rahim diinsisi semilunar
f. Bayi dilahirkan SC jam 10.25, janin laki-laki BL 3000 gr, PB : 47 cm , LK/LD
= 34/30, AS : 7/9
g. Plasenta dilahirkan lengkap
h. Bloody ankle kanan kiri diklem, dan dijahit
i. SBR dijahit jelujur terkunci 1 lapis, kontrol perdarahan (-)
j. Reperitonealisasi
k. Dinding abdomen dijahit
l. Operasi selesai.

D. PEMBAHASAN
Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui
suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim keadaan utuh
serta berat janin di atas 500 gram. (Sarwono, 2016). Seksio sesarea adalah tindakan
operasi yang paling konservatif. Indikasi tindakan operasi obstetric dipertimbangkan
dengan melihat adanya indikasi pada ibu, indikasi pada janin, indikasi profilas dan
indikasi vital (manuaba, 2017). Indikasi SC pada pasien ini karena ketuban pecah dini
dan kala 1 lama. Tidak ada kesenjangan dalam pelaksanan keperawatan yang diberikan
dengan teori yang telah ada.
Pada kasus diatas ditemukan Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
yang di alami pasien yang meliputi :
1. Ansiteas berhubungan dengan krisis situasional
2. Resiko infeksi berhubungan dengan factor resiko proses tindakan invasive
3. Hipotermi berhubungan dengan efek obat anastesi
Pada saat pre operasi didapatkan masalah ansietas pada pasien, ansietas terjadi
karena respon dari psikologis yang dirasakan oleh pasien. perasaan takut yang tidak
jelas dan tidak didukung oleh situasi ini merupakan respon emosi tanpa objek yang
spesifik yang secara subjektif dialami dan dikomunikasikan secara interpersonal.
Sedangkan saat intra operasi didapatkan masalah resiko terjadinya infeksi karena
suatu tindakan yang sifatnya invasive akan beriko terjadinya infeksi. Sehingga
dalam pelaksanaan prosedur tindakan dilakukan dengan prinsip steril untuk
mencegah kejadian infeksi dan pemberian obat-obatan yang sifatnya antibiotic.
Dan pada saat post operasi didapatkan masalah hipotermi yang ditandai dengan
penurunan suhu tubuh dan menggigil. Masalah ini muncul karena disamping efek
dari obat anastesi khususnya pada anastesi spinal yang akan memberikan efek local
pada cairan serebrospinal didalam ruang subarachnoid. Menggigil merupakan suatu
kondisi yang tidak nyaman pada pasien. menggigil merupakan pertahan terakhir
yang timbul bila mekanisme kompensasi yang lain tidak mampu mempertahankan
suhu tubuh dalam batas normal. Sebab terjadinya itu adalah karena rangsangan
dingin akan diterima efektor diteruskan ke hipotalamus anterior dan
memerintahkan bagian efektor untuk merespon berupa kontraksi otot tonik dan
klonik secara teratur dan bersifat involunter serta dapat menghasilkan panas.
 Mengetahui,
Mahasiswa Praktik Pembimbing Klinik

(Setiyo Wati) (Sriyanto, S Kep, Ns)