PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Nurul Fahmi R.L Tgl/jam MRS : 20-08-14/21.08

Tgl/jam pengkajian : 29-09-2014/21.30 No. RM : xxxx10
Diagnosa medis : Post operasi Ruangan/kelas : H1/2
laminectomy fraktur No.kamar : 2
kompresi thorakal

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny S
2. Umur : 60
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : Kawin
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
7. Bahasa : Jawa/Indonesia
8. Pendidikan : -
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Alamat dan no. telp : Sidoarjo
11. Penanggung jawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Nyeri pada punggung (luka bekas operasi)
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSAL dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 3 bula yang lalu. Nyeri
punggung bawah menjalar sampai pinggang-bokong. Pasien sempat fisioterapi. Pasien
memiliki riwayat jatuh di depan kamar mandi 12 tahun yang lalu dan jatuh di pasar sekitar 3
tahun yang lalu. Pasien tidak bisa berjalan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan saat
beraktivitas, dan saat istirahat nyeri berkurang. Sebelum operasi pada 18-09-2014, pasien
dikonsulkan ke poli jantung, kemudian pada 19-09-2014 pasien dikonsulkan ke poli anestesi
untuk mendapatkan persetujuan operasi. Pasien dioperasi pada 20-09-2014. Pada saat
dilakukan pengkajian pada 29-09-2014 pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, dan
pasien mengalami diare.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah diopname di Rumah Sakit sekitar 1,5 bulan yang lalu, karena keluhan tidak bisa
berjalan dan nyeri punggung.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, DM, dan hipertensi

1
5. Susunan keluarga (genogram) :

60

Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah.

: Meninggal
6. Riwayat alergi :

Pasien memiliki riwayat alergi obat-obatan (celebrex, kalmec, provelixin)

III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah, ingin bertemu cucu.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( √) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 2  /hr Mandi : 2  /hr
Gosok gigi : 2  /hr Gosok gigi : 2  /hr
Keramas : 4  /mgg Keramas : -  /mgg
Potong kuku : 1  /mgg Potong kuku : 1  /mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Sebelum masuk rumah sakit, pasien dapat melakukan kegiatan, walaupun dibantu oleh
orang lain karena nyeri punggung yang dialami, membuat Ny S sulit untuk beraktivitas.
d. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit pasien sering berkumpul dengan anak-anak dan cucunya.
Setelah masuk rumah sakit, pasien ditemani oleh suami, dan terkadang anaknya.
e. Olahraga : (√ ) tidak ( ) ya
Sebelum masuk rumah sakit, pasien berusaha untuk melakukan jalan-jalan pada setiap pagi.
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Waktu tidur : Siang 13.00 -15.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur :10 jam
Masalah di RS : ( √) tidak ada
( ) insomnia
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 11.00-14.30
Malam 21.00 – 05.00
Jumlah jam tidur : 10,5 jam
( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) Lainnya, ...............................

Di rumah Makanan disukai : ikan asin

Frekuensi : 3 x/hr Di rumah sakit
Jenis : nasi Frekuensi : 3 x/hr
Porsi : 11 sendok Jenis : nasi
makan Porsi : 11 sendok makan
Pantangan : tidak ada Diit khusus : -
Nafsu makan di RS : ( √) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ) tidak (√ ) ya
NG tube : ( √ ) tidak ( ) ya

b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 7-8 gelas/hari Frekuensi : .7-8 gelas/hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : ±2500 cc/ hari Jumlah : ±2500 cc/ hari
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : tidak ada

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 5x/hari
Konsistensi : lunak Konsistensi : cair
Warna : kuning Warna : ( √ ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi (√ ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya
 b. Buang air kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 5-6 x/hari Frekuensi : 5-6 x/hari
Konsistensi : cair Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : ( √ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( √ ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Kemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak
Vertigo : ( √ ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( √ ) ya

Bila ya, P : Post operasi fraktur kompresi thorakal

Q : cekit-cekit
R : thorakal XII korpus vertebra
S : 4
T : pada saat bergerak
7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien mengatakan perawatan terhadap dirinya selama masuk rumah sakit dirawat dengan baik
dan pasien tidak khawatir terhadap biaya pengobatan.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya dan harus beristirahat penuh di rumah
sakit.
Kemampuan adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan baik dalam lingkungan rumah sakit dan sekitarnya.

8. Pola Seksual – Reproduksi

Tidak terkaji
9. Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang lain : pasien dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain
 10. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : islam
Pantangan agama : ( √ ) tidak ( ) ya
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √ ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5 °C lokasi : axilla
b. Nadi : 80  /menit irama : teratur pulsasi : kuat angkat
c. Tekanan darah : 130/80 mmHg lokasi : a. brachialis
d. Frekuensi nafas : 20  /menit irama : teratur
e. Tinggi badan : 150 cm
f. Berat badan : SMRS 44 kg MRS 44 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

I : Hidung bersih, tidak ada polip di dalam hidung. Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, irama nafas reguler dan normal. Pergerakan dada
simetris
P : Teraba fremitus pada batas bawah paru, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus.
P : Pada perkusi terdengar suara sonor
A : Suara napas pada saar di auskultasi terdengar vesikuler. Tidak terdapat suara napas
tambahan seperti wheezing, stridor, dan ronkhi.

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

I: Ictus cordis tidak teraba
P: Tidak ada tanda pembesaran jantung, CRT < 2 detik
P: Pada perkusi terdengar suara redup
A: S1 dan S2 tunggal, tidak terdengar mur-mur

4. Sistem Persarafan (Brain)

Kesadaran compos mentis, GCS : E=4, V=5, M=6 kuantitatif.
a. Nervus Olfaktorius : Klien mampu membedakan berbagai jenis aroma dengan
normal.
b. Nervus Optikus : Penglihatan klien normal
c. Nervus Okulomotorus : Klien dapat menggerakan bola mata ke kanan dan ke
kiri, ke atas dan ke bawah, semi vertical dan semi horizontal .
d. Nervus Troklearis : Klien dapat munggerakan bola mata secara berputar .
 e. Nervus Trigeminus
dengan normal.
f. Nervus Abdusens
g. Nervus Fasialis
tersenyum.
h. Nervus Auditorius
i. Nervus Glasofaringeus
j. Nervus Vagus
k. Nervus Asesorius
l. Nervus Hipoglosus
merasakan rasa makanan .
:Kulit kepala dan kelopak mata atas dapat digerakan
: Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata .
: Klien tidak dapat menggerakkan lidah dan tidak
: Pendengaran klien baik .
: Klien masih dapat merasakan rasa makanan dengan baik
: Gerakan faring , laring tidak ada masalah .
: Klien dapat memutarkan lehernya ke kanan dan ke kiri .
: Gerakan lidah tidak mengalami masalah dan klien bisa

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

I : tidak terpasang kateter
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi pada vesika urinaria

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

I: datar, tidak asites, mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, lidah bersih. Nafsu makan baik
dengan frekuensi 3x/hari. Tidak terdapat hemastesis dan melena. Terdapat diare, ± 5 x/hari .
A: bunyi usus terdengar 36 x/menit
P: supel, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri di titik Mc. Burney tidak ada pembesaran
hepar.
P: timpani

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

I : terdapat luka post operasi pada daerah punggung
P : tidak ada nyeri tekan
Move : pasien nampak belum bisa berjalan. Namun pasien sudah bisa belajar duduk di tempat
tidur, tidak hanya berbaring.
8. Sistem Integumen
Turgor kulit menurun. Terlihat ada bekas luka operasi di daerah punggung.
9. Sistem Penginderaan
Mata
Refleks terhadap cahaya +/-, pupil anisokor, sklera konjungtiva anemis, tidak gangguan
penglihatan.
Hidung
Bentuk hidung normal, septum ditengah, tidak ada gangguan penciuman, terlihat ada sekret,
tidak ada epistaksis dan tidak ada sinusitis.
 Telinga
Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak terkaji
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 29-09-2014
Kimia Klinik
WBC 11 103/ uL (N: 4-10 103/ uL)
Lymph# 1,3 103/ uL (N: 0,8-4103/ uL)
Mid# 1,2 103/ uL (N: 0,1-1,5103/ uL )
Gran# 8,5 103/uL (N: 2-7 103/uL )
Lymph% 12 % (N: 20-40)
Gran% 77,2 % (N: 50-70%)
RBC 4,13 106/ uL (N: 3,5-5,5 106/ uL )
HGB 12,1 g/Dl (N: 11-16 g/Dl)
HCT 37,5% (N: 37-54 %)
MCV 90,7 Fl (N: 80-100)
Darah Lengkap
LED 21 mm/jam
CRP + 14
MCH 29,3 pg (N: 27-34 pg)
MCHC 32,3 g/Dl (N: 32-36 g/dL)
2. Photo
Lokasi fraktur pada thorakal X11
VI. TERAPI
Tanggal 29-09-2014
1. Inj Ceftriaxon 2 x 2 gr IV (07.00, 19.00)
2. Inj Ranitidine 2 x 1 ampul IV
3. Asam mefenamat 3 x 1 tablet
4. Infus RL 1000 cc/ hari

Surabaya, 05 Oktober 2014

Mahasiswa

(Nurul Fahmi Rizka Laily)

 Analisa Data

Nama klien : Ny S Ruangan/Kamar : H1 /2

Umur : 60 tahun
No Data Masalah Etiologi
1 Ds : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Luka post operasi
P = Post op fraktur kompresi thorakal XII
korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
Do :
- Pasien tampak menyeringai kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah yang
sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada saat
bergerak
2 Ds : pasien mengatakan BAB sudah ± 5 Resiko tinggi Diare
x/hari kekurangan volume
Do: pasien terlihat lemah, membran mukosa cairan
kering, turgor kulit menurun.
TTV=
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,50 C
3 Ds : pasien mengatakan hanya bisa Hambatan mobilitas Nyeri sekunder akibat
berkaktifitas di tempat tidur saja fisik insisi pembedahan
Do :
- pasien terlihat hanya mampu
bergeser di tempat tidur dan tidak
dapat berjalan.
5 Ds : - Infeksi Adanya port de entree
Do : luka operasi
- WBC 11 103/Ul (N: 4-
10 103/uL )

9
 LED 21 mm/jam
- CRP + 14
 Prioritas Masalah

Nama klien : Ny S Ruangan/Kamar : H1 /2

Umur : 60 tahun

No Masalah Keperawatan Tanggal Paraf (nama

Ditemukan Teratasi perawat)
1 Nyeri akut b.d luka post operasi 29-09-2014 05-10-2014 Mimi
2 Resiko tinggi kekurangan volume 29-09-2014 01-10-2014 Mimi
cairan b.d diare
3 Infeksi b.d adanya port de entree 29-09-2014 05-10-2014 Mimi
luka operasi
4 Hambatan mobilitas fisik b.d 29-09-2014 05-10-2014 Mimi
nyeri sekunder akibat insisi
pembedahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d luka post Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Pantau TTV dan GCS a. Untuk mengetahui
operasi selama 1x24 jam, nyeri berkurang indikasi kemajuan dari
(terkontrol), dengan kriteria hasil : hasil yang diharapkan.
a. Setelah diberikan teknik b. Kaji tingkat persepsi b. Agar diketahui sampai
distraksi relaksasi dan dam 2 pasien terhadap nyeri. dimana derajat nyeri
jam setelah pemberian mengganggu pasien.
analgetik nyeri hilang atau c. Berikan informasi c. Agar pasien
berkurang. tentang peningkatan atau mengetahui/mengenal
b. Ekspresi tidak meringis. penurunan rasa nyeri. nyeri yang dirasakannya.
d. Ajarkan metode distraksi d. Agar pasien dapat
selama nyeri akut. mengalihkan perhatiannya
dan dapat melupakan
nyerinya walaupun hanya
sejenak.
e. Berikan kesempatan e. Istirahat merelaksasi
waktu istirahat bila terasa semua jaringan sehingga
nyeri dan berikan posisi meningkatkan
yang nyaman, msalnya kenyamanan
sewaktu tidur belakang
tubuh dipasang bantal
kecil
f. Ajarkan metode penurun f. Agar nyeri dapat teratasi
nyeri non invasif seperti :
relaksasi.
g. Kolaborasi dalam g. Analgetik dapat
pemberian pbat pereda meredakan rasa nyeri dan
sakit yang optimal antibiotik mempercepat
(analgetik dan atibiotik) kesembuhan luka.

2 Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Observasi tanda-tanda vital, a. Indikator keadekuatan volume
volume cairan b.d diare selama 1x24 jam, volume cairan pengisian kapiler, status sirkulasi. Hipotesi ortostatik
12
 adekuat sesuai waktu dengan kriteria membran mukosa, dan dapat terjadi dengan resiko
hasil : turgor kulit. jatuh/cedera segera setelah
a. Membran mukosa lembab, turgor perubahan posisi.
kulit baik b. Observasi jumlah dan tipe b. Mengganti cairan untuk
b. Tanda- tanda vital dalam batas masukan cairan. Ukur masukan kalori yang
normal atau dapat di toleransi. frekuensi diare dengan berdampak pada
akurat keseimbangan elektrolit
c. Identifikasi rencana untuk c. Meliatkan pasien dalam
meningkatkan atau rencana untuk memperbaiki
mempertahankan ketidakseimbangan cairan.
keseimbangan cairan optimal
misal jadwal masukan cairan
d. Berikan dan pantau cairan d. Untuk mengembalikan cairan
parenteral, sesuai anjuran
e. Simpan cairan oral pada e. Tindakan ini memudahkan
tempat yang mudah pasien mnegontrol asupan
dijangkau di sisi tempat tidur cairan dan tambahan asupan
pasien dan anjurkan pasien cairan parenteral.
untuk minum
f. Berikan dan pantau Untuk mencegah kehilangan
pengobatan, seperti cairan
antiemetik dan antidiare
3 Infeksi b.d adanya port de Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Identifikasi tanda-tanda a. Untuk mengenal secara
entree luka operasi selama 3x24 jam, infeksi berkurang infeksi, seperti dini terjadinya infeksi
dengan kriteria hasil : perubahan warna, suhu,
a. Luka bersih dan tidak adanya cairan yang
mengeluarkan eksudat serta keluar, bengkak.
tidak adanya tanda-tanda b. Observasi tanda-tanda b. Perubahan tanda vital
infeksi. vital klien. mengidentifikasi
b. Setelah diberikan pendidikan terjadinya infeksi.
kesehatan pasien dapat c. Lakukan perawatan luka c. Agar luka insisi tetap
mengidentifikasi tanda-tanda dengan teknik kurangi dalam keadaan steril.
infeksi dan memahami tentang organisme yang masuk
pencegahan kekambuhan ke dalam luka dengan:
cuci tangan dengan
 cermat, teknik aseptik
dalam mengganti balutan
luka.
d. Pertahankan masukan d. Agar daya tahan tubuh
kalori protein yang pasien meningkat dan
adekuat infeksi dapat menghindari.
e. Kolaborasi dalam e. Antibiotik dapat mencegah
pemberian antiobiotik. infeksi.
f. Jika di temukan tanda f. Penurunan Hb dan
infeksi kolaborasi untuk peningkatan jumlah
pemeriksaan darah, leukosit dari normal bias
seperti Hb dan leukosit. terjadi akibat terjadinya
proses infeksi.
g. Berikan pendidikan g. Untuk mencegah
kesehatan persiapan kekambuhan penyakit.
pulang
4 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Kaji mobilitas yang ada a. Mengetahui tingkat
nyeri sekunder akibat insisi selama 2x24 jam, aktivitas fisik pasien dan observasi adanya kemampuan pasien dalam
pembedahan dapat meningkat dengan kriteria hasil : peningkatan kerusakan. melakukan aktivitas
a. Tidak mengalami kontraktur Kaji secara teratur fungsi
sendi motorik.
b. Kekuatan otot bertambah b. Anjurkan pasien b. Gerakan aktif memberikan
c. Pasien menunjukkan tindakan melakukan latihan gerak massa, onus, dan kekuatan
untuk meningkatkan mobilitas aktif pada ektremitas otot, serta memperbaiki
yang tidak sakit fungsi jantung dan
pernapasan
c. Bantu pasien melakukan c. Untuk mempertahankan
ROM dan perawatan diri fleksibilitas sendi sesuai
sesuai toleransi kemampuan
d. Kolaborasi dengan ahli d. Kemampuan mobilisasi
fisioterapi untuk melatih ekstremitasdapat
fisik pasien ditingkatkan dengan
latihan fisik dari tim
fisioterapi.
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Masalah Keperawatan Implementasi TT Evaluasi TT

Tanggal
1 Senin, 29 Dx 1, dx 3 07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV M Dx 1 M
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
September S:
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
2014 P = Post op fraktur kompresi thorakal
08.00 Mengkaji tingkat persepsi pasien
Dx 1 XII korpus vetebra
terhadap nyeri.
P = Post op fraktur kompresi thorakal XII Q = cekit-cekit
korpus vetebra R = thorakal XII korpus vertebra
Q = cekit-cekit S = 5 (0-10)
R = thorakal XII korpus vertebra T = pada saat bergerak
S = 5 (0-10) O : Pasien tampak menyeringai
T = pada saat bergerak kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah
08.45 Mengkaji derajat imobilisasi pasien
Dx 4 yang sakit
10.00 Mengindentifikasi tanda-tanda infeksi,
Dx 3 - Pasien terlihat berhati-hati pada
seperti perubahan warna, suhu, adanya cairan
saat bergerak
yang keluar, bengkak.
A : masalah belum teratasi
12.00 Melakukan TTV :
Dx 1, 3, 2 P : intervensi dilanjutkan
T = 130/80 mmHg
Dx 2
0
S = 36,5 C
S : pasien mengatakan BAB sudah ± 5
N = 80 X/mnt
 RR= 20 X /mnt x/hari
GCS = 4,5,6 O: pasien terlihat lemah, membran
Dx 1 13.00 Memberikan asam mefenamat 1 tablet mukosa kering, turgor kulit menurun.
Dx 3 14.00 Mengkaji kulit dan identitas pada tahap TTV=
perkembangan luka
Tensi : 130/80 mmHg
Dx 2 Nadi : 80 x/mnt
17.20 Mengkaji kemampuan dan tingkat
penurunan dalam skla 0-4 untuk melakukan RR : 20 x/mnt
aktivitas hidup sehari-hari
Suhu : 36,50 C
A : masalah keperawatan belum
18.00 Melakukan TTV :
Dx 1, 3, 2 teratasi
T = 130/80 mmHg
P : intervensi dilanjutkan
S = 36,50 C
Dx 3
N = 80 X/mnt
S : pasien mengatakan hanya bisa
RR= 20 X /mnt
berkaktifitas di tempat tidur saja
GCS = 4,5,6
O : pasien terlihat hanya mampu
19.00 Mengobservasi jumlah dan tipe
Dx 2 masukan cairan. Mengukur frekuensi diare bergeser di tempat tidur dan tidak
dengan akurat
dapat berjalan.
A : Masalah keperawatan belum
19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Dx 1, dx 3 Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV teratasi
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 1 21.00 Memberikan informasi tentang Dx 4
peningkatan atau penurunan rasa nyeri.
S:-
Dx 1, 3, 2 05.00 Melakukan TTV : O:
 T = 120/80 mmHg - WBC 11 103/Ul
S = 360 C (N: 4-10 103/uL )
N = 80 X/mnt LED 21 mm/jam
RR= 20 X /mnt - CRP + 14
GCS = 4,5,6 A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi dianjutkan
2 Selasa, 30 Dx 1, 3 07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV M Dx 1 M
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
September S:
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
2014 P = Post op fraktur kompresi thorakal
08.00 Mengajarkan metode distraksi selama
Dx 1 XII korpus vetebra
nyeri akut.
09.00 Mengindentifikasi rencana untuk Q = cekit-cekit
Dx 2 meningkatkan atau mempertahankan R = thorakal XII korpus vertebra
keseimbangan cairan optimal S = 4 (0-10)
Dx 4 10.00 Menganjurkan pasien melakukan T = pada saat bergerak
latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak
O : Ekspresi kesakitan berkurang
sakit
Dx 1, 3, 2 12.00 Melakukan TTV : - Pasien tampak melindungi daerah
T = 110/70 mmHg yang sakit
S = 37,50 C - Pasien terlihat berhati-hati pada
N = 80 X/mnt saat bergerak
RR= 20 X /mnt A : masalah keperawatan teratasi
GCS = 4,5,6 sebagian
P = Post op fraktur kompresi thorakal P : intervensi dilanjutkan
 XII korpus vetebra Dx 2
Q = cekit-cekit S : pasien mengatakan BAB sudah
R = thorakal XII korpus vertebra tidak cair, ± 4/x hari
S = 4 (0-10) O: pasien terlihat lemah, membran
T = pada saat bergerak mukosa kering, turgor kulit menurun.
Dx 1 13.00 Memberikan asam mefenamat 1 tablet TTV=
Dx 4 14.00 Membantu pasien melakukan ROM dan Tensi : 130/80 mmHg
perawatan diri sesuai toleransi
Nadi : 80 x/mnt
Dx 4 RR : 20 x/mnt
17.20 Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
melatih fisik pasien Suhu : 36,50 C
A : masalah keperawatan teratasi
18.00 Melakukan TTV :
Dx 1, 3, 2 sebagian
T = 130/70 mmHg
P : intervensi dilanjutkan
S = 36,50 C
Dx 3
N = 80 X/mnt
S : pasien mengatakan hanya bisa
RR= 20 X /mnt
berkaktifitas di tempat tidur saja
GCS = 4,5,6
O : pasien terlihat hanya mampu
19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Dx 1,3 bergeser di tempat tidur dan tidak
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet dapat berjalan, mobilisasi dibantu
20.00 Berikan kesempatan waktu istirahat bila
Dx 1 A : Masalah keperawatan belum
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman.
teratasi
05.00 Melakukan TTV :
Dx 1, dx 3, dx 2 P : Intervensi dilanjutkan
T = 130/80 mmHg
S = 36,50 C
 N = 80 X/mnt Dx 4
RR= 20 X /mnt S:-
GCS = 4,5,6 O:
- WBC 11 103/Ul
(N: 4-10 103/uL )
LED 21 mm/jam
- CRP + 14
A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi dianjutkan
3 Rabu, 01 Dx 1,3 07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV M Dx 1 M
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Oktober S:
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
2014 P = Post op fraktur kompresi thorakal
10.00 Menganjurkan pasien melakukan
Dx 4 XII korpus vetebra
latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak
sakit Q = cekit-cekit
11.00 Memberikan dan pantau cairan
Dx 2 R = thorakal XII korpus vertebra
parenteral, sesuai anjuran
S = 4 (0-10)
Dx 1, dx 3, dx 2 12.00 Melakukan TTV : T = pada saat bergerak
T = 120/80 mmHg O : eksresi kesakitan pasien berkurang
S = 36,50 C - Pasien tampak melindungi daerah
N = 80 X/mnt yang sakit
RR= 20 X /mnt - Pasien terlihat berhati-hati pada
GCS = 4,5,6 saat bergerak
 P = Post op fraktur kompresi thorakal A : masalah keperawatan teratasi
XII korpus vetebra sebagian
Q = cekit-cekit P : intervensi dilanjutkan
R = thorakal XII korpus vertebra Dx 2
S = 4 (0-10) S : pasien mengatakan BAB sudah
T = pada saat bergerak normal
Dx 1 13.00 Memberikan asam mefenamat 1 tablet O: pasien tidak terlihat lemah,
membran mukosa lembab, turgor kulit
Dx 4 14.00 Membantu pasien melakukan ROM normal.
(menggerakkan bagian tubuh yang tidak sakit)
TTV=
dan perawatan diri sesuai toleransi
Tensi : 130/80 mmHg
Dx 1, dx 3, dx 2 18.00 Melakukan TTV : Nadi : 80 x/mnt
T = 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt
S = 36,50 C Suhu : 36,50 C
N = 80 X/mnt A : masalah keperawatan teratasi
RR= 20 X /mnt P : intervensi dihentikan
GCS = 4,5,6 Dx 3
Dx2 19.00 Menyimpan cairan oral pada tempat S : pasien mengatakan hanya bisa
yang mudah dijangkau di sisi tempat tidur
berkaktifitas di tempat tidur saja
pasien dan anjurkan pasien untuk minum
Dx 1, dx 3 O : pasien terlihat hanya mampu
19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV bergeser di tempat tidur dan tidak
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
dapat berjalan, mobilisasi dibantu
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
A : Masalah keperawatan teratasi
 Dx 1, 3, 2 05.00 Melakukan TTV : sebagian
T = 120/80 mmHg P : Intervensi dilanjutkan
S = 36,50 C Dx 4
N = 80 X/mnt S:-
RR= 20 X /mnt O:
GCS = 4,5,6 - WBC 11 103/Ul
(N: 4-10 103/uL )
LED 21 mm/jam
- CRP + 14
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : Intervensi dianjutkan

4 Kamis, 02 Dx 1, 3 07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV M Dx 1 M

Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Oktober S:
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
2014 P = Post op fraktur kompresi thorakal
09.00 Merawat luka. Hasil luka kering tertutup
Dx 3 XII korpus vetebra
kassa
Q = cekit-cekit
12.00 Melakukan TTV :
Dx 1, dx 3, dx 2 R = thorakal XII korpus vertebra
T = 110/70 mmHg
S = 4 (0-10)
S = 37,50 C
T = pada saat bergerak
N = 80 X/mnt
O : ekspresi kesakitan pasien
RR= 20 X /mnt
berkurang
GCS = 4,5,6
 P = Post op fraktur kompresi thorakal - Pasien tampak melindungi daerah
XII korpus vetebra yang sakit
Q = cekit-cekit - Pasien terlihat berhati-hati pada
R = thorakal XII korpus vertebra saat bergerak
S = 4 (0-10) A : masalah keperawatan teratasi
T = pada saat bergerak sebagian
14.00 Ajarkan metode penurun nyeri non P : intervensi dilanjutkan
invasif seperti : relaksasi. (napas dalam)
Dx 1 Dx 3
18.00 Melakukan TTV : S : pasien mengatakan hanya bisa
Dx 1, dx 3, dx 2 T = 90/70 mmHg berkaktifitas di tempat tidur saja,
S = 370 C belum bisa berjalan
N = 80 X/mnt O : pasien terlihat hanya mampu
RR= 20 X /mnt bergeser di tempat tidur dan tidak
GCS = 4,5,6 dapat berjalan.
Dx 1, 3 19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV A : Masalah keperawatan teratasi
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
sebagian
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
Dx 1, dx 3, dx 2 05.00 Melakukan TTV : P : Intervensi dilanjutkan
T = 90/70 mmHg Dx 4
S = 370 C S:-
N = 80 X/mnt O:
RR= 20 X /mnt - WBC 11 103/Ul
GCS = 4,5,6 (N: 4-10 103/uL )
LED 21 mm/jam
 - CRP + 14
- Hasil rawat luka, luka kering
tertutup kassa
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : Intervensi dianjutkan