ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN NYERI B.D. AGEN CIDERA BIOLOGIS DAN HAMBATAN
MOBILITAS FISIK DI TEMPAT TIDUR B.D. NYERI
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 24 Desember 2019
Ruang : IGD

B. IDENTITAS

1. Identitas pasien
a. Nama : Tn.S
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. Umur : 59 tahun
d. Agama : islam
e. Status perkawinan : menikah
f. Pendidikan : S1 (Sarjana)
g. Almat : jl. Wijaya kususma selatan. Gang. 19 Rt.07 Rw.05 Kudaile, Slawi
h. Pekerjaan : guru
i. Tanggal masuk : selasa, 24 Desember 2019 jam 14.47
j. No. Register : 219558
k. Diagnosa Medis : Fraktur Scapula

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Ny.M
b. Alamat : jl. Wijaya kususma selatan. Gang. 19 Rt.07 Rw.05 Kudaile, Slawi
c. Pekerjaan : ibu rumah tangga
d. Hubungan dengan pasien : istri

C. PRIMERY SURVEY

1. Airay (Look, Listen, and Feel)

- tidak ada sumbatan pada jalan napas
- tidak ada suara napas tambahan
 - hembusan napas dari hidung terasa
2. Breathing
- bentuk dada simetris
- pergerakan dada simetris
- tidak ada retraksi interkosta
- pernapasan pasien 25x/menit
- pernapasan pasien dibantu oksigen kanul 5 liter

3. Circulation

- Nadi : 70x/menit
- denyutan nadi teraba
- irama denyutan nadi teratur
- TD : 160/80 mmHg
- suhu : 36oC
- CRT : CRT kembali normal dalam waktu < 2 detik
- Sianosis : warna kulit dan membrane mukosa tidak kebiruan

4. Dissabillity (status neurologis)

- GCS : E4, V5, M6 (composmentis/sadar penuh)

AVPU :

1. Allert : pasien sadar lingkungan

2. Verbal : pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik
3. Paint : pasien dapat merasakan dan memberikan respon terhadap nyeri
4. Unrespon : pasien dapat merespon/respon klien baik
5. Exposure
- Pasien mengalami fraktur tertutup pada bagian tulang scapula (belikat) bagian
dextra/kanan
- Ada luka memar pada bagian pipi sebelah kanan
- Tidak ada oedem/pembengkakan
2. DIAGNOSA KEPEAWATAN
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen cedera
- Klien mengatakan jatuh fisik (fraktur)
dari pohon
- Klien mengatakan nyeri
P : nyeri akibat fraktur yang
dialami dan adanya luka
memar
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada daerah tulang
belikat
S : skala nyeri 8 (nyeri
berat)
T : nyeri terus menerus
DO : - klien meringis kesakitan
- Klien terliat lemas
- TD : 160/80 mmHg
- S : 36oC
- N : 70x/menit
- RR : 25x/menit
- SpO2 : 98%
2. DS Hambatan nyeri
- Klien mengatakan nyeri mobilitas fisik di
apabila bergerak tempat tidur
- Klien mengatakan tidak
bisa untuk bergerak ke
kanan dank e kiri
- Klien mengatakan tidak
 bisa untuk bergerak secara
bebas dan hanya bis
atiduran di tempat tidur saja
DO :
- Terliat ada uka memar di
pipi sebela kanan
- Ada fraktur pada bagian
tulang belikut
- TD : 160/80 mmHg
- S : 36oC
- N : 70 x/menit
- RR : 25 x/menit
- SPO2 : 98%

Diagonosa keperawatan
1. Nyeri akut berubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas ditempat tidur berubungan dengan nyeri

3. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana dan tindakan
keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan A.Manajemen nyeri
cidera fisik (Fraktur) tindakan keperawatan 1. - kaji keluhan yang
selama 1x 1 jam klien di rasakan klien
mampu menunjukan - kaji keadaan klien dan
keadaan yang mulai adanya nyeri yang
membaik dari gangguan dialami klien.
nyeri akut b.d agen 2. Monitor adanya
cidera fisik (fraktur) sesak nafas
 dengan kriteria hasil: 3. periksa tanda-tanda
1. Tingkat nyeri vital (TTV)
 (210201) 4.Ajarkan klien untuk
nyeri yang mengurangi nyeri
dilaporkan dengan teknik relaksasi
berkurang nafas dalam.
dari skala 5. Kolaborasi dengan
8 menjadi tim medis lainya.
skala 7.
 (210206)
Ekspetasi
nyeri
berkurang
/klien
terlihat
lebih
tenang.
2. Hambatan mobilitas Setelah di lakukan A. Pengaturan
di tempat tidur b.d tindakan keperawatan posisi
Nyeri selama 1x 1 jam . klien 1. Kaji
mampu menunjukan posisitidur
keadaan yang mulai yang
membaik dari gangguan diinginkan.
hambatan mobilitas 2. Monitor
ditempat tidur b.d nyeri ststus
dengan kriteria hasil: oksigenasi
1. Koordinasi 3. Berikan
pergerakan posisi tidur
 (021209) klien
gerakan dengan
kearah kesejajaran
 yang tubuh yang
diinginkan tepat.
2. Sedikit mudah 4. Ajarkan
(021206) keluarga
kemantapan untuk selalu
gerakan (2) mendampin
gerakan yang gi klien.
diinginkan tepat 5. Kolaborasik
(021212) gerakan an dengan
dengan ketepatan tim medis
yang di inginkan lainya.

4. IMPLEMENTASI

Hari / No. Diagnosa Tindakan Respon TTD

tanggal/ keperawatan
jam
Selasa, 1. 1. Mengkaji keluhan DS : - klien
24 des yang di rasakan mengakatakan jatuh
2019 klien. dari pohon
Jam - Menanyakan - Klien
14.47 keluhan apa saja mengatakan
WIB yang di rasakan nyeri pada
klien. daerah bahu
- Melihat kedaan - Klien
klien tentang mengatakan
adanya fraktur neyri pada
tentang adanya daerah pundh
luka. sebelah
kanan
DO : - terdapat luka
 memar pada daerah
pipi sebelah kanan.
- Ada fraktur
pada bagian
tulang
scavula/belik
at.
Jam 2. 2. memonitor adanya DS : - klien
14.50 sesak nafas mengtakan sedikit
WIB merasakan sesak.
DO : - klien terlihat
tenang.
Jam 3. periksa tanda-tanda DS : -
14.55 vital (TTV) DO: - TD 160/80
WIB - memeriksa TD mmhg
- memeriksa suhu - S: 36
-pemeriksaan nadi - N :70x/menit
-memeriksa status - RR :
pernafasan 25x/menit
15.02 4.mengajarkan klien DS : -
untuk mengurangi nyeri DO : - Tn.s terlihat
dengan teknik relaksasi mempraktikan apa
nafas dalam yang di anjurkan
- Teknik relaksasi nafas oleh perawat
dalam dengan cara
mengambil nafas dalam
melalui hidung dan
menghembuskan nafas
melalui mulut
5. Kolaboras DS : -
i dengan DO : -klien terlihat
 tim medis tenang saat
lainnya dilakukan EKG
- Melakukan
pemeriksaan
EKG

Selasa 3 1. Mengkaji posisi DS : -Klien

24 tidur yang mengtakan sudah
desembe diinginkan. merasa nyaman
r 2019 – menanyakan dengan posisi
15. 15 kepada klien tidurnya
posisi tidur yang DO:-Klien terlihat
nyaman tenang

2. Memontor DS: -Klie

oksigenasi mengatakan sediit
-memasang sesak
oksigenasi nasa DO : -Klien terlihat
kanul lebih tenang
3. Memberikan DS –
posisi tidur klien DO : - klien terlihat
dengan tenang dan nyaman
kesejajaran tubuh dengan posisi
yang tepat. tidurnya
- Memberikan
posisi tidur
dengan tepat
(tidak
menenmpatkan
pasien pada
posisi yang bisa
 meningkatkan
nyeri)
4. Mengajarkan DS :
keluarga untuk - Keluarga
selalu mengatakan
mendampingi akan selalu
klien mendampingi
- Memberitahukan klien
kepada keluarga DO:
untuk selalu - Keluarga
membantu klien mengerti apa
dalam memenuhi yang
kebutuhannya diberitahukan
seperti minum oleh perawat

5. Kolaborasi DS:
dengan tim medis - Klien
lainnya bersedia
- Memberikan untuk
terapi diberikan
1. Ketorolac 2 obat
ampul ( 2 DO:
ml/60 mg) di - Klien terlihat
drip tenang saat di
2. Citicoline 1 injeksi atau
ampul (250 diberikan
mg/ 2ml ) obat
melalui vena
(bolus)
5. EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Masalah Catatan Perkembangan TTD

Keperawatan
Kamis, 22 Nyeri akut S : klien mengatakan masih
Desember berhubungan dengan merasakan nyeri
2019 cidera fisik. P : nyeri akibat fraktur yang
dialami dan adanya luka
memar
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada daerah tulang
belikat
S : skala nyeri 8 (nyeri berat)
T : nyeri terus menerus
O:
- klien terlihat sadar
- klien tampak meringis
menahan nyeri
- klien masih
berkomunikasi dengan
baik

A : masalah Nyeri belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Periksa tanda-tanda vital
- Ajarkan klien tentang
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa
 nyeri
- Kolaborasi dengan tim
medis lainnya dalam
pemberian analgesic.

Kamis, 22 Hambatan mobilitas S : klien mengatakan belum bisa

Desember fisik ditempat tidur banyak begerak karena masih
2019 berhubungan dengan nyeri
Nyeri
O : klien terlihat masih kesulitan
dalam bergerak

A : masalah mobilitas fisik

belum teratasi karena masih
nyeri

P : lanjutkan intervensi
- Monitor status
oksigenisasi
- Berikan posisi tidur
dengan posisi tubuh yang
tepat
- Kolaborasi dengan tim
medis lainnya dalam
pemberian terapi yang
tepat