STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

MELLITUS DI RSUD KOTA YOGYAKARTA

Disusun oleh:
DESTI YULISTIANINGSIH
203203017

PPROGRAN STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

MELLITUS DI RSUD KOTA YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari :……………………………
Tanggal :…………………………….

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Desti Yulistianingsih) (………………………….) (…………………...)

 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Desti Yulistianingsih

NPM : 203203017
Tempat Praktik : Ruang Dahlia
Tanggal pengkajian : 9 Desember 2020
A. Identitas pasien
1. Nama pasien : Ny. F
2. Usia : 40 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Diagnosis medis : Diabetes Mellitus

B. Keluhan Utama
Terdapat luka dan bengkak di kaki kanan karena terlalu sering
menggunakan sepatu. Klien mengatakan kadang mual dan muntah serta
badannya terasa lemas. Klien mengatakan sudah dari 1 bulan yang lalu
terasa nyeri.
 C. Analisis data

Data Masalah Etiologi

Ds : Kerusakan Integritas Neuropati
a. Klien mengatakan lukanya terjadi 1 bulan yang lalu karena Kulit/Jaringan
terlalu sering menggunakan sepatu
b. Klien mengatakan mempunyai riwayat DM
Do :
a. Terdapat luka di ujung jempol kaki kanan
b. Tampak kehitaman di bagian jempol kaki
c. Terdapat cairan yang keluar dari area yang mengalami
pembengkakan
Ds : Nyeri Akut Agen cidera biologis
1. Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kanan
2. Klien mengatakan mual
Do :
1. Hasil pngkajian nyeri berada pada skala 3 (nyeri ringan)
2. Bagian kaki kanan pasien terdapat luka dan edema
3. Hasil pengkajian nyeri:
P: edema pada sekitar luka
Q: terasa tertusuk-tusuk
R: kaki kanan
S: 3 (ringan)
T: hilang timbul dan ketika digerakkan serta ditekan
Ds : Resiko Jatuh Gangguan pada kaki
1. Klien mengatakan sulit berjalan karena nyeri (ulkus DM)
2. Klien mengatakan pada saat berjalan membutuhkan bantuan
Do :
1. Klien tampak lemah
2. Hasil pengkajian TTV : TD 160/100 mmHg RR : 20 x/menit,
Nadi : 78 x/menit, Suhu : 36,4
 D. Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan Prioritas
1. Kerusakan integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan neuropati
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan pada kaki (ulkus dm)

E. Rencana tindakan keperawatan

Masalah
NOC NIC
Keperawatan
Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka (14564) :
Kulit/Jaringan 1 x 8 jam diharapkan masalah klien dapat  Monitor karakteristik luka
berhubungan dengan teratasi dengan kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda infeksi
neuropati Integritas Kulit dan Jaringan (14125) :  Bersihkan jaringan nekrotik
1. Nekrosis  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
2. Elastisitas  Bersihkan dengan cairan NaCl
3. Perdarahan  Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
4. Jaringan parut luka
5. Kemerahan  Kolaborasi pemberian antibiotic
 Lepas balutan dan plester secara perlahan
Penyembuhan Luka (14130) :
1. Peradangan luka Pemberian obat (02062) :
2. Nyeri  Identifikasi kemungkinan alergi
3. Penyatuan kulit  Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboratorium
4. Jaringan granulasi sebelum pemberian obat
5. Infeksi  Monitor efek terapeutik obat
6. Edema pada sisi luka  Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan
7. Drainase serosa akurat
 Lakukan prinsip 6 benar
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (08238) :
berhubungan dengan 1 x 8 jam diharapkan masalah klien dapat  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
agen cidera biologis teratasi dengan kriteria hasil :
Kontrol Nyeri (08063) :
1. Melaporkan nyeri terkontrol
2. Kemampuan mengenali penyebab
nyeri
3. Kemampuan menggunakan teknik
non farmakologi (relaksasi nafas
dalam)
4. Keluhan nyeri
5. Penggunaan analgesic
Tingkat Nyeri (08066) :
1. Mual
2. Muntah
3. Tekanan darah
4. Perasaan takut mengalami cidera
berulang
5. Gelisah
6. Meringis
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Jatuh (14540) :
berhubungan dengan 1 x 8 jam diharapkan masalah klien dapat
gangguan pada kaki teratasi dengan kriteria hasil :
(ulkus dm) Tingkat Cidera (14136) :
1. Toleransi aktivitas
2. Luka/ lecet
3. Ekspresi wajah kesakitan
4. Tekanan darah
Pengetahuan: pencegahan jatuh
1. Memiliki pengetahuan penggunaan
alat bantu
2. Mengetahui strategi ambulasi yang
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Berikan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam)
untuk mengurangi nyeri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Pemberian analgesic (08243) :
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesic dengan tingkat
keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic
1. Indentifikasi factor risiko jatuh
2. Pastika roda tempat tidur dan kursi roda dalam keadaan
terkunci
3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda atau sebaliknya
4. Pasang handrall tempat tidur
5. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang mudah
bagi pasien
6. Beri bantuan eliminasi dengan penggunaan pispot
Dukungan ambulasi (06171)
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 aman 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
3. Latihan ambulasi untuk pengurangan melakukan ambulasi
risiko jatuh 3. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
Tingkat Jatuh (14138) : meningkatkan ambulasi
1. Jatuh dari tempat tidur
2. Jatuh saat berdiri
3. Jatuh saat berjalan
4. Jatuh saat dikamar mandi

F. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Waktu Ttd
Tangga Implementasi Evaluasi
l
Rabu 9 10.00 Diagnosa 1 : Diagnosa 1 :
Des 1. Mencuci tangan sebelum ke pasien 1. S :
2020 2. Melakukan perawatan luka a. Klien mengatakan lukanya
3. Memonitor karakteristik luka terjadi 1 bulan yang lalu
4. Memonitor tanda-tanda infeksi karena terlalu sering
5. Membersihkan jaringan nekrotik menggunakan sepatu
6. Mengganti balutan sesuai jumlah b. Klien mengatakan Desti
eksudat dan drainase mempunyai riwayat DM Yulistianingsih
7. Membersihkan luka dengan cairan 2. O :
NaCl a. Terdapat luka di ujung
8. Mempertahankan teknik steril saat jempol kaki kanan
melakukan perawatan luka b. Tampak kehitaman di
9. Memonitor tanda-tanda vital dan nilai bagian jempol kaki
laboratorium sebelum pemberian obat c. Terdapat cairan yang keluar
10. Memberikan terapi novorapid dari area yang mengalami
 11. Memonitor efek terapeutik obat pembengkakan
d. Tidak terdapat tanda-tanda
Diagnosa 2 : infeksi
1. Mencuci tangan sebelum ke pasien 3. A : Masalah belum teratasi
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 4. P : Lanjutkan intervensi
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas (melakukan perawatan luka)
nyeri
3. Mengidentifikasi skala nyeri Diangnosa 2:
4. Mengidentifikasi faktor yang 1. S :
memperberat dan memperingan nyeri a. Klien mengatakan nyeri
5. Memberikan teknik non pada bagian kaki sebelah
farmakologi(relaksasi teknik nafas kanan
dalam) untuk mengurangi nyeri b. Klien mengatakan masih
6. Mengaarkan menggunakan analgesic merasa nyeri bertambah
secara tepat ketika di gerakan dan
7. Memberikan terapi Irbesartan ditekan
8. Menganjarkan memonitor nyeri secara c. Klien mengatakan mualnya
mandiri berkurang
2. O :
Diagnosa 3 a. Hasil pngkajian nyeri
1. Mencuci tangan sebelum ke pasien berada pada skala 3 (nyeri
2. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh ringan)
3. Memastikan roda tempat tidur dan b. Hasil pengkajian nyeri:
kursi roda dalam keadaan terkunci P: edema pada sekitar luka
4. Memonitor kemampuan berpindah Q: terasa tertusuk-tusuk
dari tempat tidur ke kursi roda atau R: kaki kanan
sebaliknya S: 3 (ringan)
5. Memasang handrall tempat tidur T: hilang timbul dan ketika
6. Mengidentifikasi adanya nyeri atau digerakkan serta ditekan
keluhan fisik lainnya 3. A : Masalah nyeri belum teratasi
7. Memonitor frekuensi jantung dan 4. P : Lanjutkan intervensi
tekanan darah sebelum melakukan (melakukan relaksasi teknik nafas
 ambulasi dalam)
8. Memonitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi Diagnosa 3
9. Melibatkan keluarga untuk membantu 1. S :
pasien dalam meningkatkan ambulasi a. Klien mengatakan merasa
10. Letakkan benda-benda dalam kesulitan dalam berjalan
jangkauan yang mudah bagi pasien b. Klien mengatakan pada saat
11. Beri bantuan eliminasi dengan berjalan membutuhkan
penggunaan pispot bantuan
c. Klien mengatakan belum
mengetahui cara
pencegahan jatuh
2. O :
a. Klien tampak lemah
b. Klien belum menggunakan
pispot untuk eliminasi urin
c. Benda-benda yang
dibutuhkan pasien belum
berada dalam jangkauan
pasien,
d. Hasil pengkajian TTV : TD
140/80 mmHg RR 20
x/menit, Nadi : 82 x/menit,
Suhu : 36,2
3. A : Masalah belum teratasi
(pencegahan jatuh)
4. P : Lanjutkan intervensi (monitor
kemampuan berpindah)
 Yogyakarta, 9 Desember 2020
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(Miftafu Darussalam, Kep., Sp,Kep,MB) (.............................................) (Desti Yulistianingsih)