LAPORAN KASUS

SISTEM ENDOKRIN (Ulkus Diabetikum)

Ny. K (51 tahun) masuk rumah sakit dengan keluhan badan terasa lemas, mudah
lelah, dan mual setiap makan. Terjadi penurunan berat badan selama sakit. Klien juga
mengatakn luka dikedua kaki tidak sembuh-sembuh.

Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan S : 37,2˚C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg,

P : 20 x/mnt, edema pada kaki kanan. Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki, terdapat
pus dan jaringan nekrotik pada masing-masing luka. Semua ADL dibantu, karena klien
merasa lemas, kelelahan dan tidak bisa berjalan karena luka dikedua kaki.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Hb : 9,4 gr/dl (N = 12-14 gr/dl)

Ht : 27% (N = 37-47%)

L : 5900 /µ (N = 10.000 /µ)

Albumin : 2,0 gr/dl (N = 3,5-5,5 gr/dl)

Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl (55-110 mg/dl)

11.00 = 160 mg/dl (55-115 mg/dl)

16.00 = 169 mg/dl (70-115 mg/dl)

Hasil konsul mata : Retinopati HT grade II ODS

Klien diberikan terapi :

Sulferazol 2 x 1 gr

Metronidazol 3 x 500 mg

Ondansetron 3 x 1 amp

Humulin R 3 x 10 µ
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Garegeh
Pekerjaan : IRT

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh badannya terasa lemas, mudah
lelah dan mual setiap makan. Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak
sembuh-sembuh.
2) Riwayat Kesehatan Masalalu
-
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
-
B. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Kepala : Bentuk kepala oval, kulit kepala tampak kering, rambut kasar dengan
distribusi tebal, tidak ada kelainan dibagian kepala
2. Mata : Dari hasil konsul mata terdapat retinopati HT grade II ODS
3. Mulut : Mukosa mulut kering
4. Thoraks
I : Pergerakan dinding dada terlihat cepat pada saat bernapas, tidak
ada lesi dan memar
P : Bunyi paru pekak
P : Tidak ada pembengkakan, dada kanan dan kiri simetris
A : tidak ada kelainan
5. Abdomen
Hepar :
I : tidak adanya benjolan, tidak adanya jaringan parut
P : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, hepar tidak
teraba
 P : bunyi hepar pekak/redup, dilakukan perkusi untuk mengetahui batas
dan batas bawah dari hepar
Limpa :
I : tidak adanya benjolan di daerah limpa
P : tidak ada nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, dan tidak adanya
penumpukan cairan
P : bunyi perkusi normal

Ginjal :

I : tidak adanya benjolan, tidak adanya penumpukan cairan dibagian

abdomen, tidak terdapat jaringan parut dibagian abdomen
P : tidak terdapat nyeri tekan dibagian ginjal
P : bunyi perkusi pekak

6. Ekstremitas : kehilangan tonus otot, tidak ada kelainan bentuk di bagian

ekstremitas, kulit terlihat pucat dan kering
7. Secara keseluruhan klien terlihat kurus dan terjadi penurunan BB drastis

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Klien diberikan terapi :
Sulferazol 2 x 1 gr
Metranidazol 3 x 500 mg
Ondansetron 3 x 1 amp
Humulin R 3 x 10 µ
Laxadine Syr 3 x 1 sdk makan

D. Analisa Data
Data Fokus :
1. Klien mengeluh badan terasa lemas
2. Klien mengeluh mudah lelah
3. Klien mengeluh mual setiap makan
4. Terjadinya penurunan berat badan selama sakit
5. Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak sembuh-sembuh
6. S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P : 20 x/mnt
 7. Adanya edema pada kaki kanan
8. Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
9. Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada masing-masing luka
10. Klien tidak bisa berjalan karena luka di kedua kaki
11. Semua ADL klien dibantu
12. Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : 5900 / µL
13. Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl

14. Hasil konsul mata : Retinopati HT grade II ODS

Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 Data Subjektif Gangguan Perfusi Jaringan
- Klien mengeluh badannya terasa lemas
- Klien mengeluh badannya mudah lelah
- Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan ADL dibantu setiap hari
Data Ojektif
- Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
- Adanya edema pada kaki kanan
- Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
Data Tambahan
- Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : 5900 / µL
- Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl
- S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P : 20
x/mnt
2 Data subjektif
- Klien mengeluh badannya terasa lemas Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengeluh badannya mudah lelah
- Klien mengeluh mual setiap makan
Data Objektif
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat mudah lelah
- Terjadi penurunan berat badan selama sakit
Data Tambahan
- Hb = 9,4 mg/dl
- S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P
 : 20 x/mnt
- Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl

3 Data Subjektif
- Klien mengatakan luka dikedua kakinya tidak Kerusakan integritas kulit
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karna luka
dikedua kakinya
Data Objektif
- Terdapat ulkus diabetikum pada kedua kaki
klien
- Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
4 Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karna luka Hambatan mobilitas fisik
dikedua kakinya
Data Objektif
- Activity Daily Living (ADL) klien di bantu
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
5 Data Subjektif
- Klien mengatakan susah melihat Gangguan persepsi sensori
Data Objektif penglihatan
- Hasil konsul mata klien terdapat retinopati HT
grade II ODS
6 Data Subjektif
- Klien mengatakan luka di kakinya tidak Resiko tinggi terjadinya
sembuh-sembuh infeksi
- Klien mengatakan kainya bengkak (edema)
Data Objektif
- Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl

E. Diagnosa keperawatan
 1. Gangguan perfusi jaringan b.d melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah
gangrene akibat adanya obstruksi pembuluh darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah
3. Kerusakan integriras kulit b.d adanya ulkus diabetikum pada kaki
4. Hambatan mobilitas fisik b.d ulkus dikedua kaki
5. Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d renopati HT grade II ODS
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d adanya pus dan jaringan nekrotik pada luka

F. Tindakan Keperawatan yang Akan Dilakukan

1. Pemeriksaan fisik lengkap
2. Pembersihan luka ulkus diabetikum
3. Pantau intake dan output
4. Jaga privasi klien, agar tidak terkontaminasi dengan bakteri
5. Kolaborasi dengan dokter untuk obat yang akan diberikan
 Rencana Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Ulkus Di

(Tujuan/Kriteria
N Diagnosa Aktivitas
Evaluasi) Intervensi NIC
o Keperawatan Hasil NOC Keperawatan
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan  Perawatan Pengkajian :
jaringan b.d tindakan sirkulasi :  Kaji ulkus taltis
melemahnya/menuru keperawatan selama Insufisiensi dan gejala
nnya aliran darah ke 1x24 jam, klien selulitis(nyeri
arteri :
daerah gangrene akan:
Meningkatka kemerahan,dan
akibat adanya - Menunjukkan status
obstruksi pembuluh n sirkulasi pembengkakan
sirkulasi yang
darah arteri pada
dibuktikan dengan
indicator gangguan  Perawatan ekstremitas)
Data Subjektif
(1: Sangat Berat, 2: sirkulasi :  Perawatan
- Klien mengeluh sirkulasi(insufis
Berat, 3: Sedang, 4: Insufisiensi
badannya terasa iensi arteri dan
Ringan, 5: Tidak Vena :
lemas vena) (NIC ) :
Ada Gangguan) : Meningkat
- Klien mengeluh - Lakukan
- Tekanan darah sirkulasi vena
badannya mudah
- Nadi perifer  Manajemen pengkajian
lelah komprehen
- Turgor kulit Cairan/Elektr
- Klien mengatakan sif terhadap
Kriteria Hasil: olit :
luka di kedua sirkulasi
 Pasien akan Mengatur dan
kakinya tidak perifer
mendiskripsikan mencegah
sembuh-sembuh (misalnya
rencana komplikasi
- Klien mengatakan kaji nadi
perawatan akibat
ADL dibantu perifer,
dirumah perubahan
setiap hari edema,
keadaan
Data Ojektif pengisian
- Menunjukkan cairan
- Terdapat ulkus
perfusi jaringan elektrolit ulang
diabetikum di
kedua kaki
dibuktikan dengan  Manajemen kapiler ,
indicator gangguan cairan : warna dan
- Adanya edema
(1: Sangat Berat, 2: Meningkatka suhu
pada kaki kanan
Berat, 3: Sedang, 4: n [ekstremita
- Terdapat ulkus
Ringan, 5: Tidak keseimbangan s])
diabetikum di
Ada Gangguan) : cairan dan - Pantau
kedua kaki
- Pengisian ulang mencegah tingkat
Data Tambahan
kapiler (jari komplikasi ketidak
- Hb : 9,4 gr/dl, Ht :
tangan dan jari akibat kadar nyamanan
27 %, L : 5900 /
kaki) cairan atau nyeri
µL
- Warna kulit abnormal atau saat
- Kurve gula darah
- Sensasi tidak melakukan
: pukul 06.00
- Integritas kulit diinginkan latihan
= 135 mg/dl
Kriteria Hasil:  Manajemen fisik pada
11.00 = 160 mg/dl  Ekstermitas bebas malam
 dari lesi sensasi hari, atau
16.00 = 169 mg/dl perifer : saat
S : 37,2 °C, N : 84 mencegah istirahat
x/mnt, TD : 130/80
untuk [arterial])
mmHg, P : 20 x/mnt
meminimalka - Pantau
n cedera atau status
ketidak cairan,
nyamanan termasuk
pasien yang asupan dan
mengalami haluaran.
perubahan  Manajemen
sensasi sensasi perifer
 Survailans (NIC) :
Kulit : - Pantau
mengumpulka pembedahan
n dan ketajaman
menganalisis atau
data pasien ketumpulan
untuk atau panas
mempertahan atau dingin
kan integritas [pada
kulit dan perifer]
membran - Pantau
mukosa parestesia :
kebas ,
kesemutan,
hiperestisia,
dan
hipoekstesia
- Pantau
trombopledit
is dan
trombosis
vena
profunda
- Pantau
kesesuaian
alat
penyangga(r
ungkup),
progtesis,
sepatu,dan
pakaian .
2 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan  Manajemen Pengkajian
tindakan gangguan  Tentukan
nutrisi kurang dari
keperawatan selama makan : motivasi pasien
kebutuhan tubuh b.d 1x24 jam, klien mencegah untuk
akan: dan mengubah
mual dan muntah
- Menunjukkan Status menangani kebiasaan
Data Subjektif gizi : asupan pembatan diet makan
- Klien makan dan cairan yang sangat  Pantau nilai
mengatakan dibuktikan dengan ketat dan laboratorium,
luka dikedua indicator gangguan aktivitas khususnya
kakinya tidak (tidak adekuat, berlebihan transferin,
sembuh- sedikit adekuat, atau albumin dan
sembuh cukup adekuat, memasukkan elektrolit
- Klien adekuat , sangat makanan dan  Manajemen
mengatakan adekuat) minuman nutrisi (NIC) :
tidak bisa dalam jumlah - Ketahui
berjalan Kriteria Hasil: banyak makanan
karna luka  Menjelaskan kemudian kesukaan
dikedua komponen diet berusaha pasien
kakinya bergizi adekuat mengeluarkan - Tentukan
Data Objektif  Melaporkan semuanya kemampuan
- Terdapat tigkat energi yang  Manajemen pasien untuk
ulkus adekuat elektrolit : mengetahui
diabetikum meningkatkan kebutuhan
pada kedua - Menunjukkan berat keseimbangan nutrisi
kaki klien badan : massa elektrolit dan - Pantau
- Terdapat pus tubuh dibuktikan pencegahan kandungan
dan jaringan dengan indicator komplikasi nutrisi dan
nekrotik pada gangguan (1: Sangat akibat dari kalori pada
masing- Berat, 2: Berat, 3: kadar catatan
masing luka Sedang, 4: Ringan, elektrolit asupan
Data Tambahan 5: Tidak Ada serum yang - Timbang
- Ht = 27% Gangguan) tidak normal pasein pada
- L = 5900 / µ Kriteria Hasil: atau diluar interval yang
- Albumin =  Mempertahankan harapan tepat
2,0 gr/dl berat badan  Pementauan
 Mempertahankan elektrolit :
massa tubuh dan mengumpulka
berat badan n dan
dalam batas mengananlisis
normal data pasien
untuk
mengatur
keseimbangan
elektrolit
 Pemantauan
cairan :
pengumpulan
dan analisis
 data pasien
untuk
mengatur
keseimbangan
cairan
 Manajemen
cairan dan
elektrolit :
mengatur dan
mencegah
komplikasi
akibat
perubahan
kadar cairan
dan elektrolit
 Manajemen
nutrisi :
membantu
atau
menyediakan
asupan
makanan dan
cairan diet
seimbang
 Terapi nutrisi
: pemberian
makanan dan
cairan untuk
mendukung
proses
metabolik
pasien yang
malnutrisi
atau beresiko
tinggi
terhadap
malnutrisi
 Pemantauan
nutrisi :
mengumpulka
n dan
menganalisis
data pasien
untuk
mencegah
dan
meminimalka
n kurang gizi
 Bantuan
perawatan –
 diri : makan :
membantu
individu
untuk makan
Bantuan
menaikkan
berat badan :
memfasilitasi
pencapaian
kenaikan berar
badan

3 Kerusakan integriras Setelah dilakukan  Pemeliharaan Pengkajian :

tindakan akses dialisis :  Perawatan area
kulit b.d adanya
keperawatan selama memelihara insisi (NIC) :
ulkus diabetikum 1x24 jam, klien area akses inspeksi adanya
akan: pembuluh kemerahan,
pada kaki
- Menunjukkan darah(arteri pembengkakan,
Data Subjektif integritas jaringan vena) atau tanda-
- Klien yang, dibuktikan  Pemberian obat tanda dehisensi
mengatakan dengan indicator : atau eviserasi
luka dikedua gangguan (1: Sangat mempersiapka pada area insisi
kakinya tidak Berat, 2: Berat, 3: n, memberikan  Perawatan luka
sembuh- Sedang, 4: Ringan, dan (NIC) : inspeksi
sembuh 5: Tidak Ada mengevaluasi luka pada setiap
- Klien Gangguan) : keefektifan mengganti luka
mengatakan - Suhu, elastisitas, obat resep dan balutan
tidak bisa hidrasi dan sensasi obat non resep  Kaji luka
berjalan - Perfusi jaringan  Perawatan area terhadap
karna luka - Keutuhan kulit insisi : karakteristik
dikedua Kriteria Hasil: membersihkan, berikut :
kakinya  Pasien atau memantau dan - Lokasi,
Data Objektif keluarga meningkatkan luas dan
- Terdapat menunjukkan proses kedalaman
ulkus rutinitas penyembuhan - Adanya
diabetikum perawatan kulit pada luka yang dan
pada kedua atau perawatan ditutup dengan karakter
kaki klien luka yang optimal jahitan, klip, eksudat,
- Terdapat pus  Drainase purulen dan staples termasuk
dan jaringan (atau lainnya)  Perawatan kekentalan,
nekrotik pada atau bau luka ulkus dekubitus warna, bau
masing- minimal : memfasilitasi - Adanya
masing luka - Menunjukkan penyembuhan atau tidak
Data Tambahan penyembuhan luka : ulkus dekubitus nya
- Ht = 27% primer yang  Surveilans kulit granulasi
- L = 5900 / µ dibuktikan dengan : atau
- Albumin = indicator gangguan mengumpulkan epitelialisa
2,0 gr/dl (1: Sangat Berat, 2: dan si
Berat, 3: Sedang, 4: menganalisis - Ada atau
Ringan, 5: Tidak data pasien tidaknya
 Ada Gangguan) : untuk jaringan
- Eritema kulit mempertahank nekrotik.
sekitar an integritas Deskripsik
- Luka berbau busuk kulit dan an warna
Kriteria Hasil: membran bau dan
 Eritema kulit dan mukosa banyaknya
eritema disekitar  Perawatan luka - Ada atau
luka minimal : mencegah tidak nya
 Drainase purulen komplikasi tanda-tanda
(atau lainnya) luka dan infeksi
atau bau luka meningkatkan setempat
minimal. penyembuhan (nyeri saat
Menunjukkan luka palpasi,
penyembuhan edema,
luka : sekunder pruritus,
yang dibuktikan indurasi,
dengan indicator hangat, bau
berikut( 1: tidak busuk,
ada , 2 : sedikit, 3 eskar, dan
: sedang, 4 : eksudat)
banyak, 5 : sangat - Adda atau
banyak ) : tidaknya
- Granulasi perluasan
- Pembentukan luka
jaringan kejaringan
parut dibawah
- Penyusutan kulit dan
luka pembentuk
Kriteria Hasil : an jaringan
 Tidak ada lepu sinus
atau maserasi
pada kulit
 Nekrosis,
selumur, lubang,
perluasan luka ke
jaringan dibawah
kulit, atau
pembentukan
jaringan sinus
berkurang atau
tidak ada

4 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan  Promosi Pengaturan posisi

tindakan mekanika (NIC) :
fisik b.d ulkus
keperawatan selama tubuh : - Atur posisi
dikedua kaki 1x24 jam, klien memfasilitasi pasien dengan
akan: penggunaan kesejajaran tubuh
Data Subjektif
- Menunjukkan postur dan yang benar
- Klien
ambulasi yang pergerakan - Ubah posisi
mengatakan
dibuktikan dengan dalam pasien yang
 tidak bisa indicator gangguan aktivitas imobilisasi
berjalan (1: Sangat Berat, 2: sehari-hari minimal setiap
karna luka Berat, 3: Sedang, 4: untuk dua jam,
dikedua Ringan, 5: Tidak mencegah berdasarkan
kakinya Ada Gangguan) keletihan dan jadwal spesifik
Data Objektif Kriteria Hasil: ketegangan - Letakkan tombol
- Activity  Berjalan dengan atau cedera pengubah posisi
Daily Living menggunakan muskuloskele tempat tidur dan
(ADL) klien langkah-langkah tal lampu pemanggil
di bantu yang benar  Terapi latihan dalam jangkauan
- Ht = 27%  Berpindah dari fisik : pasien
- L = 5900 / µ dan ke kursi atau ambulasi : - Dukung latihan
- Albumin = kursi roda meningkatkan ROM aktif atau
2,0 gr/dl dan pasif, jika
Data Tambahan - Menunjukkan membantu diperlukan.
- Ht = 27% mobilisasi yang dalam
- L = 5900 / µ dibuktikan dengan berjalan
Albumin = 2,0 gr/dl indicator gangguan untuk
(1: Sangat Berat, 2: mempertahan
Berat, 3: Sedang, 4: kan atau
Ringan, 5: Tidak mengembalik
Ada Gangguan) : an fungsi
- Keseimbangan tubuh
- Koordinasi autonom dan
- Performa posisi volunter
tubuh selama
- Pergerakan sendi pengobatan
dan otot dan
- Berjalan pemulihan
- Bergerak dengan dari kondisi
mudah sakit atau
Kriteria Hasil: cidera.
 Memperlihatkan  Pengaturan
penggunaan alat posisi :
bantu secara mengatur
benar dengan posisi pasien
pengawasan atau bagian
 Meminta bantuan tubuh pasien
untuk aktivitas secara hati-
mobilitas, jika hati untuk
diperlukan meningkatkan
 Menyangga berat kesejahteraan
badan fisiologis dan
 Menggunakan psikologis
kursi roda secara  Pengaturan
aktif posisi : kursi
roda :
mengatur
posisi pasien
dengan benar
 dikursi roda
pilihan untuk
mencapai rasa
nyaman,
meningkatkan
integritas
kulit, dan
menumbuhka
n
kemandirian
pasien
5 Gangguan persepsi Setelah dilakukan  Peningkatan Pengkajian
tindakan komunikasi : - Kaji lingkungan
sensori penglihatan
keperawatan selama defisit terhadap
b.d renopati HT 1x24 jam, klien penglihatan : kemungkinan
akan: membantu bahaya terhadap
grade II ODS
- Menunjukkan pembelajaran keamanan
Data Subjektif perilaku dan - Pantau dan
kompensari penerimaan dokumentasikan
- Klien
penglihatan yang metode perubahan status
mengatakan dibuktikan dengan alternatif untuk neurologis pasien
indicator gangguan menjalani - Pantau tingkat
susah melihat
(1: Sangat Berat, 2: hidup dengan kesadaran pasien
Data Objektif Berat, 3: Sedang, 4: fungsi - Identifikasi
Ringan, 5: Tidak penglihatan faktor yang
Hasil konsul mata
Ada Gangguan)  Manajemen menimbulkan
klien terdapat Kriteria Hasil: lingkunagn : gangguan
 Berinteraksi memanipulasi persepsi sensori,
retinopati HT grade
secara sesuai lingkungan seperti deprivasi
II ODS dengan orang lain sekitar pasien tidur,
dan lingkungan untuk ketergantungan
 Mengkompensasi memanfaatkan zat kimia,
defisit sensori terapeutik medikasi, terapi,
dengan  Pemantauan ketidakseimbang
memaksimalkan neurologis : an elektrolit dan
indra yang tidak mengumpulaka sebagainya.
rusak n dan - Manajemen
menganalisis sensari perifer
data pasien (NIC) :
untuk - Pantau
mencegah atau kemampuan
meminimalkan untuk
komplikasi membedaka
neurologis. n sesai
tajam atau
tumpul dan
panas atau
dingin
- Pantu
terhadap
 parestesia :
kebas,
kesemutan,
hiperestesia,
dan
hipoestesia
 Manajemen
lingkungan
(NIC) :
- Identifikasi
kebutuhan
keamanan
pasien,
berdasarkan
tingkat
fungsi fisik
dan fungsi
kognitif
serta riwayat
perilaku
pasien.

6 Resiko tinggi Setelah dilakukan  Perawatan  Pantau tanda

tindakan sirkulasi : dan gejala
terjadinya infeksi b.d
keperawatan selama insufisiensi infeksi
adanya pus dan 1x24 jam, klien arteri : (misalnya, suhu
akan: meningkatkan tubuh, denyut
jaringan nekrotik
- Menunjukkan status sirkulasi jantung,
pada luka imun yang arteri drainase,
Data Subjektif
dibuktikan dengan  Manajemen penampilan
indicator gangguan penyakit luka, sekresi,
- Klien (1: Sangat Berat, 2: menular : penampilan
Berat, 3: Sedang, 4: bekerja urine, suhu
mengatakan luka di
Ringan, 5: Tidak bersama kulit, lesi kulit,
kakinya tidak Ada Gangguan) komunitas keletihan dan
Kriteria Hasil: untuk malaise.
sembuh-sembuh
 Melaporkan tanda menurunkan  Kaji faktor
- Klien dan gejala infeksi dan yang dapat
serta mengikuti mengelolah meningkatkan
mengatakan kainya
prosedur skrining insiden dan kerentanan
bengkak (edema) dan pemantauan prevalesni terhadap infeksi
Data Objektif penyalit (misalnya : usia
- Menunjukkan menular pada lanjut, usia
- Terdapat pus keparahan infeksi populasi kurang dari 1
yang dibuktikan khusus. tahun, luluh
dan jaringan
dengan indicator  Skrining imun, dan
nekrotik pada gangguan (1: Sangat kesehatan : malnutrisi)
masing-masing luka
Berat, 2: Berat, 3: mendeteksi  Pantau hasil
Sedang, 4: Ringan, resiko atau laboratorium
5: Tidak Ada masalah (hitunglah
Data Tambahan Gangguan) kesehatan darah lengkap,
Kriteria Hasil: dengan hitung
- Ht = 27%
 Terbebas dari memanfaatka granulosit,
- L = 5900 / µ tanda dan gejala n riwayat absolut, hitung
infeksi kesehatan, jenis, protein
- Albumin =
 Mengidentifikasi pemeriksaan serum, dan
2,0 gr/dl kan status kesehatan, albumin
gastrointestinal, dan prosedur  Amati
pernapasan, lainnya. penampilan
genitourinaria,  Manajemen praktik higiene
dan imun dalam imunisasi/vak personal untuk
batas normal sinisasi : perlindungan
 Menggambarkan mementau terhadap
faktor yang status infeksi.
menunjang imunisasi,
penularan infeksi memfasilitasi Aktivitas kolaborasi
 Melaporkan tanda akses untuk :
dan gejala infeksi memperoleh  Ikuti protokol
serta mengikuti imunisasi, institusi untuk
prosedur skrining dan melaporkan
dan pemantauan memberikan suspek infeksi
imunisasi atau kultur
untuk positif
mencegah  Pengendalian
penyakit infeksi (NIC) :
mnular berikan terapi
 Perawatan antibiotik, bila
luka insisi : diperlukan
untuk
membersihka
n, memantau,
dan
memfasilitasi
proses
penyembuhan
luka yang
ditutup
dengan
jahitan, klip,
staples
 Perlindungan
infeksi :
mencegahan
dan
mendeteksi
dini infeksi
pada pasien
yang
beresiko.
 Surveilans :
 komunitas :
mengumpulka
n,
menginterpret
asikan dan
menyintensis
data secara
teraarah dan
kontinu untuk
mengambil
keputusan di
komunitas.
 Perawatan
luka :
mencegah
terjadinya
komplikasi
pada luka dan
memfasilitasi
proses
penyembuhan
luka.

Tipe DM
Manifestasi Klinik Komplikasi
TipeI: Autoimun, Genetik herediter
- Poliuri, polidipsi, polipagi - Hiperglikemia
- Letih, lemah - DKA
Kerusakan pancreas - ↓ BB, mual, muntah - HHNS
- Mempengaruhi aktivitas
Penghancur sel B jangka panjang

Insulin ↓

Tipe II: Obesitas, Genetik Insulin ↓

Glukosa tdk dpt

Jlh reseptor insulin ↓
diangkut ke sel

Insulin yg ada kurang efektif

Glukosa dlm sel ↓ GULA DARAH ↑

DIABETES MILITUS
Terjadi luka
 Energi

Lemas
NIC
Meningkatkan sirkulasi arteri
Meningkat sirkulasi vena Letih
Mengatur dan mencegah komplikasi akibat
perubahan keadaan cairan elektrolit ↓BB
Meningkatkan keseimbangan cairan dan
Gangguan Perfusi mencegah komplikasi akibat kadar cairan HB ↓
Jaringan abnormal atau tidak diinginkan
mencegah untuk meminimalkan cedera
atau ketidak nyamanan pasien yang
Ketidakseimbangan nu
mengalami perubahan sensasi kurang dari kebutuh
mengumpulkan dan menganalisis data tubuh
pasien untuk mempertahankan integritas
Glukosa dlm sel ↓ GULA
DARAH ↑
kulit dan membran mukosa
DIABETES MILITUS
Terjadi luka

Ketidakmampuan jaringan
dlm mmbentuk jar. Baru Hambatan Mobilitas Fisik

Pus/gangren
NIC
Terdapat ulkus diabetikum pd Promosi mekanika tubuh
kedua kaki Terapi latihan fisik :
ambulasi
Ketidakmampuan berjalan Pengaturan posisi : kursi
roda
Pengaturan posisi :
Kerusakan Integrasi Kulit mengatur posisi pasien
atau bagian tubuh

Kurang pengetahuan pasien

NIC mengenai luka diabetes
Perawatan luka
Surveilans kulit
Perawatan ulkus dekubitus Resiko Tinggi terjadinya Infeksi
Perawatan area insisi
Pemberian obat Perawatan sirkulasi
Pemeliharaan akses Manajemen penyakit menular
dialisis : memelihara area Skrining kesehatan
akses pembuluh darah Perawatan luka insisi
Perlindungan infeksi
Surveilans
Perawatan luka : mencegah terjadinya komplikasi