RESUME LUKA BAKAR

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh:

Tiara Amanda

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Jl. Rawa Buntu No. 10 BSD City – Serpong 15318

2020

1
Anatomi Fisiologi
Anatomi fisiologi sistem integumen terdiri dari kulit, struktur
tambahannya, seperti folikel rambut dan kelenjar keringat, dan jaringan
subkutan dibawah kulit. Kulit terbentuk dari berbagai macam jaringan yang
berbeda dan dianggap sebagai suatu organ. Karena kulit menutupi seluruh
permukaan tubuh, salah satu fungsinya adalah memisahkan tubuh dari
lingkungan luar dan mencegah masuknya berbagai zat berbahaya. Jaringna
subkutan yang secara langsung berada dibawah kulit dan menghubungkan
kulit dengan otot serta mepunyai fungsi lain.

Gambar 2.1 anatomi fisiologi kulit ( Dr. Danie. S. Wibowo , 2012 )

2
Lapisan kulit terdiri dari :
1. Lapisan epidermis
Lapisan epidermis terdiri antra lain sebagai berikut :
a. Stratum korneum.
Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan tanduk ( keratinasi ),
gepeng, kering tidak berinti, inti selnya sudah mati, dan
mengandung zat keratin.
b. Stratum lusidum.
Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel
sudah banyak yang kehilangan ini dan butir-butir sel telah menjadi
jernih sekali dan tembuh sinar.
Lapisan ini hanya terdapatpada telapak tangan dan telapak kaki.
Dalam lapisan terlihat seperti suau pipa yang bening, batas-batas
sel sudah tidak begitu terlihat stratum lusidum
c. Stratum granulosum.
Lapisan ini terdiri dari 2-3 lapis sel pipih seperti kumparan dengan
inti ditengah dan sitoplasma berisi buturan (granula) keratohiali
atau gabungan keratin dengan hialin. Lapisan ini menghalangi
benda asing, kuman dan bahan kimia ke dalam tubuh.
d. Stratum spinosum / strutum akantosum
Lapisan ini merupakan yang paling tebal dan dapat menvapai 0,2
mm terdiri dari 5-8 lapaisan. Sel-selnya disebut spinosum karena
jika dilihat dibawah mikroskop, sel-selnya terdiri dari sel yang
bentuknya plygonal / banyak sudut dari mempunyai tanduk
(spina). Lapisan ini berfungsi untuk menahan gesekan dan tekanan
dari luar. Bentuknya tebal dan terdapat di daerah tubuh yang
banyak bersentuhan atau menahan beban dan tekann seperti tumit
dan pangkal telapak kaki.
e. Stratum basal / germinativum.
Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di bagian basal /
basis, stratum germinativum mengggantikan sel-sel yang
diatasanya merupaka sel-sel induk.
 2. Lapisan dermis.
Lapisan dermis terdiri dari 2 lapaisan antara lain sebagai berikut:
1. Bagian atas, pars papilaris (stratum papila )
2. Bagian bawah, retikularis (stratum retikularis)
Batas antara pars ppilaris dengan pars retikularis adalah bagian
bawahnya sampai ke subkutis. Baik pars papilaris maupun pars
retikularis terdiri dari serabut-serabut yaitu serabut kolagen,
serabut elastis, dan serabut retikulus.
3. Lapisan subkutan.
Subkutan terdiri dari kumpula-kumpulan sel-sel lemak dan diantara
gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel
lemak ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak ke pinggir,
sehingga membentuk seperti cicin.
Lapisan lemak ini disebutperikulus adiposus, yang tebalnya tidak
sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan
perempuan tidak sama (berlainan)

Guna perikulus adiposus adalah sebagai shok breker pega / bila

tekanan trauma mekanis yang menimpa pada kulit, Isolator panas
atau untuk mempertahankan suhu, penimbun kalori, dan tambahan
untuk kecantikan tubu. Di bawah subkutis terdapat selaput otot
kemudian baru terdapat otot. ( brunner & suddart. 2012 )

Definisi Luka bakar

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebebkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. (Musliha, 2010)
Luka bakar merupakan suatu cedera yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang terkena pada kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam. (Rahayuningsih, 2012).
Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat
langsung atau peratara dengan sumber panas , kimia, elektrik, dan radiasi luka
bakar adalah luka yang di sebabkan oleh trauma panas yang memberikan
gejala, tergantung luas, dalam, dan lokasi lukanya. (andara & yessie 2013 )
Luka bakar (Burn) adalah kerusakan pada jaringan kulit dan tubuh karena
nyala api, panas, dingin friksi, radiasi (kulit menggelap terbakar matahari),
bahan kimia, atau listrik. Luka bakar biasanya terbagi menjadi tiga kategori,
bergantung pada keparahannya. (Digiulio, 2014)

Etiologi
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar
juga dipengeruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas ( misal:
suhu benda yang membakar, jenis pakaian terbakar, sumber panas : api, air
panas dan minyak panas ), listrik, zat kimia, radiasi. Kondisi ruangan saat
terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup. Luka bakar di kategorikan
menurut mekanisme injury meliputi :
a. Luka bakar suhu tinggi ( Thermal Brun ) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya di sebebkan oleh air panas, korban api
di tubuh dan akibat terpapar atau kontak dengan objek- objek panas
lainnya seperti logam panas.
b. Luka bakar sengatan listrik ( Electrical Burn )
Listrik menyebabkan kerusakan yang disebabkan karena arus, api dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki
resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluhan darah,
khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan listrik ke
distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak
dengan sumber arus maupun grown.
c. Luka bakar radiasi ( radiasy injury )
Lika bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif.
Tipe injuru ini sering disebebkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia keperawatan dan industry. Akibat
terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka
bakar radiasi. ( brunner & suddart. 2010)
Klasifikasi
Klasifikasi menurut Musliha (2010) antara lain :
Kedalaman Luka Bakar
Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang
rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial thickness burn, partial
thickness burn, full thickness burn, respons lokal terhadap luka bakar
bergantung pada dalamnya kerusakan kulit. adapun kerusakan kulit di
bagi menjadi 4 derajat yaitu sebagai berikut :
1. Luka Bakar Derajat 1 (superficial thickness burn)
Luka bakar akan sembuh dalam waktu singkat, paling lambat satu
minggu tanpa dilakukan pengobatan atau dapat di berikan analgetik
apabila merasa kesakitan dan di berikn obat-obatan topikal pada
kulit yang tampak kemerahan tanpa ada kerusakan jaringan kulit.
2. Luka Bakar Derajat 2 (partial thickness burn)
Terdiri dari luka bakar derajat 2 dangkal ( superficial partial
thicknees ) dan Luka bakar derajat 2 dalam (deep partial thickness
burn) . Pada luka derajat 2 superficial kulit berwarna merah dan
adanya bula (gelembung), organ kulit seperti kelenjar sebasea dan
kelenjar kulit masih utuh. Pada luka bakar ini terjadi kerusakan
epidermis yang di tandairasa nyeri dan akan sembuh dalam waktu
10 sampai dengan 14 hari dan dapat dilakukan kompres dengan
menggunakan NaCI. Untuk luka bakar derajat 2 dalam kulit
menjadi kemerahan disertai adanya jaringan yang terkelupas
(kerusakan dermis dan epidermis), organ-organ kulit seperti
kelenjar keringat folikel rambut, kelenjar sebasea sebagai besar
masih utuh, proses penyembuhan pada luka derajat 2 dalam
biasanya memerlukan waktu penyembuhan yang lama tergantung
jaringan epitel yang masih tersisa.
3. Luka Bakar Derajat 3 (full thickness burn)
Ditandai dengan seluruh dermis dan epidermis mengalami
kerusakan, tidak dijumpai rasanya nyeri dan kehilangan sensasi
karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian
 bahkan bisa merusak jaringan lemak dan otot walaupun jaringan
terssbut tidak mengalami nekrosis. Proses penyembuhan terjadi
lama karena tidak terbentuk epitelisasi jaringan dari dasar luka
yang spontan. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis .
4. Luka Bakar Derajat 4 ( fourh degree)
Semua jaringan terjadi kerusakan bahkan dapat menimbulkan
jaringan nekrotik.
(musliha, 2010)

Berdasarkan Ukuran Luas Luka Rule Of Nine

merupakan persentase luas luka bakar yaitu : kepala dan leher 9% ,
Dada depan dan belakang 18%, Abdomen depan dan belakang 18%,
Tangan kanan dan kiri 18%, Kaki kanan dan kiri 18%, Genitalia 1%.
(musliha, 2010)

Gambar 2.6 berdasarkan luas tubuh

Berdasarkan Berat-Ringannya Luka Bakar

dalam menentukan berat luka bakar adalah berdasarkan pada luas
ukuran dan kedalaman.
American Collage of surgeon dalam Padila (2012) membagi dalam tiga
kategori dalam menentukan berat luka bakar, mayor, moderat, minor.
a. Luka bakar mayor ( luka bakar berat )
 1. Luka bakar derajat 3 lebih dari 10 % luas permukaan tubuh
2. Luka bakar derajat 2 lebih dari 25 % luas permukaan tubuh pada
orang dewasa dan lebih dari 20 % pada anak-anak
3. Luka bakar terdapat pada tangan, muka, kaki, atau genitalia
4. Luka bakar dengan komplikasi fraktur, atau gangguan
pernapasan
5. Luka bakar elektrik
b. Luka bakar moderat ( sedang )
1. Luka bakar 2 % sampai 10 % luas permukaan tubuh
2. Luka bakar derajat 2 15 % sampai 25% luas permukan tubuh
pada orang dewasa dan lebih dari 10% sampai 20% pada anak
c. Luka bakar minor ( ringan)
1. Luka bakar derajat 3 kurang dari 2 % luas permukaan tubuh
2. Luka bakar dejarat 2 kurang dari 15 % luas permukaan tubuh
pada orang dewasa dan lebih dari 10% pada anak.

Dalam melakukan pengkajian yang harus menjadi pertimbangan

secara khusus adalah lokasi luka bakar : muka, tangan, kaki, dan
genitalia karena kemungkinan ilangnya fungsi.

Patofisiologi

Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi,

akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh

darah besar dan akibat dari kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan

cairan plasma sel darah, protein dan albumin, mengalami gangguan fisiologi.

Akibatnya terjadilah kehilangan cairan yang massif, terganggunya cairan di

dalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi juga merusak pembuluh darah yang

mengakibatkan sumbatan pembuluh darah sehingga beberapa jam setelah

reaksi tersebut bisa mengakibatkan radang sistemik, maupun kerusakan

jaringan lainnya. Dari kilasan diatas maka pada luka bakar juga dapat terjadi

syok hipovolemik atau burn shock.

Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan

lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai conth, pada kasus luka bakar

tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang

panas dari shower dengan suhu 68,90C dapat menimbulkan luka bakar yang

merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat- tiga

( fullthickness injury ). Pajanan selama 15 menit dengan air panas yang

suhunya sebesar 56,10C mengakibatkan cedera full-thickness yang serupa.

Suhu yang kurang dari 440C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama

tanpa menyebabkan luka bakar.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor

inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,

gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka

bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan

ketidak mampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya

menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Musliha, 2010)

 Pathway Luka Bakar

Suhu tinggi Radiasi Listrik

Terpapar api, Terpapar sumber Terjadi sengatan listirk

cairan/objek radio aktif ( sinar x )
panas
Rangsangan ke
Kerusakan epidermis / Terpapar jangka panjang saraf & otot
dermis

Timbul energi panas

Pejanan lebih
dari 15 menit
Tahanan jaringan lemah

LUKA BAKAR

Efek terhadap Cedera inhalasi /

Mengenai kulit
kulit udara yang terlalu
(epidermis,dermis)
panas

kerusakan
Kehilangan lapisan
lingkungan kulit Perubahan mukosa
kulit
saluran pernapasan

Penguapan cairan Gangguan

disertai protein & energi intrgritas kulit Iritasi saluran
nafas

Gg. Metabolisme
Peningkatan
glukoneogenesis Pemejanan ujung Fungsi kulit normal Edema
kulit hilang mukosa
saluran
Peningkatan
kebutuhan cairan
Obstruksi
Menekan ujung- Hilang daya lindung
lumen /
ujung saraf perifer terhadap kulit
saluran
Kekurangan volume cairan
nafas
bagian
nyeri Resiko infeksi atas

Bersih jalan
napas tidak
efektif
Musliha (2010)

Manifestasi klinik
Manifestasi luka bakar antara lain adalah
a. Nyeri lokal
b. Eritema
c. Kemerahan
d. Pucat
e. Menggigil
f. Sakit kepala
g. Mual dan muntah
h. Lepuh berisi air dan berselaput tipis
i. Area yang rusak berlilin dan putih
j. Perubahan suara
k. Batuk
l. Mengi
m. Sputum gelap pada luka

baka (wolters, 2013)

Manifestasi tentang luka bakar dapat di ketahui dengan derajat luka yang di
bagi menjadi 4 derajat yaitu :

1. Luka bakar derajat 1 (superficial thickness burn)

Yaitu dengan kerusakan jaringan hanya terjadi pada epidermis, tanda
dan gejala derajat 1 berupa nyeri, warna kulit kemerahan, kering, pada
test jarum terdapat hiperalgesia, dan lama sembuh ±7 hari kulit menjadi
normal.

Gambar 2.3 luka bakar derajat 1.

2. Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn)

Yaitu jika luka bakar mengenai epidermis hingga lapisan kulit di
bawahnya (dermis). Luka bakar derajat 2 dibagi menjadi:
a. Luka bakar derajat 2 dangkal (superficial partial thickness burn),
jika luka bakar mengenai hingga lapisan dermis bagian atas. Tanda
kemerahan(eritema), tampak ada lepuhan (blister), yaitu gelembung
yang berisi cairan, disertai rasa nyeri, dan waktu sembuh 7-14 hari.
b. Luka bakar derajat 2 dalam (deep partial thickness burn),
jika luka bakar mengenai hingga lapisan dermis bagian bawah.
Tanda berupa kemerahan (eritema), tampak ada lepuhan (blister),
tetapi kadang-kadang tidak disertai rasa nyeri jika ujung saraf
sudah rusak, dan waktu sembuh 14-21 hari.
 Gambar 2.4 luka bakar derajat 2

3. Luka bakar derajat 3 (full thickness burn)

Yaitu jika luka bakar mengenai seluruh lapisan kulit (epidermis,
ringan subkutan). Tanda dan gejalanya berupa luka bakar yang tampak
putih pucat atau justru tampak hangus, dan kadang-kadang disertai
jaringan nekrotik yang keras berwarna hitam, tetapi tanpa disertai rasa
nyeri karena ujung saraf sudah rusak. Tidak tampak ada lepuhan
(blister). Pada luka bakar derajat 3, kapiler darah, folikel rambut dan
kelenjar keringat juga sudah rusak. Biasanya luka bakar derajat 3
dikelilingi oleh luka bakar derajat 1 dan 2. Luka bakar yang sangat
berat dapat mengenai otot dan tulang.

Gambar 2.5 luka bakar derajat 3

4. Luka derajat 4
Dimana luka bakar mengenai seuruh lapisan kulit, otot bahkan
tulang, penderita tidak akan merasakan nyeri karena kerusakan saraf,
warna kulit menjadi abu-abu, kehitaman dan melupas. (muttaqin dan
kumala,2011)
 Fase Luka Bakar
Fase-fase luka bakar menurut Padila (2012) sebagai berikut :
a. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase
ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat
relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway ( jalan napas ), brething ( mekanisme
bernapas ), dan circulation . gangguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar. Namun masih
dapat terjadi obstruksi aluran pernapasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada
fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit akibat cedera termalyang berdampak sistemik.
Problem sirkulasi yang awal dengan kondisi syok ( terjadi
ketidakseimbangan antara paskan 02 dan tingakat kebutuhan
respirasi sel dan jaringan ) yang bersifat hipodinamik dapat
berlanjut dengan keadaan hiperdinamika yang masih ditingkatkan
dengan problem instabilitas sirkulasi.
b. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber
panas. Luka yang terjadi menyebabkan :
1. Proses inflamasi dan infeksi
2. Problem penutupan luka dengan titik perhatian paada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur
atau organ-organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
 c. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan luka bakar
menurut Padila (2012) sebagai berikut :
1. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam
24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
2. Radiologi
a. Foto thoraks : untuk mengetahui apakah ada kerusakan akibat luka
bakar inhalasi atau adanya trauma dan indikasi pemasangan intubasi
b. CT scan : mengetahui adanya trauma
3. Urine
Adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukan kerusakan jaringan
dalam dan kehilangan protein.
4. EKG
Tanda iskemi miokardia disrmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
5. Bronkopi serat opic
Berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi
edema, peredarahan dan tukak pada saluran pernapasan atas.
6. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar-X dada untuk mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cidera inhalasi asap.
Penatalaksana luka bakar
Penatalaksaan pada klien dengan luka bakar menurut Padila (2012) sebagai
berikut :
1. Resusitasi A,B,C
a. Pernafasan (Airway)
Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka
segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma
inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar
pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
b. Pernafasan (Breathing)
Kaji adanya trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan
pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur
costae.
c. Sirkulasi (Circulation)
Gangguan permebilitas kapiler : cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler → hipovolemi relatif →syok → ATN → gagal ginjal
2. Infus,kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan
Cara Baxter merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan
rumus :
d. Dewasa :
Baxter = RL 4cc x BB x % LB
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama
diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi
hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah
pemberian hari pertama.
e. Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB
f. Kebutuhan faal :
1. < 1 tahun : BB x 100 cc
2. 1-3 tahun : BB x 75 cc
3. 3-5 tahun : BB x 50 cc
g. Monitor urine dan JVP
h. Topikal dan tutup luka :

1. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1 : 30) + buang jaringan

nekrotik
2. Tulle
3. Silver sulfat diazin tebal
4. Tutup kasa tebal
5. Evaluasi 5-7 hari kecuali balutan kotor
i. Obat-obatan :
1. Antibiotika : tidak diberikan jika pasien datang kurang dari 6 jam
sejak kejadian.
2. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
3. Analgetik : kuat (morfin, petidin)
4. Antasida : kalo perlu
Pengkajian
Identitas Klien
Berisi mengenai identitas pasien yang meliputi
: Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status :
No. Register :
Diagnosa Medis :
Dokter penganggung jawab :
Bangsal / kamar No :

Pengkajian Primer
1. Airway
Mengkaji ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas, sumbatan
total atau sebagian, distress pernapasan, ada tidaknya aliran udara
dan adanya gangguan pada jalan napas misalnya edema tipe
torniket pada daerah leher yang dapat menyumbat pernapasan
(Karika, 2011).
Masalah airway yang timbul pada pasien luka bakar yaitu
pasien sulit bernapas, terdapat edema dijalan napas, batuk, suara
serak, stridor, takipnea, dispnea (Pamela, 2011).
 2. Breathing
Mengkaji adanya henti napas dan adekuat nya pernapasan,
frekuensi napas dan pergerakan dinding dada (naik turunnya
dinding dada), suara pernapasan melalui hidung atau mulut,
merasakan udara yang dikeluarkan dari jalan napas (Kartika,
2011).
Masalah breathing yang timbul pada pasien luka bakar
yaitu tergantungnya ekspansi dada akibat adanya krustal tebal pada
luka bakar derajat 3 yang mengelilingi dada, adanya penggunaan
otot bantu pernapasan, pasien sulit bernapas, RR >24 x/menit,
irama napas tidak beratur, napas cepat dan pendek, suara napas
wheezing. (Pamela, 2011).
3. Circulation
Mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok,
dan adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan
keteraturan, warna kulit dan kelembaban, tanda-tanda perdarahan
eksternal, tanda-tanda jejas atau trauma.
Masalah circulation yang timbul pada pasien luka bakar
yaitu peningkatan curah jantung dalam beberapa menit pertama
cedera, nadi tidak dapat diraba, tingkat kesadaran menurun
(Pamela, 2011).
4. Disability
Mengkaji kondisi neuromuskuler pasien, keadaan status
kesadaran (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan
sensorik.
Pada pasien luka bakar yang diakibatkan oleh luka bakar
listrik dapat terjadi penurunan kesadaran, paralisis motorik,
disorientasi dan defisit sensorik (Lalani, 2013).
5. Exposure and environment control
Pemaparan dan kontol lingkungan tentang kondisi pasien
secara umum (Kartika, 2011).
Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Keperawatan
Riwayat penyakit sekarang meliputi:
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat pengobatan keluarga bila sakit
5. Pengobatan yang sedang dijalani
B. Pemeriksaan fisik per sistem yang bisa timbul pada luka
bakar yaitu :
1. Sistem neurologi
Menurut metode Glascow Coma Scale (GCS) dengan
penilaian Eye (4 untuk buka mata spontan, nilai 3 dengan
suara, nilai 2 dengan nyeri dan 1 tanpa respon). Penilaian
verbal ( 5apabila orientasi bagus, 4 jika pasien bingung, 3
apabila kalimat tidak jelas, 2 jika suara tidak
jelas/bergumam dan 1 jika tidak ada respon). Serta motorik
( 6 bila pasien dapat mengikuti perintah dengan baik, 5 bila
pasien mampu melokalisasi nyeri, 4 bila pasien
menghindari nyeri, 3 bila fleksi abnormal, 2 bila ekstensi
abnormal dan 1 bila tanpa respon ). (kartika,2011)
2. Sistem respirasi
Periksa bagia wajah, dada, dan leher pasien atas adanya
tanda-tanda distress pernafasan seperti penggunaan otot
aksesori, keteraturan retraksi dada, keteraturan pola nafas,
dan suara nafas abnormal. ( kartika ,2011)
3. Sistem kardiovaskuler
Kaji atas adanya keluhan nyeri pada dada, normalitas tanda-
tanda vital, dan denyut jantung yang cepat, pelan atau tidak
teratur.

4. Sistem pencernaan
 Periksa adanya distensi abdomen, jejas, dan adanya luka.
Auskultasi keempat kuadran dan pastikan status peristaltik
usus. Palpasi adanya nyeri, hepatomegali, dan limpa.
Perkusi untuk mengetahui ukuran organ intra abdominal
5. Sistem muskuloskeletal
Ganguan muskuloskeletal di unit gawat darurat
berhubungna dengan trauma dan infeksi. Kaji luka atas
adanya edema, eritema, jejas, dan nyeri.
6. Sistem perkemihan
Catat frekuensi urin, adanya inkontinensia, terasa panas,
atau bau aneh dan status nyeri pada sistem urinaria.
7. Sistem integumen
Meliputi pemeriksaan warna, tekstur, turgor, suhu,
kepucatan sianosis .
8. Sistem integumen
Perhatikan adanya gangguan endokrin jika pasien merasa
sering lelah, lemah, terjadi penurunan BB, poliuri, polidipsi,
polifagi. ( kartika, 2011 ).

Pemeriksaan penunjang
1. Hitung darah
lengkap
Pengingkatan Ht (hematokrin) awal menunjukan
hemokonsentrasi sampai dengan perpindahan atau
kehilangna cairan.
2. Elektrolit
Kalium dapat meningkat pada awal sampai dengan cedera
jaringan atau kerusakan el darah merah dan penurunan
fungsi ginjal.
 3. Rontgen dada
Dapat tampak normal pada paskaluka bakar dini meskipun
dengan cedera inhalasi, namun cedera inhalasi
sesungguhnya akan tampak saat di foto torax, kerusakan
bagia-bagian paru.
4. EKG
Tanda ischemia, distritmia dapat terjadi pada luka bakar
listrik. ( kartika, 2011 ).

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Gejala dan tanda mayor Luka bakar
Ds : - Kekurangan
Do : Berat badan menurun minimal 10 Efek terhadap kulit volume cairan
% di bawah rentang ideal.
Gejala tanda minor Kehilangan lapisan
Ds : 1. kram / nyeri abdomen kulit
2. Nafsu makan menurun
Do : membran mukosa pucat. Penguapan cairaan
disertai protein &
energi

Peningkatan
glukoneogenesis

Peningkatan
kebutuhan cairan
2. Gejala dan tanda mayor Luka bakar
Ds : - Bersih jalan napas
Do :1. Batuk tidak efektif Cedera inhalasi tidak efektif
2. Tidak mampu batuk udara yang terlalu
3. Mengi,wheezing dan ronkhi panas
kering.
4. Mekoniun di jalan napas (pada perubahan mukosa
neonatus) saluran pernapasan
Gejala dan tanda minor
Ds : 1. Dispnea iritasi saluran napas
2. Sulit berbicara
3. Ortopnesia obstruksi lumen /
Do : 1. Gelisah saluran nafas bagian
2. Sisnosis atas
3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berudah.

3. Gejala dan tanda mayor Luka bakar

Ds : - Gangguan
Do : kerusakan jaringan dan lapisan Mengenai kulit Integritas kulit
kulit lapisan epidermis
Gejala dan tanda minor dan dermis
Ds : -
Do : 1. Nyeri Kerusakan
2. Perdarahan lingkungan kulit
 3. Kemerahan
4. Hematoma
4. Faktor risiko Luka bakar Resiko infeksi
- Peningkatan paparan
organisme patogen lingkungan Gangguan ingetritas
- Ketidak adekuatan pertahanan kulit
tubuh primer seperti :
kerusakan integritas kulit.
Fungsi kulit normal
hilang

Hilang daya lindung

terhadap kulit
5. Gejala dan tanda mayor Luka bakar Nyeri akut
Ds : mengeluh nyeri
Do : 1. Tampak meringis Gangguan integritas
2. Gelisah kulit
Gejala dan tanda minor
Ds : - Pemejanan ujung
Do : 1. Tekanan darah meningkat kulit
2. Pola napas berubah
Menekan ujung-
ujung saraf perifer
Diagnosa Keperawatan yang Muncul pada Klien dengan Luka
Bakar
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif.
2. Bersih jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
cedera inhalasi udara.
3. Gangguan Integritas kulit berhubungan
dengan kerusakan permukaan kulit lapisan kulit.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan hilang daya lindung
kulit.
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
Intervensi keperawatan SDKI
N DIAGNOSA
O
1. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif.
2. Bersih jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan cedera
inhalasi udara.
INTERVENSI
Observasi:
1. Monitor status hidrasi (mis,
frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badann sebelum dan
sesudah dialisis
4. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium(misalnya, hemaktokrit,
berat jenis urine, BUN)
5. Monitor status hemodinamik
Terapeutik:
1. Catat intake output dan hitung balans
cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman,usaha nafas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis,
gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik:
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-titt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi fowler atau fowler

3 Gangguan Integritas kulit
berhubungan dengan kerusakan
permukaan kulit lapisan kulit.
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Lakukan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
jika kontraindikasi
2. Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik, jika perlu.
Observasi:
1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit(mis, perubahan
sirkulasi,perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstream, penurunan
mobilitas)
Terapeutik:
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
baring
2. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
3. Bersihkan parineal dengan air
hangat, terutama pada periode diare
4. Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitif
6. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi:
1. Anjurkan menggunakan pelembab
mis lotion,serum
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstream
6. Anjurkan menggunakan tabir surya
spfminimal 30 saat berada diluar
rumah

4 Resiko infeksi berhubungan dengan hilang daya
lindung kulit.
5 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
7. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
Observasi:
1. Tindakan riwayat kesehatan dan
riwayat alergi
2. Identifikasi kontraindikasi pemberian
imunisasi (mis, reaksi anafilaksis
terhadap vaksin sebelumnya dan atau
sakit parah dengan atau tanpa
demam)
3. Identifikasi status imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik:
1. Berikan suntikan pada bayi dibagian
paha anterolateral
2. Dokumentasikan informasi vaksinasi
(mis, nama produsen, tanggal
kadaluarsa)
3. Jadualkan imunisasi pada interval
atau waktu yang tepat
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal dan efek samping
2. Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah(mis,
hepatitis,
B,BCG,difteri,tetanus,pertusis, H.
Influenza,polio,campak,measles,rube
la)
3. Informnasikan imunisasi yang
melindungi terhadap penyakit namun
saat ini tidak diwajibkan (mis,
influenza, pneumokakus)
4. Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus (mis, rabies, tetanus)
5. Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi kembali
6. Informasikan penyedia layanan
pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis.
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identidikasi respon nyeri non verbal
 4. Identifikasi faktor yang
memperlambat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
1. Berikan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(misaalnya, hypnosis, akupresur,
terrapin music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (misalnya,
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
 mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu