A. KARAKTERISTIK
1. Kepala Keluarga
- Nama Kepala Keluarga :........................................................................
- Jenis Kelamin : .......................................................................
- Umur/ Tempat tgl lahir : .......................................................................
- Agama : .......................................................................
- Pendidikan : .......................................................................
- Pekerjaan : .......................................................................
- Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
- No Telepon : ........................................................................
1. Susunan Anggota Keluarga
5. Latar Belakang
Budaya .........................................................................................................................
.................
......................................................................................................................................
....
6. Aktivitas keagamaan yang
diikuti ...........................................................................................................................
...............
C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi Keluarga
1.1. Pola Interaksi dan Komunikasi
1.1.1. Kapan paling sering terjadi interaksi dalam keluarga?
[ ] Pagi hari [ ] Siang hari
[ ] Malam hari [ ] Tidak tentu
1.1.2. Dalam siatuasi apa interaksi terjadi?
[ ] Makan bersama [ ] nonton TV
[ ] Rekreasi [ ] Lain-lain....................................................
1.1.3. Apa yang dirasakan sebagai masalah keluarga dalam berinteraksi ?
[ ] Bahasa [ ] Budaya
[ ] Lain-lain, sebutkan ............................................................
1.1.4. Adakah konflik dalam keluarga tentang interaksi ?
[ ] Tidak ada
[ ] Ada, jelaskan .....................................................................
1.1.5 Cara berkomunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ [ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Lain-lain .................................................................
2.1.3. Siapakah yang paling dipercaya dalam keluarga untuk membantu menyelesaikan
masalah kesehatan
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak laki tertua
[ ] Anak perempuan tertua [ ] Lain-lain ...........................................
2.1.4. Apakah perlu bantuan orang lain untuk menyelesaikan masalah
kesehatan keluarga [ ] Ya [ ] Tidak.
Bila ya, sebutkan ........................................................................................
3. Struktur nilai/value
3.1. Sistem nilai
3.1.1. Suku ayah ....................................suku ibu ............................................
Budaya yang dominan dalam
keluarga ...........................................................
3.1.2. Adakah nilai – nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan
dengan kesehatan [ ] Tidak [ ] Ya,
sebutkan ........................................
] Langsung [ ] Tidak langsung
1.1.6 Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga
[ ] Tertutup [ ] Terbuka
1.1.7 Siapakah anggota yang paling dominan berbicara
[ ] Ayah [ ] Ibu [ ] Anak
[ ] Lain-lain,sebutkan ...............................................................
1.1.8. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga
[ ] Bahasa Ibu [ ] Bahasa Indonesia
[ ] Lain-lain, sebutkan...............................................................
2. Struktur Keluarga
2.1. Pengambilan keputusan
2.1.1. Cara / metode pengabilan keputusan dikeluarga
[ ] Suara terbanyak [ ] Musyawarah
[ ] Otoriter
[ ] Sendiri-sendiri [ ] Lain-lain, sebutkan ...................................
[ ] Ada,
jelaskan ...............................................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
1.1. Bagaimana respon keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yg
berhasil?
………………………................................................................................
1.2. Bagaimana respon keluarga terhadap kehilangan ? (terangkan)
......................................
………………………………………………………………
.........................................................................................................................
....
1.3. Bagaimana gambaran saling menghargai diantara anggota keluarga sesuai
perannya ........................................................................................................
....................
.........................................................................................................................
...
2. Fungsi Sosialisasi
Apakah anggota keluarga ikut dalam anggota organisasi
3. Fungsi Reproduksi
3.1. Apakah bapak/ibu saat ini ikut keluarga berencana ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.2. Bila Ya, menggunakan apa ?
[ ] IUD [ ] MOW/MOP [ ] Kondom
[ ] Suntik [ ] Pil
3.3. [ ] Susuk [ ] Lain-lain, sebutkan
………………………………………….Bila ya, apa alasan Bapak/Ibu memilih cara KB
tersebut ?
………………………………………………………………………………………….………
3.4. Bila Bapak /Ibu KB, dimana memperoleh pelayanannya ?
.......................................................................................................................................
....
3.5. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat kontrasepsi ada keluhan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3.6. Jika ya, apa keluhannya …………………………….
………………………………………..
Bagaimana cara menanggulanginya
………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3.7. Bila tidak ikut KB,
alasannya .....................................................................................................................
.....................
.......................................................................................................................................
.....
3.8. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang KB?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Fungsi Ekonomi
4.1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila ya, siapa saja :
……………………………………………………………………………….
4.2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
[ ] dibawah Rp. 1.000.000. [ ] Rp. 1.000.000 s/d. Rp. 2.000 000,-
[ ] Rp. 2.000.000 s/d. Rp. 3.000.000,- [ ] Di atas Rp. 3.000.000,-
4.3. Apa saja jenis pengeluaran rutin setiap bulan dikeluarga
……………………......................................................................
4.4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi pemenuhan kebutuhan tersebut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
F. DERAJAT KESEHATAN
2. Kejadian cacat
Adakah ada anggota keluarga yang cacat ?
[ ] Ada [ ] Tidak ada
Jika ada, cacatnya apa ?
[ ] Fisik, sebutkan ………………………………………………..
[ ] Mental, sebutkan …………………………………………………..
3.Kejadian kematian dalam 1 tahun terakhir
Adakah anggota keluarga yang meninggal satu tahun terakhir ?
[ ] Tidak ada
[ ] Jika ada, siapa ……………..umur.......
Apa penyebabnya …………………………………………
G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a.Status rumah :
[ ] Milik pribadi [ ] kontrakan [ ] Sewa/bulan [ ] Lain-lain………………
b.Jenis bangunan
[ ] Permanen [ ] Semi permanent [ ] Non permanent
c.Luas bangunan : ……………………………M2
d.Luas perkarangan : …………………………M2
e.Atap rumah
[ ] Genteng [ ] Seng [ ] asbes
[ ] Sirap [ ] Lain-lain...............
f.Ventilasi
[ ] Ada [ ] Tidak
Bila ada , berapa luasnya
[ ] > 10% luas lantai [ ] < 10% luas lantai
g.Adakah cahaya matahari dapat masuk rumah pada siang hari ?
[ ] Ada [ ] Tidak ada
h.Penerangan
[ ] Listrik [ ] Petromak
[ ] Lampu tempel [ ] Lain-lain
i.Lantai
[ ] Ubin [ ] Plester [ ] Papan [ ] Tanah
j.Bagaimana kondisi kebersihan secara keseluruhan ?
[ ] Bersih [ ] Berdebu [ ] Sampah bertebaran
[ ] Banyak lalat [ ] Banyak lawa-lawa [ ] Lain2.
2.Pengolahan sampah
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah ?
[ ] Ada, [ ] Tidak Jika Ada, bagaimana kondisi tempat
pembuangan tersebut
[ ] Memenuhi syarat [ ] Tidak memenuhi
Bila tidak, bagaimana pengolahan sampah rumah tangga ?
[ ] Dibuang ke kali [ ] Diambil petugas [ ] Dibakar
[ ] Ditimbun [ ] Lain-lain .........................
3.Sumber air
Apakah keluarga mempunyai sumber air ?
[ ] Ya, [ ] Tidak
Bila tidak dari mana sumbernya ? ……………………………………………
Jika ya, apa jenis sumber airnya ?
[ ] Sumur gali [ ] Pompa listrik [ ] SPT [ ] PAM [ ] Sungai
[ ] Membeli [ ] Lain-lain
4. Jamban Keluarga
Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
[ ] Ya [ ] Tidak
Bila Tidak, dimana tempat BAB Keluarga …………………………………..
BilaYa, apa jenis jambannya ?
[ ] Leher angsa [ ] Cemplung [ ] Lain-lain
Berapa jarak tempat penampungannya dengan sumber air ?
[ ] < 10 meter [ ] >10 meter
3. Ibu Menyusui
Apakah ibu menyusui bayi ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya berapa usia bayi/anak yang sedang disusui : .............................
Sampai anak usia berapa tahun rencana ibu menyusui ..........................
Jika tidak menyusui, apa alasannya .......................................................
Apakah ibu tahu cara menyusui yang benar ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Apakah ada perubahan pola jenis makanan ibu, untuk menambah jumlah ASI?
[ ]Ya. [ ] Tidak.
Jika Ya, Apa yang ibu tambahkan: ....................................................................
Alasannya : ....................................................................................................
4.2. Adakah bayi atau balita yang meninggal dalam satu tahun ini ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, apakah penyebabnya ?
[ ] Infeksi tali pusat
[ ] Mencret/diare
[ ] ISPA
[ ] Lain-lain .........................................................................................
4.3. Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi.
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat
[ ] Menggunakan cairan antiseptik [ ] Ditutup dengan kasa steril
[ ] Diganti setiap hari setelah mandi