KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

DESA GALUMPIT

TAHUN 2022

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………...................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : ..............................................................................................
7. No. Jamkes :............................................ Faskes : ....................................

8. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan No. Jamkes

II. KESEHATAN

1. Menurut anda bagaimana Status Gizi yang baik pada balita ?

a. Balita kurang nafsu makan
b. Keadaan asupan zat gizi sesuai dengan aktifitas balita sehari-hari
c. Tidak tahu
2. Menurut anda / keluarga, menu makanan yang seperti apa yang bergizi untuk balita ?
Jawaban:
....................................................................................................................

3. Menurut anda / keluarga bagaimana upaya desa dalam mengatasi gizi buruk pada bayi
dan balita ?
Jawaban:
.....................................................................................................................
4. Pada hamil terakhir, apakah ibu hamil di keluarga anda melakukan pemeriksaan
kehamilan minimal 6 kali ?
a. Ya, dimana pemeriksaan nya.................................................................
b. Tidak, Alasan nya.....................................................................................

5. Pada hamil terakhir apakah ibu hamil di keluarga anda rutin mengkonsumsi tablet
tambah darah dari petugas posyandu / tenaga kesehatan lain nya ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan nya :...................................................................................

6. Bila rencana kedepan di keluarga anda mempunyai ibu hamil dimana rencana
persalinan nya dan penolong persalinan nya, jelaskan dan berikan alasan nya ?
Jawaban:
.............................................................................................................................................

7. Apakah anda sudah dapat memilah sampah organik dan non-organik ?

a. Sudah mengerti, Jelaskan........................................................................
b. Belum mengerti
8. Kemanakah anda membuang sampah rumah tangga setiaphari ?
a. Tersedia tempat pembungan sampah yang tertutup
b. Sampah dengan cara di bakar
c. Menitipkan di tetangga
d. Di buang ke sungai / ke kebun

9. Bagaimana menurut anda upaya desa dalam mengatasi pengelolaan sampah rumah
tangga masyarakat ?

Jawaban:

.............................................................................................................................................

10. Menurut anda, cara manakah yang paling efektif untuk menanggulangi penyakit demam
berdarah ?
a. Membakar sampah
b. PSN dan 3 M plus
c. Membunuh nyamuk dengan pengasapan ( fogging )

11. Kegiatan apakah yang termasuk dalam pemberantasan sarang nyamuk ?

a. Gerakan 3 M ( Menguras,menutup,menimbun dan plus kegiatan pencegahan )
b. Membakar sampah
c. Kerja bakti membersihkan jalan secara berkala
d. Semua benar
12. Berapa hari sekali sebaik nya kegiatan menguras bak di lakukan ?
a. Seminggu 2 kali
b. Seminggu 1 kali
c. 1 bulan 1 kali

13. Bagaimana menurut anda, peranan desa dan puskesmas dalam mengatasi demam
berdarah, Jelaskan secara sigkat ?
Jawaban :
.............................................................................................................................................

14. Apakah anda / keluarga anda pernah di diagnosis menderita Penyakit Tidak Menular
(Hipertensi, DM, dll...) oleh tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah anda / keluarga rutin memeriksakan kesehatan ke tenaga kesehatan ?
a. Ya, 1 bulan 2 kali
b. Jarang, 1 bulan 1 kali
c. Tidak rutin setiap bulan
d. Jika sedang sakit saja
16. Kebiasaan apa yang dapat menyebabkan penyakit Hipertensi yang anda ketahui ?
a. Merokok, Makanan berlemak, minum alkohol, mengkonsumsi makanan garam
berlebihan
b. Olahraga, Makanan sehat buah dan sayur, dan tidak merokok
c. Tidak tahu
17. Bagaimana pendapat anda bila ada keluarga anda atau anda terdiagnosis menderita
penyakit Hipertensi ?
a. Tidak memperdulikan nya
b. Menganjurkan untuk melakukan cek kesehatan ke petugas kesehatan
c. Tidak tahu
18. Apak yang anda ketahui tentang Penyakit TB paru ?
a. Ya b. Tidak
19. Menurut anda, kenapa masih ada penderita TB paru yang tidak melakukan pengobatan
Secara teratur ?
Alasan nya:
.............................................................................................................................................

20. Menurut anda bagaimana pencegahan penularan penyakit TB paru ?

Jawaban :
.....................................................................................................................
 21. Menurut anda Kenapa sebagian orang dengan gangguan jiwa masih di tutupi oleh
pihak keluarga ?
Alasan nya:
.............................................................................................................................................

22. Menurut anda bagaimana cara penanganan orang dengan gangguan jiwa ?
Jawaban :
.............................................................................................................................................

23. Apa yang harus di lakukan untuk mencegah gangguan jiwa secara dini
Jawaban :
.............................................................................................................................................

Menurut anda, hal apa yang perlu ditingkatkan untuk mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat
Bidan Desa dan Pembina Desa

...................................................................................................................................................
Pemerintah Desa

...................................................................................................................................................
Puskesmas

..................................................................................................................................................

Petugas Responden

…………………………………           ……………………………