RESUME KASUS INTRANATAL

PADA . . . . . . . G P A
DI RUANG VK RUMAH SAKIT SMC
KABUPATEN TASIKMALAYA

Disusun untuk memenuhi tugas

Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

Disusun oleh :
…………………………………………...

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
STIKES MITRA KENCANA TASIKMALAYA
2018
 RESUME KASUS INTRANATAL
PADA . . . . . . . G P A
DI RUANG VK RUMAH SAKIT SMC
KABUPATEN TASIKMALAYA

I. Pengkajian
Identitas
1. Identitas Klien
Nama Pasien : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Status Marital : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pendidikan : ............................................................................
..........
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
Tanggal Pengkajian : ......................................................................................
No CM : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
......................................................................................
Identitas Penanggungjawab
Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pendidikan : ............................................................................
..........
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Hubungan dengan Pasien : ......................................................................................
2. Kebutuhan Fisik

Aktifitas Sebelum Hamil Setelah Hamil

1. Makan
- Frekuensi ............................. .............................
- Jumlah ............................. .............................
- Jenis ............................. .............................

2. Minum
- Kwantitas ............................. .............................
- Jenis ............................. .............................

3. BAK
- Frekuensi ............................. .............................
- Warna ............................. .............................

4. BAB
- Frekuensi ............................. .............................
- Warna ............................. .............................

5. Mandi
- Frekuensi ............................. .............................
- Gosok Gigi ............................. .............................

6. Tidur
- Kualitas ............................. .............................
- Gangguan ............................. .............................

3. Pengkajian Fisik
a. Mata
Sklera : Ikterik / Tidak
Konjungtiva : Anemis / Tidak
Penglihatan : Jelas / Tidak
b. Mulut
Mukosa Mulut : Kering / Lembab
Warna :
Membedakan Rasa : Bisa / Tidak
 c. Leher
Peninggian JVP : Ya / Tidak
Kelenjar Getah Bening : Teraba / Tidak
d. Paru
Suara Nafas : Vesikuler / Wheezing / Stridor / Rales / Ronchi
Frekuensi :
Kesulitan Bernafas : Ya / Tidak
Upaya yang dilakukan:
e. Jantung
Bunyi Jantung :
Tekanan Darah :
f. Payudara
Hiperpigmentasi : Ya / Tidak
Areola : Menonjol / Tidak
g. Abdomen
Kontraksi Uterus :+/-
Tinggi Fundus Uteri :
Lingkar Perut :
Bunyi Jantung Anak :
His :
h. Integumen dan Ekstremitas
Bentuk Kuku :
Edema : Ada / Tidak
Varices : Ada / Tidak
i. Alat Genitalia
Kebersihan :

4. Kebutuhan Psikologis
a. Kebutuhan Aktifitas

Sebelum Hamil Selama Hamil

Di Rumah …………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...
 Di Rumah Sakit …………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...
…………………………... …………………………...

b. Kebutuhan Seksual
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
c. Konsep Diri
Gambaran Diri
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Ideal Diri
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Harga Diri
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Identitas Diri
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Peran Diri
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
d. Kebutuhan Interpersonal
Hubungan dengan Tetangga
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Pengambilan keputusan dalam keluarga
 ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

e. Riwayat Kehamilan
1) Riwayat Prenatal
PNC :
Imunisasi TT :
Minum FE : Ya / Tidak
HPHT :
Taksiran Partus :
Siklus Menstruasi :
Lama Menstruasi :
Berat Badan : Sebelum Hamil :
: Ketika Hamil :

2) Riwayat Persalinan
Persalinan Sebelumnya : Spontan / SC / Belum pernah
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kondisi Janin : Mati / Hidup
Ada Kelainan Saat Melahirkan :
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

3) Program Keluarga Berencana

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

4) Anamnesa Khusus
V/V : Ada Kelainan / Tidak
Portio : Lunak / Tidak
Pembukaan :
Ketuban :-/+
Presentasi :
Observasi Perawatan Intranatal

Jam His BJA T N R S

Lamanya Persalinan

1. Mulai His : Tanggal … / … / ………, Jam ……

2. Ketuban Pecah : Tanggal … / … / ………, Jam ……
3. Pembukaan Lengkap : Tanggal … / … / ………, Jam ……
4. Anak Lahir
Tanggal … / … / ………, Jam ……
BB :
PB :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kondisi : Hidup / Mati
5. Presentasi : Kepala / Bokong
6. Posisi :
7. Plasenta Lahir
Tanggal … / … / ………, Jam ……
Kondisi : Lengkap / Tidak
Berat :
Ukuran :
Bentuk :

KALA I

1. Mulai Pembukaan
Tanggal … / … / ………, Jam ……
His : Ada / Tidak
Lamanya :
Kondisi : Kuat / Lemah
2. Keadaan Psikososial
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 3. Kebutuhan Khusus Klien
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

KALA II

1. Mulai
Tanggal … / … / ………, Jam ……
2. Tanda/Gejala
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Lamanya
…………………………………………………………………………………………
4. Upaya Meneran Ibu
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Keadaan Psikososial
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Kebutuhan Khusus Klien
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Perineum
Hecting / Tidak
8. Maternal Infant Bonding
Dilakukan / Tidak

KALA III

1. Mulai
Tanggal … / … / ………, Jam ……
2. Tanda dan Gejala
………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

3. Dilakukan pengeluaran plasenta dengan cara

………………………………………………………………………………………….
4. Kelahiran Plasenta
Lamanya :
5. Ukuran Plasenta
Pajang Plasenta :
Kelengkapan : Lengkap / Tidak
6. Perdarahan selama persalinan
Jumlah :
7. Keadaan Psikososial
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
II. Analisa Data

No Data Fokus Diagnosa

III. Diagnosa Keperwatan
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………....

IV. Intervensi Keperawatan

No. Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

No. Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
V. Implementasi
Dx Tanggal/Jam Implementasi TTD
Dx Tanggal/Jam Implementasi TTD
VI. Evaluasi
Dx Tanggal Evaluasi TTD
Dx Tanggal Evaluasi TTD