OLEH
NAMA: Heri Saputro, S.Kep., Ns
NIM. 13.07.11.120
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
.................................................................................................................................
............................................................................................................
Diajukan Oleh:
...................................................
………………………….. ……………………………..
Mengetahui ,
Kepala Ruangan ………………………..
………………………………………….
LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan Oleh:
...................................................
………………………….. ……………………………..
Mengetahui ,
Kepala Ruangan ………………………..
………………………………………….
FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK SAKIT
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ...............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir / Usia : ...............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Pendidikan : ...............................................................................................
6. Alamat : ...............................................................................................
7. Tanggal masuk : ...............................................................................................
8. Tanggal pengkajian : ...............................................................................................
9. Diagnosa Medik : ...............................................................................................
10. Rencana therapy : ...............................................................................................
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : .................................... Nama : ....................................
Usia : .................................... Usia : ....................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ....................................
Pekerjaan/Penghasilan : .................................... Pekerjaan/Penghasilan : ....................................
Agama : .................................... Agama : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : ....................................
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Ket
4. Riwayat Vaksinasi :
A. Dasar : B. Ulangan :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Tanda Vital Utama :
Nadi : ........ x/menit, isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *)
c. Status Gizi :
Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Otot :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
f. Tulang :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
g. Sendi :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
h. Jantung :
1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Suara Jantung :
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):
Bagian Kanan Kiri
Depan
Belakang
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
k. Anogenital :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
l. Ekstremitas :
Gerakan
Tonus
Trofi
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
n. Kepala :
1) Bentuk, rambut, kulit :
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Mata :
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
3) Hidung :
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
4) Telinga :
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
5) Mulut (dan Gigi):
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
6) Pharynx, leher :
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………….,………………………….
Mahasiswa
(……………………………………..)
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah
PRIORITAS MASALAH
1. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA HUSADA
(STIKes STRADA)
PRODI : 1. ILMU KEPERAWATAN 4. DIII KEBIDANAN
2. KESEHATAN MASYARAKAT 5. DIV KEBIDANAN
3. S2 KESEHATAN MASYARAKAT
JL. Manila PLN Sumberece Telp. (0354) 7009713 Fax : (0354) 695130, WEB: www.ners.stikesstrada.ac.id
PENGKAJIAN NEONATUS SAKIT / RISIKO TINGGI
A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi :
Tanggal Lahir : Jam :
Jenis : Laki – Laki / Perempuan
Umur :
Ruang :
Kelahiran : tunggal/kembar, hidup/mati
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam:
Diagnosa medis :
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur Ibu : Umur Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah:
Pendidikan Ibu : Pendidikan Ayah:
Agama :
Alamat :
Dikirim Oleh :
2. Riwayat Persalinan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama :
3. Riwayat Keluarga
Genogram :
b. Psikoseksual :
c. Kognitif :
Kebutuhan dasar
a Nutrisi :
b Eliminasi :
c Istirahat tidur :
d Personal Hygiene :
5. Pengkajian fisik
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : x/menit Suhu : °C
Pernafasan : x/menit, Tekanan Darah : mmHg
CRT : Lainnya :
b. Pemeriksaan Fisik
Kulit :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga:
Mulut/Lidah :
Leher :
Dada :
- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Anus :
Genital :
Ektremitas
Refleks ;
a. Sucking (menghisap) :
e. Moro (kejut)
f. Babinsky :
g. Gallant (punggung) :
h. Swallowing (menelan) :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl Tgl
……………………
Mahasiswa
( )
Sumber Informasi :
- Status/rekam medik pasien, Wawancara dengan orang tua, KMS anak
I. IDENTITAS ANAK
Pengkajian di lakukan tanggal .....................................
Nama Anak : ..............................................................................................
TTL : ..............................................................................................
Umur & jenis Kelamin : ..............................................................................................
Anak Ke : ..............................................................................................
II. IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu
Nama : ........................................... Nama : ...........................................
Usia : ........................................... Usia : ...........................................
Pendidikan : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Agama : ........................................... Agama : ...........................................
Suku : ........................................... Suku : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...........................................
III. ANAMNESA
(1) Keluhan Utama :
............................................................................................................................... ......................
.........................................................................................................
(2) Masalah tumbuh kembang :
............................................................................................................................... ......................
......................................................................................................... ............................................
...................................................................................
IV. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
(1) Pertumbuhan
Berat Badan ( BB ) : kg Status Gizi (BB/TB) : s/d SD
Tinggi Badan ( TB ) : cm Lingkar Kepala ( LK ): cm
5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata
pada saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar
garis lain di samping garis tsb.
8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Interpretasi hasil
SESUAI : apabila YA 9-10
MERAGUKAN : apabila YA 7-8
1. Apakah anak anda sering bereaksi negatif, marah atau tegang tanpa sebab yang
jelas?
Bereaksi negatif contohnya rewel, tidak sabaran, banyak menangis, mudah
tersinggung atau bereaksi berlebihan bila merasa situasi tidak seperti yang
diharapkannya atau kemauannya tidak terpenuhi)
2. Apakah anak anda tampak lebih memilih untuk menyendiri atau bermain sendiri
atau menghindar dari anak seumurannya atau orang dewasa?
(seperti ingin sendirian, menyendiri dengan ekspresi murung, tidak bersemangat,
sedih atau kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati)
3. Apakah anak anda cenderung bersikap menentang?
(seperti membantah, melawan, tidak mau menurut atau melakukan hal yang
sebaliknya dari apa yang diminta, serta tampak tidak perduli ketika diberitahu atau
ditegur)
4. Apakah anak anda mudah takut atau cemas berlebihan tanpa sebab yang jelas?
(misalnya takut pada binatang atau benda yang tidak berbahaya, terlihat cemas
ketika melihat ibu/pengasuhnya)
5. Apakah anak anda sering sulit berkonsentrasi, perhatiannya mudah teralihkan
atau banyak bergerak/tidak bisa diam?
(Misalnya anak tidak bisa bertahan lama untuk bermain dengan satu permainan,
mudah mengalihkan perhatian bila ada hal lain yang lebih menarik perhatian
sepertu bunyi atau gerakan, tidak bisa duduk dengan tenang, banyak gerak atau
cenderung berjalan/berlari mondar-mandir)
6. Apakah anak anda lebih banyak menempel/selalu minta ditemani, mudah cemas
dan tidak percaya diri?
(seakan minta perlindungan atau minta ditemani pada berbagai situasi, terutama
ketika berada dalam situasi baru atau ada orang yang baru dikenalnya;
mengekspresikan kecemasan serta tidak percaya diri)
7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(Seperti sulit tidur, terjaga sepanjang hari, sering terbangun diwaktu malam oleh
karena mimpi buruk, mengigau, menangis didalam tidurnya)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan dari yang biasanya?
(kehilangan nafsu makan, tidak mau makan sama sekali atau sebaliknya makan
berlebihan, sangat memilih jenis makanan atau membiarkan makanan lama
dimulut tanpa dikunyah/diemut)
9. Apakah anak anda sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan fisik
lainnya dalam waktu-waktu tertentu?
10. Apakah anak anda mudah putus asa atau frustasi dan sering menunjukkan emosi
yang negatif?
(Seperti sedih atau kecewa yang berkepanjangan, mudah mengeluh, marah atau
protes. Misalnya ketika ana merasa kesulitan dalam menggambar, lalu berteriak
minta tolong, marah, atau kertasnya disobek)
11. Apakah anak anda menunjukkan kemunduran pola perilaku dari kemampuan yang
sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tida mau berpisah dengan
orang tua/pengasuh)
12. Apakah anak anda sering berkelahi, bertengkar, atau menyerang anak lain baik
secara verbal maupun non verbal?
(Seperti mengejek, meneriaki, merebut permainan, atau memukul temannya)
13 Apakah anak anada sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh anak lain atau
orang dewasa?
(Seperti ditinggal bermain, dihindari, diejek, dikata-katai, direbut mainannya atau
disakiti secara fisik)
14 Apakah anak anda cenderung berperilaku merusak atau cenderung selalu ingin
menang atau menguasai?
(Misalnya merusak benda, menyakiti disinya atau binatang)
Interpretasi Hasil :
1 Apakah anak anda senang diayun, melambung di lutut anda dan sebagainya?
2 Apakah anak anda senang/tertarik dengan anak-anak lain?.
3 Apakah anak anda senang memanjat seperti memanjat tangga?
4 Apakah anak anda senang bermain ciluk ba/petak umpet?
5 Apakah anak anda sering bermain pura-pura, contohnya; berbicara ditelepon
atau bermain dengan boneka atau bermain pura-pura lainnya?
6 Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk bermain sesuatu?
7 Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk mengindikasikan
ia tertarik sesuatu?
8 Dapatkah anak anda bermain pantas dengan mainan kecil (seperti mobil atau
benda kecil) tanpa memasukkan ke dalam mulut, mengunyah atau
menjatuhkannya?
9 Apakah anak anda sering membawa benda didepan orang tua untuk
menunjukkan kepada anda sesuatu?
10 Apakah anak anda melihat mata anda lebih dari satu atau dua detik?
11 Apakah anak anda sering terlihat lebih sensitif yang berlebihan terhadap
suara berisi? (seperti mutup telinga)
12 Apakah anak anda tersenyum sebagai respon terhadap wajah atau senyum
anda?
13 Apakah anak anda meniru perilaku anda? (misal ketika anda membuat
ekspresi wajah, apakah anak anda meniru anda?
14 Apakah anak anda berespon ketika namanya dipanggil?
15 Jika anda menunjuk maianan yang ada di ruangan, apakah anak anda
melihatnya?
16 Apakah ana anda berjalan?
17 Apakah anak anda melihat benda yang anda lihat?
18 Apakah anak anda membuat gerakan jari yang tidak biasanya dekat
wajahnya?
19 Apakah anak anda berusaha menarik perhatian anda terhadap aktivitasnya?
20 Apakah anda sering khawatir apabila anak anda tuli?
21 Apakah anak anda mengerti apa yang dikatakan orang lain?
22 Apakah anak anda kadang-adang memandang untuk hal yang tidak jelas atau
mondar mandir tanpa tujuan?
23 Apakah anak anda melihat wajah anda untuk melihat reaksi anda ketika
bertemu sesuatu yang tidak dikenal?
Interpretasi Hasil :
Interpretasi Hasil :
VI. INTERVENSI
No Hasil Pengkajian Intervensi
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi - .
Badan (Status Gizi) :
didapatkan hasil ..............
b. Lingkar Kepala : - .
Hasil ........................
2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining -
Perkembangan (KPSP)
untuk anak usia 36 bulan :
Interpretasi hasil
...................................
................................... .......
............................
b. Denver Developmental - Anjurkan orang tua ..................
Screening Test (DDST)
Interpretasi hasil :
...................................
c. TDD (Tes Daya Dengar) : - .
Hasil: ........................... ....
.................................
e. Kuesioner MME - .
f. CHAT (Checklist for
Autism in Toddlers)
g. Abbreviated Conners
Ratting Scala ( Conners )
VII. EVALUASI
................ , ..........................................
Mahasiswa
(..................................................................)