FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK INDIVIDU

I. Riwayat Klien/Data Biografis

Nama : .............................................................. ……………….
Alamat : .....................................................................................
Telp : .....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir/Umur : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Suku : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Status Perkawinan : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Orang yang paling dekat dihubungi : .....................................................................................
II. Riwayat Keluarga
1. Pasangan
a. Hidup : .....................................................................................
b. Status Kesehatan : .....................................................................................
c. Umur : .....................................................................................
d. Pekerjaan : .....................................................................................
e. Kematian : .....................................................................................
f. Tahun Meninggal : .....................................................................................
g. Penyebab Kematian : .....................................................................................
2. Riwayat Pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini : .....................................................................................
b. Pekerjaan sebelumnya : .....................................................................................
c. Sumber-sumber pendapatan dan
Kecukupan terhadap kebutuhan: ...............................................................................
3. Riwayat Lingkungan Hidup
a. Tipe tempat tinggal : .........................................................................
b. Jumlah kamar : .........................................................................
c. Jumlah tingkat : .........................................................................
d. Jumlah orang yang tinggal dirumah : .........................................................................
e. Derajat privasi : .........................................................................
f. Tetangga terdekat : .........................................................................
g. Alamat/Telp : .........................................................................
4. Riwayat Rekreasi
a. Hobi / minat : .........................................................................
b. Keanggotaan organisasi : .........................................................................
c. Liburan/perjalanan : .........................................................................
5. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
a. Dokter : .........................................................................
b. Rumah sakit : .........................................................................
c. Klinik : .........................................................................
d. Pelayanan kesehatan dirumah : .........................................................................
e. Makanan yang dihantarkan : .........................................................................
f. Perawatan sehari : .........................................................................
g. Lain-lain : .........................................................................
6. Deskripsi Hari Khusus (Termasuk Kebiasaan Waktu Tidur ):
...................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Riwayat keluhana utama : (Gejala yang dirasakan, Faktor Pencetus, Timbululnya
keluhan, Upaya mengetasi)
.....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Status Kesehatan 1 tahun yang lalau:
.....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c. Obat-obatan
1) Nama :……………………………………………...
2) Dosis :……………………………………………...
3) Bagaimana/Kapan menggunakannya: ……………………………………………..
4) Dokter yang menginstruksikan : ...............................................................
5) Tanggal resep : ...............................................................

d. Alergi
Obat-obatan Makanan Kontak substansi Faktor lingkungan

e. Tanda-tanda vital dan status gizi

1) Tekanan darah :
2) Nadi :
3) Respirasi :
4) Suhu :
5) Berat badan :
6) Tinggi badan :
8. Riwayat Keluarga
Gambarlah silsilah (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)
.....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

9. Tinjauan Sistem
Beri tanda cek “ya” atau “tidak” untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala pada
respon positif pada akhir setiap sistem.
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran :………………………………………………………………….
GCS :………………………………………………………………….
TTV :………… ……………………………………………………….
BB/TB :………………………………………………………………….
Postur tulang belakang lansia :
Tegap Membungkuk Kiposis Scoliosis Lordosis
b. Kepala
Kebersihan : Kotor Bersih
Kerontokan rambut : Ya Tidak
Keluhan : Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :……………………………...........................................................

c. Mata
Konjungtiva : Anemis Tidak
Sklera : Ikhterik Tidak
Strabismus : Ya Tidak
Penglihatan : Kabur Tidak
Peradangan : Ya Tidak
Katarak : Ya Tidak
Penggunaan kacamata : Ya Tidak Visus:……………………………….
Keluhan : Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :……………………………………………………………….

d. Hidung
Bentuk : Simestris Tidak
Peradangan : Ya Tidak
Penciuman : Terganggu Tidak
Keluhan : Ya Tidak
Jika ya, jelaskan : …………………………………………………………………

e. Mulut, Tenggorokan, dan Telinga

Kebersihan : Baik Tidak
Mukosa : kering lembab
Peradangan/stomatitis : Ya Tidak
Gigi : karies Tidak Ompong Tidak
Radang gusi : Ya Tidak
Kesulitan menelan : Terganggu Tidak
Telinga : Bersih Tidak
Pendengaran : Terganggu Tidak
Jika ya, jelaskan :………………………………………………………….

f. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
JVD : Ya Tidak
Kaku kuduk : Ya Tidak
Keluhan :………………………………………………………………………….

g. Dada
Bentuk dada : Normal Chest Barrel Chest Pigeon Chest
Retraksi : Ya Tidak
Suara nafas : Vesikuler Broncovasiculer Bronchial
Wheezing : Ya Tidak
Ronchi : Ya Tidak
Suara jantung tambahan : Ya Tidak
Ictus cordis : ICS…………………………………………………………………..
Keluhan : Ya Tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………………………………………

h. Abdomen
Bentuk : Distensi flat
 Nyeri tekan : Ya Tidak
Kembung : Ya Tidak
Bising usus : Ada Tidak
Peristaltik : Ada Frekuensi :………Kali/menit Tidak
Masa : Ya Tidak Regio
Keluhan :Ya Tidak
Jika ya, jelaskan:…………………………………………………………………………….

i. Genetoreproduksi Pria
Kebersihan : Ya Tidak
Nyeri testikuler : Ya Tidak
Masalah prostat : Ya Tidak
Penyakit kelamin : Ya Tidak
Perubahan hasrat seksual : Ya Tidak
Masalah aktivitas seksual : Ya Tidak
Keluhan : Ya Tidak
Jika ya, Jelaskan :…………………………………………………………

j. Genetroreproduksi Wanita
Lesi : Ya Tidak
Dyspareunia : Ya Tidak
Nyeri pelvis : Ya Tidak
Perdarahan pasca senggama : Ya Tidak
Penyakit kelamin : Ya Tidak
Masalah aktivitas seksual : Ya Tidak
Keluhan : Ya Tidak
Jika ya, jelaskan :……………………………………………………………………………

k. Ekstermitas :
Rentan gerak : Makasimal Terbatas
Deformitas : Ya Tidak , Jelaskan……………………….......................
Termor : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Penggunaan alat bantu : Ya Tidak, Jelaskan……………………………………
Nyeri persedian : Ya Tidak
Paralysis : Ya Tidak
Reflek kanan dan kiri : Biceps Triceps Patellar Achiles
Nyeri sendi : Ya Tidak
Kaku sendi : Ya Tidak
Kram : Ya Tidak
Masalah cara berjalan : Ya Tidak
Kekuatan otot :
Jelaskan :…………………………………………………………..

l. Integumen
Kebersihan : Ya Tidak
Warna : Pucat Sawo matang
Kelembaban : kering Lembab
Lesi/luka : Ya Tidak
Perubahan tekstur : Ya Tidak
Gangguan kulit : Ya Tidak
Jelaskan :………………………………………………………………………
 m. Pisikososial
Cemas : Ya Tidak
Depresi : Ya Tidak
Insomnia : Ya Tidak
Menangis : Ya Tidak
Gugup : Ya Tidak
Takut : Ya Tidak
Sters saat ini : Ya Tidak
Masalah tentang kematian : Ya Tidak
Kesulitan berkonsentrasi : Ya Tidak
Masalah mengambil keputusan : Ya Tidak
Pernyataan perasaan mengenai kepuasan atau frutasi, mekanisme koping yang
bias digunakan .
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Pengkajian Status Fungsional
a. Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Hasil
Bantuan Pemeriksaan
1. Makan 5 10
2. Minum 5 10
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5
rambut, gosok gigi).
5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10
12. Olah raga atau latihan 5 10
13. Rekreasi atau pemantapan waktu luang 5 10
Keterangan :
a. >130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan Sebagian
c. > 60 : Ketergantungan total

b. Pengkajian posisi dan keseimbangan (Sulivan Indeks KATZ)

No Tes Koordinasi Keterangan Nilai
1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal menutup mata
3. Berdiri dengan kaki rapat
4. Berdiri dengan satu kaki
5. Berdiri satu fleksi trunk dan berdiri keposisi normal
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk
Berjalan ditempat dengan tumit salah satu kaki didepan
7.
jari salah satu kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
 10. Berjalan menyamping
11. Berjalan mundur
12. Berjalan mengikuti lingkaran
13. Berjalan pada tumit
14. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Keterangan : Nilai :
4. Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap 42-54 : Mampu melakukan aktivitas
3. Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan 28-41 : Mampu melakukan sedikit bantuan
2.Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan total 14-27 : Mampu melakukan bantuan maksimal
1. tidak mampu melakukan aktivtas 14 : Tidak mampu melakukan

c. Pengkajian Kemampuan Intektual

identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :catat jumlah
kesalahan Total Berdasarkan 10 Pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secar menurun
Jumlah : Jumlah :
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

d. Pengkajian Kempuan Aspek kognitif

Menggunakan MMSE (mini mental status exam)
Aspek kognitif Nilai Maks Nilai klien Kriteria
1. Orentasi 5 Menyebukkan dengan benar :
1. Tahun :
2. Musim :
3. Tanggal :
4. Hari :
5. Bulan :
2. Orentasi 5 Dimana sekarang kita berada?
1. Negara :
2. Propinsi :
3. Kabupaten?kota :
4. Panti :
 5. Wisma :
3. Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek (missal : kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada pasien,
menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4. Perhatian dan 5 Meninta pasien berhitung mulaii dari 100
kalkulasi kemudian kurang 7 sampai 5 tingkat
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5. Mengingat 3 Mnta klien untuk mengulangi ketiga obejek
pada pont ke-2 (tiap poin nilai 1 )
6. Bahasa 9 Menanyakan pada pasien tentang benda
(sambil menunjukkan benda tersebut)
1. pintu
2. meja

Meminta klien untuk mengulang kata berikut

(poin 3) : 9tidak ada jika, dan atau tetapi)

Minta pasien untuk mengikuti petintah berikut

yang terdiri 3 langkah
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan tauh
dilantai, (poin 3)
1. ambil kertas
2. lipat dua
3. taruh dilantai

Perhatikan pada pasien untuk hal berikut : tutp

mata anda (bila aktifita sesuai nilai 1 poin)
Keterangan :
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif
18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguang kognitif berat

e. Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangaat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadpinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa tidak sedih atau galau
0 Saya tidak merasa
B. Pesimise
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dn sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Gagal
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatakan kepuasan dari apa pun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa bersedih
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai dari waktu yang baik
0 Saya merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri sendiri
3 Saya benci diri sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan dengan diri sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendir
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-ragu
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusn yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
 saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khwatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumyan
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa tidak lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
Penilaian :
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi Ringan
8-16 Depresi Sedang
16> Depresi Berat

f. Skala Depresi Geriatric Yesavage

Skala ini adalah instrument yang disusun secara khusus digunakan
lansia untuk memeriksa depresi yang terdiri atas 30 pertanyaan. Jawaban
pernytaan sesuai indikasi dinilai dengan poin 1. Nilai 1 poin untuk setiap
respon yang cocok dengan jawaban ‘’ya’’ atau ‘’tidak’’ setelah pernyataan.
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehiduannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong didalam hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering bosan?
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik dimasa
depan?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pemikiran jelek yang menganggu terus
menerus?
 7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagai besar waktu?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah?
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu?
13. Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang masa depan?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?
15. Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini
menyenangkan?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa?
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegitan yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain baik keadaannya dari pada
bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis?
26. Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi?
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan social?
29. Apakah mudah bapak/ibu membuat suatu keputusan?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu
seperti dulu?
Jumlah total skor
Skor Hitungan Jumlah
0-10 : Not depression/tidak depresi
11-20 : Mild depression/depresi ringan
21-30 : Severe depression/depresi sedang/berat

g. Pengkajian status fungsional sosial, data yang dikaji: APGAR Keluarga

Analisis Hasil
Selalu : Poin 2
kadang-kadang : Poin 1
Hampir tidak pernah : Poin 0
No Pertanyaan Fungsi Skor
1 Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan Adapttation
saya (adapatasi)
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
membecirakan sesuatu dan mengungkapkan Partneship
masalah dengan saya ( hubungan )
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan Growth
aktivitas (pertumbuhan)
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
 mengekspresikan efek dan berespons terhadap Affection
emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencitai
5 Saya puas dengan cara teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama. Resolve

Keterangan :
<3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
7-10 : fungsi sosialisasi keluarga sehat
h. Pengkajian Spiritual
Terdapat indeks yang dirancang untuk mengukur upaya dilakukan secara
individu dalam pencarian arti dalam makna kehidupan. Hal ini mencakup segi
persepsi aperesiai terhadap makna kehidupan yang lebih mendalam, serta
bagaiman sesorang menempatkan dirinya dalam lingkungan alam meliputi
sebagi berikut :
a. Perasaan individu tentang kehidupan keagaaman (sholat,dan atau berdoa).
b. Melakukan keawajiban-kewajiban agar berkontemplasi tentang makna
kehidupan menurut agama dan kepercayaannya.
c. Bagamana seseorang merefleksikan arti kehidupan yang dijalani.
d. Apakah nilai-nilai keberagamaannya menuntun kehidupan sehari-hari
e. Apakah nilai keberagamaannya dapat menuntun menjawab tantangan-
tangan dalam kehidupan.
f. Mengetahui bahwa kehidupan spiritualnya merupakan suatu proses yang
berlangsung terus selama hayat.
g. Apakah sesorang itu peduli tentang isu-isu kemanusiaan?
h. Apakah seseorang itu menyanangi bila sewaktu-waktu terlibat dalam
diskusi tentang nilai-nilai keagamaan?
i. Apakah ada seseorang masih mendalami pengatahunan keagamaan?
j. Apakah kewaspadaan agama juga muncul disaat seseorang berada diluar
masa kritis
k. Apakah yang bersangkutan meyakini tentang konsep keimanan terhadap
tuhan penciptanya?
l. Apakah terdapat keinginan untuk membagi nilai-nilai spiritual yang
dijalaninya bersama orang lain?
ANALISA DATA DAN
Data Subjektif Data Objektif
 DIAGNOSIS KEPERAWATA
No Data Subjektif Dan Objektif Analisa Data Masalah
Keperawatan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Luaran Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NDX Hari Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tanggal