PENGKAJIAN PADA IBU BERSALIN

Nama Mahasiswa : ......................

NIM : ......................
Tanggal Pengkajian : ......................
Tempat : .....................

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama Klien : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Umur : . .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Suku/Bangsa : ............................................................

Agama : ...........................................................
Pendidikan : ...........................................................

Pekerjaan : ...........................................................

Alamat rumah : .........................................................

Nama Suami : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Umur : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Pekerjaan : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Pendidikan`` : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

B. Data Kesehatan Umum

1. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Penyakit yang di derita saat ini

 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat menstruasi
a. Menarche : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
b. Haid : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

c. Siklus : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
d. Dismenorhoe : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

e. Warna : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
f. Bentuk perdarahan/Haid : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
g. Bau Darah : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4. Riwayat kesehatan dahulu :

.....................................................................................................................................
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5. Riwayat kesehatan keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
6. Riwayat Perkawinan
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.....................................................................................................................................

7. Riwayat Alergi : ............................................................................................

8. Diet Khusus : ............................................................................................
9. Kebiasaan Tidur : ............................................................................................
10. Frekuensi/Masalah BAB/BAK : ...............................................................................
...............................................................................................................................

DATA OBSTETRI
C. Data Umum Kebidanan
 1. Kehamilan sekarang direncanakan? Ya/tidak
2. Status obstetri: G.....P....A......H......, Usia Kehamilan ................minggu
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi penolong bayi Nifas
lahir keham persalin persalinan Ibu Bayi PB/BB/JK Keadaan Lochea Laktasi
ilan an

2. Riwayat kontrasepsi yang pernah digunakan

No Jenis kontrasepsi Berhenti/ ganti cara

Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Ole tempat alasan

h

3. Riwayat kehamilan sekarang

a. Hari pertama haid terakhir : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
b. Taksiran persalinan : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
c. Keluhan-keluhan kehamilan : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Trimester Masalah/keluhan Tindakan/therapy

Trimester I
Trimester II
Trimester III

d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

e. Riwayat ANC
Jumlah Kunjungan selama hamil : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
 Tempat pelayanan : .................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Mengikuti kelas ibu :...........................................................
4. Riwayat transfusi darah :
5. Riwayat Operasi :
6. Riwayat transfusi darah :

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : .....................................................................

Berat badan sebelum hamil : .....................................................................

Berat badan sekarang : .....................................................................
Tinggi badan : .....................................................................
Lingkar lengan atas : .....................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ......................................................................
Nadi : ......................................................................
Pernafasan : .......................................................................

Suhu : .....................................................................
3. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : .....................................................................
b. Cloasma gravidarum : .....................................................................
c. Kelopak mata : .....................................................................
d. Konjungtiva : .....................................................................
e. Sklera : .....................................................................
f. Leher : .....................................................................
4. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
Linea alba
Striae albicans
 Striae livide
Bekas luka operasi
b. Pembesaran Perut : .....................................................................
c. Gerakan anak : ......................................................................

d. Palpasi
Leopold I : ...............................................................................................
Leopold II : ...............................................................................................
Leopold III : ...............................................................................................
Leopold IV : ...............................................................................................
TFU : ...............................................................................................
Massa lain : ...............................................................................................
Penurunan Perlimaan :................................................................................
His
1) Frekuensi : ........................................................................
2) Durasi : ..........................................................................
3) Interval : ...........................................................................
4) Kekuatan : .........................................................................

e. Auskultasi
Frekuensi DJJ : ......................................................................
Punctum Maksimum : ........................................................................
5. Pemeriksaan dalam
a. Indikasi VT : ...........................................................................
b. Pembukaan : ..........................................................................
c. Portio : ..........................................................................
d. Ketuban : ..........................................................................
e. Presentasi : ..........................................................................
f. Posisi : ..........................................................................
g. Penurunan : ..........................................................................
h. Bagian terkemuka : ..........................................................................
 i. Moulage ; ..........................................................................

6. Pemeriksaan Panggul dalam:

Diperiksa/Tidak :..................................................................................
Promontorium : ..................................................................................
Linea Innominata : ..................................................................................
Dinding samping panggul : ..................................................................................
Sakrum : ..................................................................................
Spina Ischiadica : ..................................................................................
Coccigeus : ..................................................................................

Arcus pubis : ..................................................................................

Distantia Inter Tuberum : ..........................................................................
Kesan panggula dalam : Luas/Sempit

7. Ekstremitas atas dan bawah

Oedema tangan dan jari :
Oedema tibia/kaki :
Betis merah/lembek/keras :
Varises tungkai :
Reflek :
Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
HB : Tanggal pemeriksaan :............
Protein urine : Tanggal pemeriksaan :............
Glukosa urine : Tanggal pemeriksaan :.........…
8. PEMANTAUAN DENGAN PARTOGRAF (lampirkan)
Lembar Depan
1. Data umum
2. Keadaan Bayi : djj, ketuban, moulage
3. Kemajuan Persalinan : Pembukaan, penurunan kepala perlimaan, His
 4. Keadaan Ibu : Tekanan Darah, Nadi, suhu, volume urine
5. Obat - obatan
6. Pemeriksaan Penunjang
7. Informasi kelahiran bayi
Lembar Belakang
1. Informasi umum persalinan
2. Kala I
3. Kala II
4. Kala III
5. Kala IV
PENDOKUMENTASIAN SOAP
ASUHAN PERSALINAN PADA NY...................................................
TEMPAT.................................... TGL.................................................

DATA DATA OBJEKTIF ANALISA PLANING

SUBJEKTIF