FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat Pengkajian :
Nomor Rekam Medik :

A. IDENTITAS/BIODATA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat rumah :
Telepon : Telepon :

B. DATA SUBJEKTIF (DATA SUBJEKTIF)

1. Keluhan/ Alasan Kunjungan
...........................................................................................................................
….......................................................................................................................
2. Riwayat obstetri : G ........P ........ A .......
1) HPHT :.....................................................................................
2) TP :.....................................................................................
3) Riwayat ANC (Frekuensi Kunjungan Ke Nakes)
- Trimester I : ..............Kali
- Trimester II : ..............Kali
- Trimester III : ..............Kali
3. Riwayat persalinan
a. Tempat melahirkan : ...................................ditolong oleh : .................
b. Tanggal : ...................................pukul : .............................
c. Jenis persalinan : Spontan/ tindakan : ........................................
d. Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya :
e. Perdarahan :
4. Riwayat psikososial
a. Status emosional : ............................................................................

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 b. Interaksi ibu dan bayi : ............................................................................
c. Orang yang terlibat dalam membantu mengurus bayi
1) Ada, sebutkan..........................................................................................
2) Tidak ada

5. Pengalaman menyusui (Anak yang sebelumnya)

a. Ekslusif :
b. Berapa lama .......................
6. Riwayat KB
a. Jenis Kontrasepsi yang digunakan :
b. Lama pakai :
7. Pola Makan
a. Frekuensi Makan :
b. Jenis Makanan :
c. Pantangan makan :
1) Ada, sebutkan
2) Tidak
8. Pola Istirahat/Tidur
a. Siang :................jam
b. Malam :................jam
9. Pola Eliminasi(Dalam 24 jam terakhir)
a. BAK
1) Frekuensi BAK :..............x
2) Warna :.........................................................................
b. BAB
1) Frekuensi BAB : .............x
2) Konsistensi BAB : .......................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Kesadaran umum :
2. Tanda-tanda Vital
Tanggal / Jam :
Respirasi :.................x/menit Nadi :................x/menit
Tekanan darah :.................mmHg Suhu :................°C

3. Rambut
Warna rambut : ............................................................................
Distribusi : ............................................................................
Kebersihan : ............................................................................
Kekuatan : ............................................................................
Keadaan kulit kepala : ............................................................................
4. Muka
Oedema : ............................................................................
Cloasmagravidarum : ............................................................................
5. Mata
Konjungtiva : ............................................................................
Sklera : ............................................................................
Kemampuan penglihatan : ............................................................................

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 6. Mulut
Gigi : ............................................................................
Gusi : ............................................................................
Keadaan mukosa bibir : ............................................................................
7. Telinga
Letak telinga : ............................................................................
Kemampuan pendengaran : ............................................................................
Pengeluaran : ............................................................................
8. Hidung
Pengeluaran : ............................................................................
Kemampuan penciuman : ............................................................................
9. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ................................................................
Pembesaran vena jugularis : ................................................................
Pembesaran kelenjar getah bening : ................................................................
10. Dada
Simestris : ............................................................................
Pergerakan dada : ............................................................................
11. Mammae
Keadaan puting susu : ............................................................................
Cairan yang keluar : ............................................................................
Apakah ASI lancar : ............................................................................
ASI lancar keluar : hari ke…………………………………………
Konsistensi payudara : ............................................................................
Kebersihan : ............................................................................
12. Abdomen
a. TFU : ............................................................................
b. Kontraksi : ............................................................................
c. Luka Operasi : …………………………………………………
1) Ada, sebutkan jenis operasi: .......................................……………………
2) Tidak ada
Kandung Kemih : ...........................................................................

13. Ekstremitas
Tangan
- Kuku : ............................................................................
- Oedema : ............................................................................
Kaki
- Varises : ............................................................................
- Nyeri tekan : ............................................................................
- Oedema : ............................................................................

14. Genitalia ( vulva/vagina)

- Luka Perineum :............................................................................
Kondisi luka :
- Infeksi : ….
- Oedema : ............................................................................
Pengeluaran pervaginam
- Jenis Pengeluaran :
- Warna : ............................................................................

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 - Jumlah Pengeluaran : Frekuensi ganti pembalut ……. kali / 24 jam
15. Anus :
- Haemoroid : ............................................................................
- Haemoroid sejak : ………………………………….............….......

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal : ............................................................................
HB : ............................................................................
Golongan darah : ............................................................................
Protein urine : ............................................................................
Reduksi : ............................................................................

2. Pemeriksaan penunjang lainnya

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

..............................., .............................................

Pembimbing Lahan Praktik Mahasiswa

(……………………………) (……………………………..)
NIP...................................... NIM ....................................

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................

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