AKADEMI KEBIDANAN MULIA MADANI YOGYAKARTA

SK MENKES RI NO : HK.03.2.4.1.04569, SK MENDIKNAS RI NO : 003/D/O/2008

TERAKREDITASI ‘B’ LAM-PT KES
ALAMAT : Jl.Wates Km.9.5 Plawonan Argomulyo Sedayu Bantul Yogyakarta 55753
TELP. (0274) 6498250 e-mail : akbid_nad2@yahoo.com

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

Ny....... G... P... Ab... Ah... dgn UK....
Di.............................................

Tempat Praktik : Nama Mahasiswa :

Nomor MR : NIM :
Tanggal datang : Ketrampilan Ke :

I. SUBJEKTIF
(Pengkajian tanggal : ……………/Jam: …………….)

1. Identitas
Istri Suami
Nama : ....................................... ............................................
Umur : ....................................... ............................................
Agama : ....................................... ............................................
Suku/bangsa : ....................................... ............................................
Pendidikan : ....................................... ...........................................
.
Pekerjaan : ....................................... ............................................
Alamat : ....................................... ............................................

2. Keluhan Utama : ......................................................................................................

3. Riwayat Perkawinan
Kawin : .................................................................
Kawin pertama kali umur : .................................................................
Dengan suami sekarang sudah : .................................................................
4. Riwayat Haid
Menarche umur : .................................................................
Siklus : .................................................................
Teratur/tidak : .................................................................
Sakit/tidak : .................................................................
Lamanya : .................................................................
Sifat darah : .................................................................
Bau : .................................................................
Flour Albus : .................................................................
Jamu yang diminum saat menstruasi : .................................................................
HPMT : ...........................................................................
HPL : ...........................................................................
UK : ...........................................................................
5. Riwayat Obstetri
G....P...Ab...Ah....
Proses Jenis
UK Penolong BBL Nifas Ket
No. Persalinan Kelamin

6. Riwayat KB
Mulai Pakai Berhenti/ganti Cara
Alat/Cara Alasan
No. Tgl Oleh Di Tgl Oleh Di

7. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan dalam keluarga ada/tidak ada riwayat penyakit menurun seperti
Asma,jantung,hipertensi, maupun penyakit menular seperti hepatitis B, HIV/AIDS. Ibu
pernah/tidak pernah melahirkan cacat/kembar.
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. selama hamil ibu perikasa di : …………………………………………………….
b. mulai periksa sejak UK : …………………………………………………….
c. frekuensi periksa : …………………………………………………….
Trimester I : kali
Trimester II : kali
Trimester III : kali
+
Jumlah : kali
d. TT1 : ......................................................................................................
TT2 : ......................................................................................................
TT3 : ......................................................................................................
TT4 : ......................................................................................................
TT5 : ......................................................................................................
e. Obat yang diminum : …………………………………………………….
f. Jamu yang diminum : …………………………………………………….
g. Keluhan/masalah yang dirasakan ibu : ………………………………………….
9. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi Frekuensi Porsi Jenis
Makan : ………………… ……………….. ………………
Makanan pantangan : ………………… ……………….. ………………
Keluhan : ………………… ……………….. ………………
Minum : ………………… ……………….. ………………
Keluhan : ………………… ……………….. ………………
b. Eliminasi
BAB BAK
frekuensi
Sifat
warna dan bau
Keluhan
c. Istirahat
Tidur siang : …………………………………………………….
Tidur malam : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
d. Aktivitas
Di luar rumah : …………………………………………………….
Di dalam rumah : …………………………………………………….
e. Personal Hygiene
 Mandi sehari : kali
Membersihkan alat kelamin : …………………………………………………….
Mengganti pakaian dalam : …………………………………………………….
Jenis pakaian yang dipakai : …………………………………………………….
f. Seksual : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….

10. Data Psikososial Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap dirinya : …………………………………….
b. Tanggapan ibu terdadap kehamilannya : …………………………………….
c. Respon keluarga terhadap kehamilannya : …………………………………….
d. Ketaatan ibu beribadah : …………………………………….
e. Pemecahan masalah dari ibu : …………………………………….
f. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua,saudara : …………………….
g. Ibu tinggal bersama : …………………………………….
h. Penentuan pengambilan keputusan : …………………………………….
i. Tempat melahirkan yang diinginkan ibu : …………………………………….
j. Penolong yang diinginkan ibu : …………………………………….
k. Rencana perawatan bayi : …………………………………….

11. Pengetahuan ibu tentang kehamilan : …………………………………….

12. Jumlah penghasilan keluarga : ……………………………………
13. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : …………………………………….

II. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum ( Tanggal : ……………../ Jam : ……………….)

KU : BB sebelum hamil :
Kesadaran : BB pada kehamilan ini :
TD : Kenaikan BB :
N : TB :
R : Lila :
S : Status Gizi :
IMT :
2. Pemeriksaan Khusus
 Inspeksi
Kepala :……………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………
Dada : ……………………………………………………………
Perut : ……………………………………………………………
Panggul : a.) Panggul Luar
Distansia spinarum (normal : 24 – 26 cm) : ...........................
Distansia kristarum (normal : 28 – 30 cm) : ...........................
Konjugata eksterna / Boudeloque : ..........................
Distansia tuberrum : ..........................
Lingkar panggul (normal : 80 – 90 cm) : .........................
b.) Panggul Dalam
Conjugata Diagonalis : ...................................................................
Linea inominata : ...................................................................
 Sakrum : ...................................................................
Spina ischiadika : ..................................................................
Os. Pubis exostose : ...................................................................
Arcus pubis : ....................................................................
Genetalia : ……………………………………………………………
Kaki : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Leopold 1 : ……………………………………………………………
Leopold II : ……………………………………………………………
Leopold III : ……………………………………………………………
Leopold IV : ……………………………………………………………
Mc Donald : ……………………………………………………………
TBJ : ……………………………………………………………
3. Auskultasi
DJJ : Punctum maksimum di ...............
: frekuensi …………. Rincian ……………
4. Perkusi : Reflek patella kanan/kiri : ............................................................
5. Pemeriksaan Penunjang
Darah
Hb : ............................................
Urine
Protein urine : ...........................................
Glukosa urine : ............................................

III. INTERPRETASI DATA

Ny. .... umur .... tahun hari ke ...

IV.DIAGNOSA POTENSIAL

V.PERENCANAAN

VI.PELAKSANAAN
 VII.EVALUASI

Yogyakarta,……………………….
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Mahasiswa