FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

SAKIT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.....

DENGAN .................................DI RUANG ......................................
RS....................................................

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Nama Pengkaji :

I. IDENTITAS
A. Anak
Nama : ……………………………………………….
Tempat, tanggal lahir (umur) : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Tanggal Masuk RS : ……………………………………………….
Diagnosa Medik : ……………………………………………….
No. RM : ……………………………………………….
B. Orang Tua
1. Ayah
Nama : …………………………………(kandung/tiri)
Umur : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
2. Ibu
Nama : …………………………………(kandung/tiri)
Umur : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
C. Identitas Saudara Kandung
No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1.
2.
3.
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : .....................................................................................................
Riwayat Keluhan Utama
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Riwayat Masuk Rumah Sakit

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : ..............................................
b. Imunisasi TT : Ya/Tidak
2. Intranatal Care
a. Jenis persalinan : ................................................................................................
b. Penolong persalinan : .........................................................................................
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melihirkan
: .............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Postnatal Care
a. Kondisi bayi : .......................................................................................................
b. BB lahir …………………PBL …………………… LK/LD ………….……….
c. APGAR : ...............................................................................................................
d. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
...............................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Dahulu
No Jenis Penyakit Umur saat sakit Lamanya Pertolongan

3. Riwayat Kecelakaan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4. Riwayat konsumsi obat-obatan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5. Riwayat alergi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi

Keterangan:

III. RIWAYAT IMUNISASI

No. Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis

IV. TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
TB : ....... cm
BB sebelum sakit : ........ kg
BB saat sakit : ........ kg
Lingkar Lengan : ........ cm
Lingkar Dada : ........ cm
Lingkar Kepala : ........ cm
Lingkar Perut : ........ cm
B. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini
…………………………………………………………………………………….....
…….…………………………………………………………………………………
Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining tumbuh kembang, kunjungan
ke pusat pelayanan kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress,
factor ekonomi, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah
dilakukan
……………….…………………………………………………………..…….…….
…………………………………………………………………………….…………
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
……………………………………………………………..…………........................
……………………………………………………………………….……….………
B. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI : (Ya/Tidak, sampai umur berapa)
………………….........................................................................................................
Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : ............................................................................................
b. Jumlah pemberian : ............................................................................................
 c. Cara pemberian : ............................................................................................
Makanan pendamping ASI:
a. Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur : ……………………………….
b. Bubur susu diberi umur : ……………………………………………………….
c. Nasi tim sarinf diberi umur : ……………………………………………………
d. Nasi tim diberi umur : ………………………………………………………….
e. Makanan tambahan lainnya …………………………….diberi umur …………
f. Pola makan ………………………………(berapa kali sehari/selang seling ASI)
C. Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama : ....................................di :...................................................
Lingkungan berada di : ............................................................................................
Rumah dekat dengan : ............................................................................................
Tempat bermain : ............................................................................................
Kamar klien : ............................................................................................
Rumah ada tangga : ............................................................................................
Hubungan antar anggota keluarga : ....................................................................
Pengasuh anak : ............................................................................................
Pola membesarkan anak: ............................................................................................
Orang terdekat dengan anak : ....................................................................
D. Riwayat Keyakinan dan Nilai
Latar belakang budaya/etnik :
..................................................................................................................................
Perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik :
..................................................................................................................................

Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas :

..................................................................................................................................
Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan :
..................................................................................................................................
Support sistem dalam keluarga :
..................................................................................................................................
Kegiatan keagamaan :
..................................................................................................................................
E. Riwayat hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
..................................................................................................................................
Pemahaman klien tentang sakit dan rawat inap
..................................................................................................................................
 F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi makan
2. Cara pemehuhan
3. Nafsu makan
4. Jenis makanan pokok
5. Jenis lauk
6. Jenis sayuran
7. Jenis buah
8. Makanan pantang
9. Kebiasaan makan termasuk
cara menyajikan makanan
10. Jenis makanan selingan
11. Kebiasaan jajan

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Jumlah
4. Cara pemenuhan
5. Kebutuahn cairan

3. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
1. Tempat
2. Frekuensi
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Warna
6. Bisa memberitahu/tidak
7. Melakukan sendiri/ditolong
BAK
1. Tempat
2. Frekuensi
3. Volume/Jumlah
4. Kesulitan
5. Warna
6. Bisa memberitahu/tidak
7. Melakukan sendiri/ditolong
 4. Aktifitas/Latihan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Aktifitas yang bisa dilakukan
2. Permainan yang disukai
3. Kemampuan memenuhi ADL
4. Penggunaan alat bantu
aktifitas
5. Kesulitan pergerakan tubuh
6. Apakah ada kesulitan
bernafas, lemah, nyeri dada

5. Tidur dan Istirahat

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Lama tidur (siang dan malam)
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
(mencuci kaki sebelum tidur,
kencing sebelum tidur)
4. Mengompol
5. Mengorok
6. Mengigau
7. Sering terjaga
8. Kebiasaan tidur yang lain
ada/tidak
9. Tidur malam mulai jam berapa
10. Bangun pagi jam berapa
11. Tidur sendiri/ditemani
12. Kesulitan tidur
13. Biasa tidur siang/tidak, berapa
jam

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi (cara, frekuensi, alat
mandi)
2. Cuci rambut (frekuensi, cara)
3. Gunting kuku (frekuensi, cara)
4. Gosok gigi (frekuensi, cara)

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : ............................................................................................
B. Kesadaran : ............................................................................................
C. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ............................................................................................
Denyut nadi : ............................................................................................
Suhu : ............................................................................................
Pernapasan : ............................................................................................
D. Status Gizi
E. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1. Kepala : bentuk, keadaan rambut dan kulit kepala, adanya kelainan, ubun-ubun:
menutup/belum, cekung/rata/membonjol
2. Mata : cekung/tidak, bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil,
konjungtiva, keadaan kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan
3. Hidung : adanya secret, pergerakan cuping hidung, adanya suara saat bernafas,
gangguan lain
4. Telinga : kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan, pemakaian alat
bantu
5. Mulut : kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lender, keadaan
tenggorokan, kelainan. Keadaan gigi (berlubang, karang gigi, kebersihan gigi,
gusi, kerusakan lain), keadaan lidah
6. Leher : pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakan leher
7. Thorax dan pernapasan : bentuk dada, irama pernapasan, tarikan otot bantu
pernapasan, suara nafas, suara nafas tambahan, vocal fremitus, nyeri dada, ada
massa, suara perkusi
8. Jantung : bunyi, suara perkusi jantung
9. Abdomen : bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, masa, nyeri
pada perabaan/tekan, distensi, hernia, bising usus, suara perkusi abdomen
10. Ekstremitas : kelainan bentuk, pergerakan, tonus otot, reflek lutut, adanya udem,
keadaan ujung ekstremitas, hal-hal lain
11. Genitalia dan anus
12. Status Neurologis
Saraf-saraf cranial (nervus I-XII)
Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk, kernig sign, refleks
brudzinski, refleks lasegu)
Refleks primitif

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Foto Rontgen, CT scan, USG,

EEG, ECG dll)
IX. TERAPI SAAT INI
Tanggal Terapi Dosis Rute pemberian

X. ANALISA DATA
Tanggal/
Data Etiologi Masalah
Jam

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah.
1. ........................................
2. ...........................................
3. ..........................................
4. Dst

XII. RENCANA KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
(Hari/Tgl/Jam) Keperawatan
 XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Waktu
Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Diagnosa (Hari/Tgl/Jam)

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI SUMATIF

Waktu
Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Nama/TTD
(Hari/Tgl/Jam)