PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

No.reg : ………..… Tanggal / jam : ……………

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :………………………….
Alamat :……………………. Alamat :………………………….

1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama :………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin…..…kali. Kawin pertama umur………tahun. Dengan suami sekarang…..….tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…..... tahun. Siklus….…. hari. Teratur/tidak. Lama…..…hari.
Sifat darah : encer / beku. Bau……. Flour albus : …ya ./ tidak.
HPHT :……………………………..
TP :…………………………….
4. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan :……… minggu.
ANC di : …………………………………
Frekuensi :
Trimester I : …………kali
Trimester II : …………kali
Trimester III : …………kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan :………minggu,
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :…….kali
c. Keluhan yang dirasakan
……………………………………………………………………………..
Pola keseharian
1. Pola nutrisi
Makan / Minum :………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………….
Jumlah :………………………………………………..
Keluhan :………………………………………………..

2. Pola eliminasi

BAB :…………………………………………………
 Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Konsistensi :………………………………………………..
BAK :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Kegiatan sehari-hari :……………………………………….
3. Istirahat/tidur :……………………………………….
4. Seksualitas :……………………………………….
Frekuensi :……………………………………….
Keluhan :……………………………………….
d. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :…………kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin :……………….
Kebiasaan menganti pakaian dalam :………………..
e. Imunisasi
TT 1 : ……………… TT 4 :…………….
TT 2 : ……………… TT r :……………
TT 3 : ………………
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l ke Tgl. Umur Jenis Penolon Komplikas J B Laktas Komplikas
Lahi kelahira Persalina g i K B i i
r n n Ibu Bayi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara

Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat keluhan

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita :…………………………
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :…………………………
c. Riwayat keturunan kembar :…………………………
 d. Kebiasan-kebiasaan
Merokok :………………………………………………..
Minum jamu-jamuan :………………………………………………..
Minum-minuman keras :………………………………………………..
Makanan/minuman pantang:………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) :……..

8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :…………………………
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :…………………………
e. Ketaatan ibu dalam beribadah :…………………………

II. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :………… kesadaran :………………..
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah : …………… mmHg
Nadi : …………… kali per menit
Pernafasan : …………… kali per menit
Suhu : …………… ºC
c. TB : …………… cm
BB
sebelum hamil :……kg,
BB sekarang :…….kg
IMT : ……………
LILA : …………… cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata
- Konjungtiva:………………………………………………..
- Sklera :………………………………………………
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
Payudara
- Bentuk : ……………………………………………….
- Areola mammae : ……………………………………………….
- Putting susu : ……………………………………………….
- Colostrums : ……………………………………………….
e. Abdomen
- Bentuk : ……………………………………………….
- Bekas luka : ……………………………………………….
 - Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi
 Leopold I : ……………………………………………….
 Leopold II :..……………………………………………….
 Leopold III: ……………………………………………….
 Leopold IV : ……………………………………………….
TBJ :
Auskultasi DJJ :
Frekuensi :……..kali per menit
f. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Kuku : ……………………………………………….
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini : ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
h. Pemeriksaan Penunjang :……………………………………..
:………………………………
:………………………………

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas/RS…………….

___________________________ ______________________ _____________________

 PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

No.reg : ………… Tanggal / jam : ………

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku/bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :
Pekerjaan :………………….. ………………………….
Alamat :……………………. Pekerjaan :………………………….
Alamat :
………………………….

2. Alasan utama / Keluhan

………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
3. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan :………………………………………………………….
b. Penolong :…………………………………………………………
c. Jenis Persalinan :…………………………………………………………
d. Lama persalinan
- Kala I :………………………………………………………..
- Kala II :………………………………………………………..
- Kala III :……………………………………………………….
Ketuban pecah pukul :………………………………………………………
Banyak air ketuban :………………………………………………………
e. Placenta
- Lahir spontan : ya / tdk
- Lengkap, ukuran :………………………….
- Sisa placenta :………………………….
f. Vulva
- Jahitan :………………………….
- Perdarahan :…………………………
4. Aktifitas dan pola istirahat :…………………………
5. Pola nutrisi :………………………..

II. DATA OBJEKTIF

- Keadaan Umum :…………………………………
 - Tanda-tanda vital
- TD :……….mmHg - RR :………kali/mnt
- N :……….kali/mnt - S :…………°C

- Pemeriksaan fisik
a. Payudara :…………………………………
Pengeluaran :…………………………………
Putting susu :………………………………..
Benjolan :………………………………………………………….
Konsistensi :…………………………………………………………
Bendungan ASI :………………………………………………………..
Nyeri payudara : ………………………………………………………..
b. Abdomen
TFU :……….cm
Kandung Kemih :…………..
c. Anogenital
Pengeluaran lochea
- Warna ;…………………………………………
- Bau :…………………………………………
- Jumlah :…………………………………………
- Konsistensi :…………………………………………
- Perineum : Keadaan jahitan :…………………….
- Anus :………………………………………….
d. Ekstremitas
- Oedema :…………………………………………
- Reflek :…………………………………………
- Pemeriksaan penunjang
- HB :
- Protein urine :
- Glukosa Urine :

III. ANALISA MASALAH

…………………………………………………………………………..….
IV. PENATALAKSANAAN
a. …………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
 Menyetujui Bidan pemberi layanan
Kepala Puskesmas / RS…………….

______________________________ _____________________
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No.Reg :..........................................................................................

Tgl /jam Pengkajian :..........................................................................................

I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subjektif
1. Identitas Bayi

a. Nama bayi :..........................................................................................

b. Tanggal/jam lahir : ....................................................................................:

c. Jenis Kelamin :..........................................................................................

Orang tua (Ayah dan Ibu)

a. Nama :..........................................................................................

b. Umur :..........................................................................................

c. Agama :..........................................................................................

d. Pekerjaan :..........................................................................................

e. Alamat :..........................................................................................

2. Data ibu

a. Riwayat Obstetri : G……P…...A……UK :……mg

b. Frekuensi ANC… ….kali, di………………

c. Imunisasi TT……………….

d. Obat-obatan/jamu yang diminum……………………..

e. Kenaikan BB………kg

f. Riwayat penyakit penyerta…………………

g. Komplikasi selama hamil…………………..

h. Riwayat persalinan terakhir : tanggal / jam…………………….

i. Jenis persalinan. Penolong……………………tempat persalinan…………………

Lama persalinan…………..komplikasi / penyulit:…………………………………
3. Keadaan BBL
a. BB….........gram, PB………cm, LK……cm, LD…….cm, Lila…………cm
b. APGAR Score 1/5/10 menit :…..............
c. Keadaan fisik………………..
B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum :..........................................................................................

b. TTV. S……°C, P ….x/menit, P……..x/menit

c. BB……….gram

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : ada / tidak ada (kelainan)

b. Mata :..........................................................................................

c. Hidung :..........................................................................................

d. Telinga :..........................................................................................

e. Mulut :..........................................................................................

f. Leher :..........................................................................................

g. Dada :..........................................................................................

h. Abdomen :..........................................................................................

i. Genetalia Eksterna
 Jenis kelamin..........................................................................................:
 Anus :..........................................................................................
j. Ekstremitas Atas :..........................................................................................

k. Ekstermitas Bawah........................................................................................:

l. Punggung :..........................................................................................

m. Kulit :..........................................................................................

3. Pola pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi: jenis ….… Cara pemberian ……………. Keluhan ……………..…
b. Eliminasi …………..…
c. Hygiene (memandikan bayi) ………………
d. Perawatan tali pusat ………………….

4. Pemeriksaan Antropometri

Ukuran Kepala :..........................................................................................

CFO :..........................................................................................

CMO :..........................................................................................

DFO :..........................................................................................

DMO :..........................................................................................

5. Pemeriksaan Reflek
 Reflek Rooting :..........................................................................................

Reflek Moro :..........................................................................................

Refleks Sucking :..........................................................................................

Refleks Grasping :..........................................................................................

Refleks Babinsky :..........................................................................................

Refleks Tonik Neck :..........................................................................................

6. Pemeriksaan Penunjang
………………………..
………………………..
………………………..
C. ANALISA MASALAH

………………………………………........................................................................

……………………………………………………………………………………………..

D. PLANNING, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

..............................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Menyetujui Verifikator Bidan pemberi pelayanan

KepalaPuskesmas/RS…………..

_________________ _______________ ______________

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

No.reg : ………..… Tanggal / jam : ……………

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu Ayah
Nama :…………………… Nama :………………………….
Umur :…………………… Umur :………………………….
Agama :…………………… Agama :…………………………
Suku bangsa :…………………… Suku bangsa :………………………….
Pendidikan :………………….. Pendidikan :………………………….
Pekerjaan :………………….. Pekerjaan :………………………….
Alamat :……………………. Alamat :………………………….

9. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama :………………………………………………………………………
10. Riwayat Perkawinan
Kawin…..…kali. Kawin pertama umur………tahun. Dengan suami sekarang…..….tahun
11. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…..... tahun. Siklus….…. hari. Teratur/tidak. Lama…..…hari.
Sifat darah : encer / beku. Bau……. Flour albus : …ya ./ tidak.
HPHT :……………………………..
TP :…………………………….
12. Riwayat kehamilan ini
f. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan :……… minggu.
ANC di : …………………………………
Frekuensi :
Trimester I : …………kali
Trimester II : …………kali
Trimester III : …………kali
g. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan :………minggu,
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :…….kali
h. Keluhan yang dirasakan
……………………………………………………………………………..
Pola keseharian
5. Pola nutrisi
Makan / Minum :………………………………………………..
Frekuensi :……………………………………………….
 Jumlah :………………………………………………..
Keluhan :………………………………………………..

6. Pola eliminasi

BAB :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Konsistensi :………………………………………………..
BAK :…………………………………………………
Frekuensi :…………………………………………………
Warna :…………………………………………………
Kegiatan sehari-hari :……………………………………….
7. Istirahat/tidur :……………………………………….
8. Seksualitas :……………………………………….
Frekuensi :……………………………………….
Keluhan :……………………………………….
i. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi :…………kali/hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin :……………….
Kebiasaan menganti pakaian dalam :………………..
j. Imunisasi
TT 1 : ……………… TT 4 :………………………
TT 2 : ……………… TT 5 :……………………..
TT 3 : ………………
13. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hami Persalinan Nifas

l ke Tgl. Umur Jenis Penolon Komplikas J B Laktas Komplikas
Lahi kelahira Persalina g i K B i i
r n n Ibu Bayi

14. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat keluhan
 15. Riwayat kesehatan
e. Penyakit sistemik yang pernah/sedang di derita :…………………………
f. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga :…………………………
g. Riwayat keturunan kembar :…………………………
h. Kebiasan-kebiasaan
Merokok :………………………………………………..
Minum jamu-jamuan :………………………………………………..
Minum-minuman keras :………………………………………………..
Makanan/minuman pantang:………………………………………………..
Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dll) :……..

16. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

f. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak diinginkan
g. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
h. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :…………………………
i. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :…………………………
j. Ketaatan ibu dalam beribadah :…………………………

II. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik
i. Keadaan umum :………… kesadaran :………………..
j. Tanda tanda vital
Tekanan darah : …………… mmHg
Nadi : …………… kali per menit
Pernafasan : …………… kali per menit
Suhu : …………… ºC
k. TB : …………… cm
BB
sebelum hamil :……kg,
BB sekarang :…….kg
IMT : ……………
LILA : …………… cm
l. Kepala dan leher
Edema wajah : ……………………………………………….
Cloasma gravidarum + / -
Mata
- Konjungtiva:………………………………………………..
- Sklera :………………………………………………
Mulut : ……………………………………………….
Leher : ……………………………………………….
Payudara
- Bentuk : ……………………………………………….
- Areola mammae : ……………………………………………….
- Putting susu : ……………………………………………….
 - Colostrums : ……………………………………………….
m. Abdomen
- Bentuk : ……………………………………………….
- Bekas luka : ……………………………………………….
- Strie gravidarum : ……………………………………………….
Palpasi
 Leopold I : ……………………………………………….
 Leopold II :..……………………………………………….
 Leopold III: ……………………………………………….
 Leopold IV : ……………………………………………….
TBJ :
Auskultasi DJJ :
Frekuensi :……..kali per menit
n. Ekstremitas
Edema : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Reflek patella : ……………………………………………….
Kuku : ……………………………………………….
o. Genetalia luar
Tanda chadwich : ……………………………………………….
Varices : ……………………………………………….
Bekas luka : ……………………………………………….
Kelenjar bartholini : ……………………………………………….
Pengeluaran : ……………………………………………….
Anus
Hemoroid : ……………………………………………….
p. Pemeriksaan Penunjang :……………………………………..
:………………………………
:………………………………
III. ANALISA MASALAH

…………………………………………………………………………….

IV. PLANNING (IMPLEMENTASI, EVALUASI)

………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………..….

…………………………………………………………………………..….

………………………………………………………………………..……

………………………………………………………………………….….

Menyetujui Bidan pemberi pelayanan

Kepala Puskesmas/RS…………….

___________________________ _____________________

CATATAN KEBIDANAN
No. Reg : Hari/Tanggal :…………………..
Butir Kegiatan …:……………………………………………

…………………………………………

NO KEGIATAN VERIFIKATOR

Mengetahui, Bidan Terampil

Kepala Puskesmas / RS

---------------------------------------- --------------------------------------
NIP NIP