LOGO

LOGO KLINIK
PUSKESMAS

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PUSKESMAS........................ DENGAN KLINIK/DPM.......................................

DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
                                                                     

No. Surat PKM:................................

No. Surat DPM/Klinik/Lapas Rutan:................................

Pada hari ini…………… tanggal….. bulan….. tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Palembang. Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Kepala Puskesmas yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
SIP/SIK (Surat Izin Klinik) :
Selaku pemilik atas nama Klinik.......................... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-
sama di sebut “PARA PIHAK” sepakat untuk melaksanakan kerjasama dengan ketentuan
sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian kerjasama ini untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal
TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS yang bertujuan untuk
menyembuhkan pasien, mencegah kematian dan menurunkan tingkat penularan sebagai
pelaksana dari Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun 2030.
Paraf Pihak 1 Paraf Pihak II
 PASAL 2
DASAR HUKUM
a. Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 Tentang Penanggulangan Tuberkulosis.
b. Permenkes Nomor 67 Tahun 2016
c. Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang Perubahan Alur dan Pengobatan
Tuberkulosis di Indonesia yaitu Tes Cepat Molekuler (TCM), adalah alat diagnosis
utama yang digunakan untuk penegakan diagnosis Tuberkulosis.
d. Surat Edaran Menkes No. 884/Menkes/VII/2007, tertangal 31 Juli 2007 tentang
Ekspansi TB STRATEGI DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan / Pengobatan
Penyakit Paru, ditujukan pada semua Dirjen di lingkungan Kementrian Kesehatan
dengan mempercepat perluasan jangkauan pelayanan TB dengan STRATEGI DOTS
di seluruh Fasilitas Pelayanan (RSU, RSKP, DPM/KLINIK) swasta sesuai standar
nasional.
e. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI nomor:HK.02.01/MENKES/660/2020 tentang
Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam Melakukan Pencatatan Dan
Pelaporan Kasus Tuberkulosis.
f. Keputuasan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/755/2019 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tata Laksana Tuberkulosis.
g. UU RI nomor : 36/2009 tentang Kesehatan.
h. UU RI nomor : 29 / 2014 tentang Praktik Kedokteran.
i. PPRI nomor :4/2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
j. PMK RI nomor : 5/2014 tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
k. PMK RI nomor : 9/2014 tentang Klinik
l. Keputusan PB IDI nomor : 1072/PB/A.4/04/2014 tentang Sertifikasi Dokter Praktik
Mandiri dalam Pelaksanaan Pasien Tuberkulosis.
m. PMK RI nomor : 67/2016 tentang Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.
n. SE Dirjen P2P No. HK.03.03/D1/III.1/951/2016 tentang Peningkatan Penemuan
Kasus TB.
o. SE Dirjen Yankes HK.02.02/2201/2018 tentang Kewajiban Pelaporan Kasus
Tuberkulosis dan Percepatan Layanan Tuberkulosis Resistan Obat.
p. PMK RI nomor : 5/2018 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
KesehatanNasional.
q. PMK RI nomor : 43/2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
r. PMK RI nomor : 755/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tatalaksana Tuberkulosis.
s. Surat Edaran BPJS nomor: 1/2019 tentang Optimalisasi Penyelenggaraan Rujukan
Horizontal di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak II

 PASAL 3
KETENTUAN UMUM
Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Dinas Kesehatan adalah salah satu OPD (Organisasi Perangkat Daerah) di
lingkungan pemerintah Kota Palembang yang bertanggungjawab dalam bidang
pembangunan kesehatan;
b. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang terdiri
dari fasyankes tingkat pratama (puskesmas, praktek dokter, praktek dokter gigi, klinik
pratama atau yang setara) dan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
(klinik utama atau setara, rumah sakit umum, dan rumah sakit khusus, baik milik
pemerintah maupun swasta).
c. Pusat Kesehatan Masyarakat disingkat Puskesmas atau PIHAK PERTAMA adalah
organisasi di bawah Suku Dinas Kesehatan Kota Palembang yang bertanggung jawab
untuk Program Penanggulangan TBC di Wilayah Kerja Puskesmas tersebut.
d. Klinik/DPM atau PIHAK KEDUA adalah Fasilitas pelayanan Kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan Kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan
medis dasar.
e. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TBC adalah penyakit menular disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis, menyerang paru dan organ lainnya. Penanggulangan
Tuberkulosis adalah segala upaya kesehatan yang terdiri dari penemuan kasus,
diagnosis, tatalaksana pengobatan sesuai dengan pedoman penanggulangan
Tuberkulosis Permenkes No.67/2016.
f. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shortcourse; Strategi DOTS adalah Strategi
pengobatan TB yang direkomendasi oleh WHO yang terdiri dari 5 (lima) komponen :
1. Komitmen Politis
2. Pemeriksaan dahak bakteriologis yang terjamin mutunya
3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tatalaksana
yang tepat termasuk pengawasan langsung pengobatan.
4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap
hasil pengobatan pasien dan kinerja program.
g. OAT adalah Obat Anti Tuberkulosis;
h. PMO adalah Pengawasan Menelan Obat yang direkomendasikan dengan Puskesmas
tempat penderita berdomisili;

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak II

 PASAL 4
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

a. PARA PIHAK akan saling membantu dan bekerja sama dalam melaksanakan
program penanggulangan TB untuk tercapainya eliminasi TBC tahun 2030.
b. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan TBC : (Checklist salah satu)
 Hanya melakukan penemuan terduga TBC;
 Melakukan penemuan hingga menegakkan diagnosis TBC;
 Melakukan penemuan terduga hingga melakukan pengobatan awal TBC;

PASAL 5
TANGGUNG JAWAB
PIHAK PERTAMA sebagai organisasi di bawah Dinas Kesehatan Kota Palembang
bertanggung jawab untuk :
a. Menyediakan pedoman, standar dan aturan yang terkait dengan pelayanan
Tuberkulosis dengan strategi DOTS;
b. Meningkatkan kapasitas SDM di Klinik/DPM dalam memberikan pelayanan TBC
melalui bimbingan teknis;
c. Membangun jejaring rujukan untuk penegakan diagnosis TB dengan TCM dan
pemeriksaan mikroskopis untuk pemeriksaan ulang/follow up;
d. Menyediakan logistik OAT (Obat Anti Tuberkulosis) dan non OAT dari program sesuai
dengan kebutuhan pihak kedua;
e. Memastikan jejaring eksternal antar fasyankes berjalan dengan baik dan memberikan
bantuan teknis terkait jejaring TB;
f. Memberikan dukungan untuk pelaksanaan investigasi kontak dan pelacakan pasien
mangkir untuk pasien yang berdomisili di wilayah kerja Puskesmas;
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan pasien rujukan dari PIHAK KEDUA di SITB
(Sistem Informasi Tuberkulosis) (untuk klinik/DPM yang belum secara mandiri
pelaporan SITB);
h. Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada pihak
kedua;

PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :

a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan Peraturan Presiden No. 67 Tahun
2021 tentang Penanggulangan TB dengan ketentuan :
1. Menjaring terduga TB sebanyak - banyaknya dan mencatat melalui SITB
2. Bila melakukan pemeriksaan dahak:
a) PIHAK KEDUA mencatat terduga TB di formulir TB 06 dan SITB.
b) Permintaan pemeriksaan dahak untuk diagnosa ke faskes TCM dan follow up
Paraf Pihak 1 Paraf Pihak II
 puskesmas menggunakan form TB 05.
c) Mencatat hasil pemeriksaan dahak di TB06, menetapkan diagnosis,
klasifikasi dan tipe pasien
3. Bila pasien didiagnosis TB maka PIHAK KEDUA melakukan pengobatan TB sesuai
strategi DOTS, dengan ketentuan:
a) Memasukkan data kasus TB melalui aplikasi SITB
b) Melakukan pemeriksaan HIV dan DM pada setiap pasien TB dan melakukan
skrining TB pada pasien DM.
c) Melaporkan data pasien TB untuk dilakukan investigasi kontak kepada Pihak
Pertama dan Dinas Kesehatan Kota Palembang dan Pihak Kedua memberikan
PPINH pada kontak balita sehat.
d) Memantau pasien TB selama pengobatan sesuai prosedur sampai sembuh.
e) Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjuk Pengawas Menelan
Obat (PMO) yang disepakati dengan pasien.
f) Bila pasien di tengah pengobatan pindah pengobatan ke puskesmas/faskes
DOTS lainnya maka PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada faskes
bersangkutan dan Dinas Kesehatan Kota dimana sisa OAT disertakan serta
melaporkannya melalui aplikasi SITB.
g) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA bila ada pasien TB yang
mangkir melalui SMS atau alat komunikasi lain yang memungkinkan.
h) Pengobatan TB yang tidak menggunakan OAT program wajib ditatalaksana
sesuai strategi DOTS dan dilaporkan.
b. Membangun kerjasama dan berperan aktif dalam jejaring program TBC dengan
Puskesmas dan rumah sakit lain di wilayah kerja Puskesmas, untuk memastikan
pasien TBC dapat diobati sampai sembuh;
c. Menunjuk petugas untuk melakukan pencatatan dan pelaporan kasus TBC dengan
menginput ke dalam SITB dan pencatatan manual (jika belum memiliki SITB);
d. Memberikan informasi data pasien TBC yang mangkir (7 hari pada tahap awal),
kepada Puskesmas untuk ditindak lanjuti;
e. Pasien di bawah pengawasan PIHAK KEDUA tidak memiliki kewajiban untuk
mengambil OAT di PIHAK PERTAMA;

PASAL 6
PEMBIAYAAN

Sumber pembiayaan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini berasal dari The Global
Fund ATM TB dan sumber dana lain yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 7
JENIS – JENIS PELAYANAN

a. Biaya Pengiriman Contoh Uji dari Klinik/DPM ke Faskes rujukan TCM sebagai
Laboratorium Rujukan TCM. (budget line: 24)
Paraf Pihak 1 Paraf Pihak II
 Biaya ini digunakan untuk pengemasan dan pengiriman contoh uji dari pengemasan
dan pengiriman contoh uji Klinik/DPM ke Faskes rujukan TCM sebagai laboratorium
kultur. Biaya meliputi :
1. Biaya pengiriman contoh uji/spesimen
Biaya kurir atau transportasi dari Klinik/DPM ke Faskes rujukan TCM :
real cost, wajar atau jika tidak ada invoice / kuitansi maka akan dibayarkan
Rp. 25.000,- per pengiriman dengan menyertakan tanda terima.
2. Biaya pengemasan contoh uji
Jasa pengepakan: Rp 25.000,- per pasien dengan perhitungan biaya tersebut sudah
termasuk dengan penggantian material yang dibutuhkan untuk melakukan
pengemasan dahak menggunakan rantai dingin.

Hal-hal yang harus diperhatikan :

Biaya tersebut dapat diklaimkan dengan catatan nama terduga/pasien yang
dikirimkan sampel pemeriksaannya WAJIB tercatat pada SITB (untuk pemeriksaan
diagnosis).

Dokumen yang harus disertakan untuk kelengkapan administrasi adalah:

a. Fotokopi TB 05 SITB masing-masing terduga TB RO/TB SO , atau rekap print /
fotokopi register TB.04 SITB (fasyankes dan rujukan) yang menunjukkan hail
akhir pemeriksaan TCM adalah "TB Rifampisin Resistan” (2x hasil Rif Res
untuk terduga TB SO dan 1x hasil Rif Res untuk terduga TB RO);
b. Invoice asli atau kuitansi dari kurir (real cost, wajar), jika tidak tersedia
invoice/kuitansi maka yang dibayarkan adalah Rp.25.000,- per pengiriman
dengan melampirkan tanda terima;
c. Surat tugas jika diantar oleh petugas Dinkes atau Fasyankes;
*) Catatan : Jika pengiriman dahak dilakukan bukan oleh kurir, misalnya
oleh petugas Dinkes atau Fasyankes, maka bisa dibuatkan
justifikasi dan biaya transportasi dapat disesuaikan dengan real
cost dengan dokumen pendukung surat tugas yang
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

PASAL 8
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun sejak tanggal penandatangan
perjanjian kerjasama ini.

PASAL 9
Paraf Pihak 1 Paraf Pihak II
 ADDENDUM
a. Perjanjian ini terdiri dari naskah perjanjian kerjasama, semua lampiran dan perjanjian
tambahan (addendum) lainnya yang menjadi satu kesatuan dan tidak dapat
dipisahkan;
b. Perjanjian tambahan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini adalah apabila
dikemudian hari timbul sesuatu hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan
ditindak lanjuti kembali oleh PARA PIHAK dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan
Kota Palembang, yang dibuat guna melengkapi perjanjian ini;
c. Demikian perjanjian kerjasama ini ditandatangani di Kota Palembang, pada hari dan
tanggal seperti tersebut pada awal Perjanjian dan dibuat dalam rangkap 2 (dua)
masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
mengikat PARA PIHAK.

PASAL 10
PENUTUP
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda tangani
oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas materai yang cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu)
rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Pimpinan Klinik

MATERAI
10.000

……………………………………. ……………………………….
NIP.……………………….

Paraf Pihak 1 Paraf Pihak II