PERJANJIAN KERJASAMA

PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN PENYAKIT

TUBERKOLUSISDENGAN STRATEGIS DOTS
ANTARA RS dr SUYUDI PACIRAN DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMONGAN
Nomor

Pada hari ini Jumat tanggal 5 MEI tahun 2019 (dua ribu tiga belas) yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama:
Pangkat:
NIP:
Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan Kota
Alamat:
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Nama:
Jabatan: Direktur RSU dr SUYUDI PACIRAN
Alamat:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama Program
Penanggulangan TB Paru dengan Strategi DOTS, dengan peraturan - peraturan dan
ketentuan sebagai berikut

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam pengembangan jejaring internal dan eksternal program Directly Observed Treatmen
System (DOTS) nasional.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan pelayanan tatalaksana penanggulangan
Tubercolosis (TB) yang standar kepada masyarakat sesuai dengan rekomendasi World
Health Organization (WHO) yang dikenal dengan TB DOTS.
 PASA2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Menyusun rencana kegiatan tahunan tentang penanggulangan TB DOTS oleh PIHAK
KEDUA sehingga kegiatannya dapat terintegrasi dengan kegiatan TB DOTS tingkat
Kabupaten Lamongan.
b. Menyampaikan kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk teknis dan kelengkapan
lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan tatalaksana TB DOTS di rumah sakit.
c. Penerapan TB DOTS mengacu pada kebijakan nasional dan telah disesuaikan dengan
kearifan lokal sehingga diharapkan dapat mendorong Para Pihak dan jajarannya
merasakan manfaatnya serta mampu meningkatkan kinerja masing-masing
d. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan TB DOTS
pada PIHAK KEDUA. Bila hasil monitoring dan evaluasi menunjukkan adanya
penyimpangan dari Prosedur Nasional maka berkewajiban melakukan koordinasi
kembali.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Koordinasi antara PIHAK KEDUA dan fasilitas pelayanan kesehatan lain.
b. Menyusun protap jejaring penanganan pasien tuberkulosis oleh PIHAK KEDUA.
c. Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervisi dan mengevaluasi penerapan
strategi DOTS yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
d. Menyediakan tenaga / petugas untuk mengumpulkan laporan.
e. Menyediakan OAT dan Non OAT (formulir laporan TB.01, TB.02, TB.04, TB.09, dan
buku register pasien tuberculosis di rumah sakit, pot sputum, kaca sediaan, reagen, dll)
serta mendistribusikan sesuai dengan kebutuhan PIHAK KEDUA.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan
DOTS TB dari PIHAK PERTAMA.
b. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan program DOTS TB dalam
upaya peningkatan pelayanan.
c. Memperoleh umpan balik pasien yang dirujuk agar melanjutkan pengobatan
ke fasyankes yang dituju dan menyelesaikan pengobatannya.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Membentuk Tim DOTS, yang bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan pengendalian TB dengan strategi DOTS.
b. Menjaring suspek, melakukan pemeriksaan mikroskopis TB dan penunjang lainnya
serta melakukan tatalaksana pasien, Menangani semua pasien TB, baik TB anak,
tuberkulosis paru BTA positif dan BTA negatif, ekstra paru, dan juga Multy Drug
Resisten (MDR TB)
 c. Menjamin kesembuhan dan keteraturan pengobatan pasien TB merupakan upaya
untuk memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB Kebal Obat Ganda.
d. Konsisten dengan pedoman internasional yang sudah ada.

PASAL 4
FUNGSI MASING-MASING UNIT DALAM
JEJARING INTERNAL RUMAH SAKIT

1. Unit DOTS berfungsi sebagai tempat penanganan seluruh pasien tuberkulosis di rumah
sakit dan pusat informasi tentang tuberkulosis. Kegiatannya juga meliputi konseling,
penentuan klasifikasi dan tipe, kategori pengobatan, pemberian Obat Anti Tubercolosis
(OAT), penentuan Pengawasan Menelan Obat (PMO), follow up hasil pengobatan dan
pencatatan.
2. Poli umum, dan poli spesialis, UGD (Unit Gawat Darurat) berfungsi menjaring
tersangka pasien tuberkulosis, menegakkan diagnosis dan mengirim pasien ke unit
DOTS Rumah Sakit.
3. Rawat Inap berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam melakukan
penjaringan tersangka serta perawatan dan pengobatan.
4. Laboratorium berfungsi sebagai sarana diagnostik.
5. Radiologi berfungsi sebagai sarana penunjang diagnostik.
6. Farmasi berfungsi sebagai unit yang bertanggungjawab terhadap ketersediaan OAT.
7. Rekam Medis / petugas administrasi berfungsi sebagai pendukung unit DOTS dalam
pencatatan dan pelaporan.
8. Penyuluh Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) berfungsi sebagai pendukung
unit DOTS dalam kegiatan penyuluhan.

PASAL
5
ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN
TUBERKULOSIS

1. Suspek tuberkulosis atau pasien tuberkulosis dapat datang ke Poli Umum/UGD atau
langsung ke poli spesialis (Penyakit Dalam, Paru, Anak, Syaraf, Bedah, Obsgyn, THT,
Mata).
2. Suspek tuberkulosis dikirim untuk dilakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium
Mikrobiologi, PK, PA dan Radiologi).
3. Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke Dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan
klasifikasi dilakukan oleh dokter poliklinik masing-masing atau Unit DOTS.
4. Setelah diagnosis tuberkulosis ditegakkan pasien dikirim ke Unit DOTS untuk
registrasi (bila pasien meneruskan pengobatan di rumah sakit tersebut), penentuan PMO,
penyuluhan dan pengambilan obat, pengisian Kartu Pengobatan Tuberkulosis (TB.01). Bila
pasien tidak menggunakan obat paket, pencatatan dan pelaporan dilakukan di Poliklinik
masing-masing dan kemudian dilaporkan ke Unit DOTS.
5. Bila ada pasien tuberkulosis yang dirawat di bangsal, petugas bangsal menghubungi
unit DOTS untuk registrasi pasien (bila pasien meneruskan pengobatan di rumah sakit
tersebut). Paket OAT dapat diambil di Unit DOTS.
6. Pasien tuberkulosis yang dirawat inap, saat akan keluar dari RS harus melalui Unit
DOTS untuk konseling dan penanganan lebih lanjut dalam pengobatannya.
7. Rujukan (pindah) dari/ke fasyenkes lain, berkoordinasi dengan Unit DOTS.

PASAL 6
MEKANISME RUJUKAN DAN PINDAH

1. Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka harus dibuatkan
Kartu Pengobatan TB (TB.01) di rumah sakit.
2. Untuk pasien yang dirujuk dari rumah sakit surat pengantar atau formulir TB.09
dengan menyertakan TB.01 dan OAT (bila telah dimulai dibuat pengobatan).
3. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk diserahkan kepada
f a s y a n k e s yang dituju.
4. Rumah sakit memberikan informasi langsung (telepon atau sms) ke Koordinator di
fanyakes tentang pasien yang dirujuk.
5. Fasyankes yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan kembali
TB.09 (lembar bagian bawah) ke fasyankes asal.
6. Koordinator di fanyankes yang di tuju memastikan semua pasien yang dirujuk
melanjutkan pengobatan di fasyankes yang dituju (dilakukan konfirmasi melalui telepon
atau sms).
7. Bila pasien tidak ditemukan di fasyankes yang dituju, petugas Tuberkulosis fasyankes
yang dituju melacak sesuai dengan alamat pasien.

PASAL
7
PELACAKAN KASUS MANGKIR DI RUMAH
SAKIT

1. Pasien dikatakan mangkir berobat bila yang bersangkutan tidak datang untuk
periksa ulang/mengambil obat pada waktu yang telah ditentukan.
2. Bila keadaan ini masih berlanjut hingga 2 hari pada fase awal atau 7 hari pada fase
lanjutan, maka petugas di unit DOTS RS harus segera melakukan tindakan di bawah ini
a. Menghubungi pasien langsung / PMO
b. Menginformasikan identitas dan alamat lengkap pasien mangkir ke wasor
Kabupaten atau langsung ke puskesmas agar segera dilakukan pelacakan.
c. Hasil dari pelacakan yang dilakukan oleh petugas puskesmas segera diiformasikan
kepada rumah sakit Bila proses ini menemui hambatan, harus diberitahukan ke
Koordinator jejaring DOTS rumah sakit.
 PASAL
8
PILIHAN PENANGANAN PASIEN
BERDASARKAN KESEPAKATAN ANTARA
PASIEN DAN DOKTER

1. Pilihan 1 : Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis, menentukan diagnosa dan

klasifikasi pasien serta melakukan pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas/UPK lain
untuk melanjutkan pengobatan tetapi pasien kembali ke rumah sakit untuk konsultasi
keadaan klinis/periksa ulang.
2. Pilihan 2: Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan
klasifikasi pasien, kemudian merujuk ke puskesmas.
3. Pilihan 3 : Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan
klasifikasi pasien serta memulai pengobatan, kemudian merujuk ke puskesmas.
4. Pilihan 4 : Rumah sakit melakukan seluruh kegiatan pelayanan DOTS.

PASAL 13
ADDENDM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 4 (tiga) asli, masing-masing sama bunyinya, di
atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Rumah Sakit Umum Kepala Dinas Kesehatan
Dr Suyudi Paciran Kabupaten Lamongan