PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT …………..

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUH KARYA

TENTANG

PELAKSANAAN RUJUKAN VCT, ART, ODHA, PMTCT, IDU GUNA MENURUNKAN

ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

NOMOR :…………………….

Pada hari ini …….tanggal……………yang bertandatangan di bawah ini masing-masing :

1. dr…………………………, selaku Direktur Rumah Sakit………….yang berkedudukan

di Jl………………. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit…………., selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. dr. H. Lalu Ofan Hendardi, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
yang berkedudukan di Jl. Arjanjang Keruak, Kec. Keruak . Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama RSUD Patuh Karya, selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama pelaksanaan
rujukan VCT, ART, ODHA, PMTCT, IDU dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana tercantum di dalam pasal-pasal dibawah ini :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan rujukan VCT, ART, ODHA,
PMTCT, IDU, guna menurunkan angka kesakitan HIVAIDS

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud pasal 1, Rumah Sakit Umum Daerah Patuh
Karya merujuk pasien ODHA dengan indikasi :
1. Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang tidak bisa dilaksanakan di RSUD Patuh
Karya
2. Fasilitas, baik perawatan maupun tenaga professional ( ahli ) yang tidak dimiliki atau
sedang dalam keadaan rusak
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
1. Berhak menetapkan ketentuan-ketentuan yang di taati oleh PIHAK KEDUA untuk
meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya
2. Berkewajiban menyediakan sarana atau memberikan pelayanan kepada PIHAK KEDUA
dalam hal penerimaan rujukan VCT, ART, ODHA, PMTCT, IDU.

PIHAK KEDUA
1. Berhak untuk mendapatkan pelayanan dalam hal rujukan VCT, ART, ODHA, PMTCT,
IDU.
2. Berkewajiban mentaati segala ketentuan dan prosedur rujukan VCT, ART, ODHA,
PMTCT, IDU yang berlaku sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku di
RS………..

Pasal 4
TATA TERTIB
Dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini di buat untuk menjaga nama baik dan tidak
menyebabkan kerugian kedua belah pihak, atas persetujuan kedua belah pihak

Pasal 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlangsung untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun sejak
ditandatangani oleh semua pihak
2. Perjanjian kerja sama ini dapat diperpanjang atau diperbaharui sesuai dengan kemajuan
dan perkembangannya dengan ketentuan selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum
perjanjian ini berakhir, masing-masing pihak wajib memberitahukan maksud dan
tujuannya

Pasal 6
PEMUTUSAN PERJANJIAN
1. Pemutusan perjanjian oleh salah satu pihak lainnya gagal ( tidak dapat memenuhi
kewajiban ) sesuai dengan ketentuan dalam kerja sama ini maka pihak lainnya harus
memberitahukan alasan secara tertulis kepada pihak lainnya 3 ( tiga ) bulan sebelum
saat pemutusan
2. Apabila salah satu pihak berkehendak memutuskan kerja sama perjanjian karena hal-hal
tertentu, yang bukan karena alasan seperti tercantum dalam ayat 1 pasal ini, salah satu
 pihak harus memberitahukan kepada pihak lainnya 3 ( tiga ) bulan sebelum saat
pemutusan
3. Untuk mengatasi kesulitan yang timbul dalam pelaksanaan kerja sama ini dilakukan
secara musyawarah

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA
Keterlambatan atau kegagalan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban dalam
perjanjian ini tidak dapat dibebankan kepada pihak tersebut sejauh disebabkan oleh suatu
keadaan yang memaksa ( force majure ) dengan ketentuan bahwa pihak tersebut
mengambil segala tindakan untuk menanggulangi atau menghilangkan keadaan memaksa
tersebut.

Pasal 8
PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan akibat dari perjanjian kerja sama ini maka para pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah atau mufakat

Pasal 9
LAIN-LAIN
Hal yang belum tercakup dalam perjanjian ini, akan diatur dalam perjanjian tanbahan atau
dasar persetujuan kedua belah pihak dengan ketentuan bahwa perjanjian tersebut tidak
boleh bertentangan dengan isi perjanjian ini.

Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian ini di buat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan di buat dalam rangkap
2 ( dua ) bermaterai cukup serta memiliki fungsi dan ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
DIREKTUR RS……………….
DIREKTUR RSUD PATUH KARYA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Dr………………...
Dr. H. Lalu Ofan Hendardi
NIP……………………………….
NIP.198410212014081001