PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD Dr. MOEWARDI
DENGAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Nomor : IWG()%r/C/ 1 -1
Nomor : 31614 / coUr I P. PKV 111 .1207-1 -

TENTANG
RUJUKAN PASIEN HIV / AIDS DAN RUMATAN METADON

Perjanjian Kerjasama ini ini dibuat dan ditandatangani di Surakarta pada

h ar i K am i s t an g g al s ep u l u h b u l an J u n i t ah u n d u a r i b u d u a p u l u h s at u ,
oleh dan antara :

Dr. dr. CAHYONO HADI, Sp.OG : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah D r . M o e w a r d i ,
d a l a m h a l i n i bertindak untuk dan atas nama yang
k ar en a j ab at an n y a t e r s eb u t d i at as b er h a k d a n s a h m e w a k i l i D i r e k t u r R u m a h
S a k i t U m u m D a e r a h D r . Moewardi berdasarkan Keputusan G u b e r n u r J a w a
T e n g a h N o m o r 821 .2/14/2020 Tahun 2020 t anggal 2 0 J a n u a r i 2 0 2 0
tentang
Pengangkatan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
L i n g k u n g a n P e m e r i n t a h P r o v i n s i J a w a t e n g a h , s e l a n j u t n y a d i s e b u t sebagai
PIHAK KESATU.
: Direktur Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Surakarta yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
R o n g g o w a r s i t o N o m o r 1 3 0 S ur ak ar t a, d al am h al in i b ert i nd ak u n t u k d a n a t a s
n a m a R u m a h S a k i t P K U M u h a m m a d i y a h , s e l a n j u t n y a disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

RS UD Dr . Mo ew ar di dan Rum ah Sak it PK U M uhamm ad iy ah Surak ar ta selanjutnya

dalam Perjanjian ini disebut "Para Pihak" dan
dr. MARDIATMO, SpRad.
masing-masing disebut "Pihak" dan Para Pihak
dengan ini terlebih dahulu menyatakan dan menerangkan hal-hal sebagai berikut:
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
( 1) P I H A K K E S A T U s etu ju un tu k m en er i m a ru ju k an p asi en HI V
d an Pelayanan Rumatan Metadon (PTRM) yang memerlukan terapi
dari PIHAK KEDUA tanpa di kenakan biaya.
( 2) PIHAK KEDUA setuju untuk mengirimkan pasien dengan HIV
dan Pelayanan Rumatan Metadon (PTRM) yang memerlukan terapi
yang mana sediaan obat tersebut tidak tersedia di instalasi farmasi
PIHAK KEDUA.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi: Hak dan Kewajiban Para Pihak,
Jangka Waktu Kerjasama dan lain-lain.

PERSYARATAN TERAPI
Pasal 3

Pesyaratan yang ditentukan oleh PIHAK KESATU untuk pasien rujukan

adalah sebagai berikut :
- Copy hasil Lab HIV, CD4, HB, AL, AT, OT/PT, URIUM CREAT
- Copy hasil Foto Thorax ( apabila ada )
- Surat Pengantar Rujukan dari PIHAK KEDUA.

PELAYANAN TERAPI
Pasal 4

Pelayanan terapi dilaksanakan di klinik VCT 86 CST dan Klinik Rumatan

Metadon RSUD Dr. Moewardi
- untuk rawat jalan dimulai dari jam 08.00 sampai dengan jam 14.00 WIB
- untuk rawat inap prosedurnya melalui IGD setiap saat bisa di layani
selama masuk dalam kategori gawat darurat.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 5

PIHAK KESATU memiliki Hak dan Kewajiban :

(1) PIHAK KESATU berkewajiban mempertanggungjawabkan atas mutu
dan pelayanan pasien HIV dan Pelayanan Rumatan Metadon (PTRM)
PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban menyertakan
hasil
pemeriksaan/pengobatan pasien selama menjalani
pemeriksaan/pengobatan di PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KESATU berhak tahu atas hasil pemeriksaan
dan/pengobatan pasien yang dikirim PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK KESATU berhak untuk mendapatkan informasi mengenai
pasien yang dirujuk sesuai dengan standar prosedur pelayanan yang
berlaku di Rumah Sakit PIHAK KESATU.
PIHAK KEDUA memiliki Hak dan Kewajiban :
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahu dan klarifikasi
kepada PIHAK KESATU sebelum mengirimkan pasien kepada PIHAK
KESATU.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberi tahu atas hasil
pemeriksaan dan/pengobatan atas pasien yang dikirim kepada PIHAK
KESATU.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi mengenai
pasien yang dirujuk sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
(4) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan hasil
pemeriksaan/pengobatan p as i en s el am a m en j al an i
p em er i k s aan /p en go b at an d i ru m ah s ak i t PIHAK KESATU.

JANGKA WAKTU
Pasal 6
(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 tahun dari tanggal 10
Juni 2021 sampai dengan tanggal 09 Juni 2023.
(2) J angka w ak tu ters ebut dap at diperp an jang at as d asar
k esepakatan kedua belah pihak.
(3) Apabila para pihak ingin mcngakhiri perjanjian kerjasama
sebelum
w a k t u n y a s ep e r t i y a n g d i s e b u t k a n d a l a m p a s a l 7 a y a t 1 , m a k a p a r a
pihak cukup memberitahukan secara tertulis 1 (satu) bulan sebelumnya.

PENANGGUNG JAWAB
Pasal 7
1. Penanggung jawab dari PIHAK KESATU :
Nama : dr. Dhani Rcdhono H, Sp.P.D.,K-PTI,FINASIM
Jabatan : Ketua Pokja Penanggulangan HIV/AIDS RSUD
Moeward i
Alamat •• J1. Koloncl Sutarto No. 132 Surakarta.

Telp •• 0271 - 634634

2. Penanggung Jawab dari PIHAK KEDUA :

Nama : Ketua Tim VCT
Alamat • • Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta
Telp 0271 - 714578

PENGH NT! A N PERJANJIAN

Pasal 8

(1)Apabila Pihak Kesatu maupun Pihak Kedua menghendaki Perjanjian ini

diakhiri sebelum jangka perjanjian berakhir, maka Pihak yang
menghendaki mengakhiri nerjunjian harus memberitahukan terlebih
dahulu minimal 1 (satu) s eb el u m m as a P er j an ji an b er ak hi r
melalui Surat Pemberitahuan Penghentian Perjanjian Kerjasama.
(2) P i h ak K es at u m au p u n P i h ak K e d u a d ap a t m em b e r i k a n
t an g g ap an terhadap surat Pemberitahu:in Penghentian Perjanjian
Kerjasama paling l a m b a t 1 4 ( e m p a t hari kalender setelah
diterimanya
pemberitahuan tertulis seb ,;(1;:nana dimaksud, dalam ayat 1 pasal ini.
 KERAHASIAAN
Pasal 9
(1) Para pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya
terbatas pada data , identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang
diberikan selama masa berlakunya perjanjian ini, harus
diperlakukan secara sangat rahasia dan tidak boleh diperdagangkan,
dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan
cara apapun, termasuk di dalamnya membuat fotocopi atau
reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak yang
memberikan.
(2) P i h a k y a n g m e n e r i m a h ar u s m e n g g u n a k a n c a r a y a n g s a m a
u n t u k melindungi kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya
Pihak tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri yang bersifat
rahasia.

FORCE MAJEURE
Pasal 10

(1) Pengertian force majeure dimaksud dalam pasal ini adalah

keadaan yang ditimbulkan bencana alam seperti; banjir bandang, gempa
bumi, gunung meletus, perang, kerusuhan atau krisis moneter.

(2) Apabila terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat 1,

akan d i a d a k a n m u s y a w a r a h o l e h P a r a P i h a k d a n s e l a n j u t n y a
a k a n dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama tersendiri yang
merupakan addendum dari Perjanjian Kerjasama ini

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 11

(1) Dalam hal terjadi perselisihan akibat perjanjian kerjasama ini,

maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
dengan jalan musyawarah mufakat.
(2) Apabila dengan jalan musyawarah tidak dapat tercapai kata
sepakat, maka PARA PIHAK telah setuju dan sepakat untuk
menyelesaikan melalui jalur hukum dan memilih domisili hukum yang
tetap dan tidak berubah di Kantor Pengadilan Negeri Surakarta.

LAIN - LAIN
Pasal' 12

(1) Tanggung jawab rnelaksanakan perjanjian ini tidak dapat

dilimpahkan kepada pihak lain, baik secara keselul'uhan maupun
sebagian tanpa persetujuan . dari PARA PIHAK.
(2) Sy ar at d an k et en tu an d al am p er j anj i an in i ak an t et ap b er l aku
d an mengikat para pihak walaupun para pihak yang
menandatangani perjanjian ini mengalami perubahan, masing-
m a s i n g p i h a k y a n g menggantikan tetap berkewajiban memenuhi isi
perjanjian.
 PENUTUP
Pasal 13
perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) bermeterai cukup, dan di
tandatangani ❑leh masing masing pihak, memiliki kekuatan hukum yang
-

sama untuk masing-masing pihak. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat

untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari, tanggal, bulan,
tahun ters ebut diatas .

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH DIREKTUR RSUD Dr.
SURAKARTA NSI JAWA
Direktur, ' /

I 2.

2DAJX1 i91

HYONO HADI, Sp.