PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA KLINIK PRATAMA SURYA MEDIKA

DENGAN
AGD (AMBULAN GAWAT DARURAT)
TENTANG PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS
DI KLINIK PRATAMA SURYA MEDIKA
Nomor : 003/SPj12-KSM/IX/2019

Pada hari Senin ini tanggal delapan belas bulan Maret tahun dua
ribu dua puluh empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Klinik Surya Medika
s e l a n j u t n y a disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Klinik Surya Medika
s e l a n j u t n y a disebut PIHAK KEDUA
- Bertindak dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa masing–masing pihak sepakat untuk

mengikatkan diri dalam suatu perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan
ssebagaimana tercantum dibawah ini :
-
Pasal 1
PENGERTIAN

1. Klinik adalah fasilsitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

dan menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik,
diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan
dipimpin oleh seorang tenaga medis (PermenkesRI No.9, 2014).

2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat

untuk melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi
pasien yang tidak mengalami ancaman jiwa dan korban d a l a m
keadaan cukup baik/stabil/sudah memungkinkan untuk
dipindahkan.

Pasal 2
RUANG LINGKUP KESEPAKATAN
1. R u a n g lingkup kerjasama adalah PIHAK
PERTAMA d a n PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk
 memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhikebutuhan
dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans AGD
dalam penanganan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu,
tanggap, cepat danterjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas,
Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit
yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.

2. Ruang Lingkup Kegiatan

PIHAK Kedua selaku pemilik mobil Ambulans membantu
PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem
P e n a n g g u l a n g a n G a w a t d a r u r a t T e r p a d u (SPGDT).

Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. M a k s u d d a n t u j u a n d i a d a k a n k e r j a s a m a a d a l a h d a l a m
rangka Penggunaan Mobil Ambulans Gawat darurat (AGD)
g u n a memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat
gawat darurat kepada masyarakat dengan saling menguntungkan Kedua
Belah Pihak.
2. M a k s u d perjanjian kerja sama ini adalah untuk
m e l a k s n a k a n kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu
(SPGDT) .
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat
dank e t e n t u a n u n t u k d i b e r l a k u k a n t e r h a d a p PIHAK KEDUA
selaku p e m i l i k m o b i l a m b u l a n s , d a l a m m e m b a n t u PIHAK
PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Sistem
Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat
dilaksanakan secara lancar,professional, tepat waktu dan
dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan
p r i n s i p “ k e b i j a k a n – k e b i j a k a n PIHAK PERTAMA d a n
P I H A K K E D U A serta p e r a t u r a n p e r u n d a n g – undangan yang
berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 4
Hak
(1)PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a) Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan
pasien;
b) b.Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan di klinik
yangm e n i m p a p a s i e n y a n g m a n a m e m e r l u k a n p e n g g u n a a n
m o b i l a m b u l a n s b e s e r t a kelengkapannya.
c) M e n i n j a u kembali perjanjian kerjasama ini, apabila
t e r n y a t a P I H A K K E D U A malalaikan kewajibannya.

(2)PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

 a) M e n d a p a t k a n j a s a m e d i s s e b e s a r R p . 1 0 0 . 0 0 0 , - r u p i a h
( S e r a t u s r i b u R u p i a h ) p e r pasien yang ditangani oleh
ambulans AGD
b) Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK
PERTAMA melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
1. Kewajiban(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a) M e l a p o r k a n k o n d i s i p a s i e n k e p a d a d o k t e r j a g a S P G D T
s e b e l u m p a s i e n d i b a w a oleh ambulans SPGDT maupun
pasien yang akan di bawa oleh ambulans AGD.
b) Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi
perjanjian kerjasama.

2. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a) M e m b e r i k a n p e l a y a n a n m o b i l a m b u l a n s j i k a s e w a k t u -
w a k t u d i h u b u n g i o l e h PIHAK PERTAMA
b) Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), kecuali :
Pasien atau keluarga minta di rujuk ke RS lain dengan
mengkonfirmasikan kondisi pasien keRS yang akan dituju
c) M e n g h o r m a t i semua ketentuan-ketentuan yang
b e r l a k u d a l a m i s i p e r j a n j i a n kerjasama ini;

BAB IV
Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

1. S e g a l a bentuk komunikasi, konfirmasi dan

p e r m i n t a a n d a l a m h u b u n g a n d e n g a n perjanjian ini dapat
dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis
harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang,
2. Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif
setelah diterima oleh para Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung

s e j a k T a n g g a l 1 8 b u l a n Maret Tahun 2024 s/d 1 8 b u l a n Maret
Tahun 2025, dan dapat diperpanjang kembali u n t u k T a h u n
berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian
s e s u a i d e n g a n kesepakatan Kedua Belah Pihak

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1) D e n g a n b e r a k h i r n y a m a s a p e r j a n j i a n m a k a s e c a r a o t o m a t i s
p e r j a n j i a n k e r j a s a m a i n i telah selesai dengan sendirinya, kecuali
dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
2) P e m u t u s a n p e r j a n j i a n k e r j a s a m a d a p a t d i l a k u k a n s e c a r a
s e p i h a k a p a b i l a s a l a h s a t u pihak melakukan hal-hal yang
melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
3) D e n g a n b e r a k h i r n y a p e r j a n j i a n k e r j a s a m a i n i , m a k a s e g a l a
k e w a j i b a n y a n g b e l u m pihak tetap terikat sampai kewajiban
dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN PARA PIHAK

sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan/perselisihan/silang

pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara
musyawarah.

Pasal 11
LAIN – LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini

dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian
kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti
atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan–sketentuan
dalam perjanjian kerjasamaini.

Pasal 12
PENUTUP
Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani
perjanjian kerja sama ini padahari dan tanggal tersebut diatas.

D i t a n d a t a n g a n i d i : J a k a r t a P a d a
t a n g g a l : 2 3 S e p t e m b e r 2019
PIHAK PERTAMAdr Endivia Rizki MaghfrohPIHAK KEDUA .......................................