KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

“DAWA’ MEDIKA” BOJA

ALAMAT: JL. PRAMUKA NO.41 GEDANGAN BOJA
HP. 08122857296 / 082214987744

PERJANJIAN KERJASAMA
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN DAWA’ MEDIKA
DENGAN
AMBULANCE LAZISMU
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANCE DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN
KEGAWAT DARURATAN MEDIS

NOMOR: 12/IV/KDM/2024

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,pada hari Kamis tanggal 18 April 2024
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
.
1. Nama : Kholidin
Jabatan : Penanggung Jawab Ambulance lazismu

Untuk selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA
1. Nama : Setyaningsih,.S.ST.Keb,.Bdn
Jabatan : Pemilik klinik

Para PIHAK terlebih dahulu memperhatikan:

Bahwa sejalan dengan hal tersebut di atas, para Pihak sepakat untuk mengadakan
keriasama dalam hal Penggunaan Ambulance Dalam Pelayanan Penanggulangan
Kegawat daruratan Medis dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 BAB I
KETENTUANUMUM

Pasal 1
Pengertian

1. Pasien / korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera) di wilayah Kecamatan Boja
2. Pelayanan Kesehatan Kegawat daruratan praIGD adalah pelayanan kesehatan yang bersifat
GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas,Persalinan, atau Pertolongan
Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama ataupun Lanjutan.

BAB II
Pasal 2
RuangLingkup

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan danhak
masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulance dalam penanganan pelayanan
kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan
Lalulintas,Kecelakaan akibat kerja, Persalinan, ataupun Penyakit lainnya yang
membutuhkan penanganan kewagatdaruratan untuk selnajutnya di bawa ke Fasilitas
Kesehatan Terdekat.

Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama ini adalah dalam rangka penggunaan mobil
ambulane Lazismu guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat
gawat darurat di klinik rawat jalan dawa’ Medika

2. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk
diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA dalam berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Pelayananan Penyewaan Mobil Ambulans
dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat
dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.
 BABIII
HAKDAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawat daruratan medis baik di
rumah maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih.
c. Apabila dimungkinkan sesuai keputusan PIHAK KEDUA,bersedia merujuk
pasien PIHAK KEDUA keluar wilayah Kecamatan Boja dalam Kabupaten Kendal.
d. Meminta pendampingan tenaga kesehatan dari PIHAK KEDUA selama proses rujukan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL)
e. Meninjau kembali perjanjian kerja sama ini,apabila ternyata PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Sopir yang mengendarai mobil wajib mempunyai ketrampilan menyetir mobil dan
mempunyai Surat Ijin Mengemudi yang Sah.
b. Merujuk pasien sesuai dengan Faskes Rujukan yang ditunjuk.
c. Meninjau kembali perjanjian kerja sama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.

Pasal 5
Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien kepada ke PIHAK KEDUA sebelum pasien di bawa oleh
Ambulance apabila korban / pasien terdiri atas dua orang atau lebih dalam waktu yang
bersamaan.
b. Melaporkan rujukan langsung ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling lambat 2x
24 jam
c. Aktif mengikuti arahan mengenaistan dari transportasi rujukan yang didaakan oleh
PIHAK PERTAMA
d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan kegawatdaruratan sewaktu–waktu apabila dihubungi oleh
PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke FKTL,kecuali :
a) Pasien dalam kondisi tidak stabil yang ditentukan oleh dokter
b) Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi
perjanjian kerjasama ini;
 BAB IV
Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian
ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus
ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah
ini:

a. Penanggung jawab ambulane

Telp ( 085226333750

b. Bidan Klinik Pratama Dawa’ Medika

No Telp ( 08122857296 )

(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh
para Pihak.

Pasal 8
JANGKAWAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku untuk masa 5 (Lima) Tahun, terhitung sejak Tanggal 18 April Tahun
2024 s/d 2029 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian
dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRANPERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua
Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak
tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIANPERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang

pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
LAIN–LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan
PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak
mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam
perjanjian kerjasama ini.
 Pasal 12
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada
hari dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA
Penanggung Jawab Ambulance Lazismu PIHAK KEDUA
Pemilik Klinik Dawa’ Medika

Kholidin
Setyaningsih,S.S,T.,Keb,.Bdn