PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
YAYASAN RUMAH KHIDMAT INDONESIA
DENGAN
KLINIK ERNI JATISAMPURNA
TENTANG
PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANS

Nomor : 021/PKS/III/2021

Pada hari ini tanggal 26 Maret 2021 (dua puluh enam bulan Maret tahun dua ribu
dua puluh satu), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ....................................
Tempat / tanggal lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : .............................................

Berindak untuk dan atas nama Yayasan Rumah Khidmat Indonesia selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Erni Asfiati Hasibuan S.SiT, M.Kes

Tempat / tanggal lahir : Sibuhuan, 05 Agustus 1972
Pekerjaan : Direktur Klinik Erni Jatisampurna
Alamat : Jl. Rajawali Raya 12 No.2 RT 010 RW 015,
Jatisampurna, Bekasi

Bertindak dan atas nama Klinik Erni Jatisampurna, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan
diri dalam suatu perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagaimana tercantum
dibawah ini :

Pasal 1
PENGERTIAN

1. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan dan

menyediakan pelayanan medis dasar dan atau spesialistik, diselenggarakan
oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga
medis (Permenkes RI No.9, 2014).
2. Pelayanan Transportasi Ambulans adalah Ambulans Gawat Darurat untuk
melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak
mengalami ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup baik/stabil/sudah
memungkinkan untuk dipindahkan.
 Pasal 2
RUANG LINGKUP KESEPAKATAN

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk
memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil
ambulans dalam penanganan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu,
tanggap, cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan
akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat
sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK PERTAMA selaku pemilik mobil Ambulans
membantu PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kegiatan Sistem
Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan

mobil ambulans guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan
yang bersifat gawat darurat kepada masyarakat di Kecamatan Jatisampurna
khususnya dengan saling menguntungkan Kedua Belah Pihak.
2. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Sistem
Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) .
3. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan
untuk diberlakukan terhadap PIHAK PERTAMA selaku pemilik mobil
ambulans, dalam membantu PIHAK KEDUA untuk menjamin agar kegiatan
Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan
secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan,
serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Pasal 4
HAK

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Mobil ambulans tetap terjaga dan terawat kebersihan selama digunakan oleh
PIHAK KEDUA
b. Mendapatkan biaya perawatan ambulans setiap peminjaman dari PIHAK
KEDUA
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien;
 b. Menghubungi PIHAK PERTAMA jika terjadi kegawatdaruratan di klinik yang
menimpa pasien yang mana memerlukan penggunaan mobil ambulans
beserta kelengkapannya.
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
malalaikan kewajibannya.

Pasal 5
KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh
PIHAK KEDUA
b. PIHAK PERTAMA merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD),
kecuali : Pasien atau keluarga minta di rujuk ke RS lain dengan
mengkonfirmasikan kondisi pasien ke RS yang akan dituju
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama ini;

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien kepada dokter jaga SPGDT sebelum pasien di bawa
oleh ambulans SPGDT maupun pasien yang akan di bawa oleh ambulans
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian
kerjasama.

Pasal 6
CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran sewa ambulans akan dikenakan kepada pasien PIHAK KEDUA sesuai
dengan perhitungan Jarak (Km) yang akan ditempuh
(2) Biaya perawatan dan operasional akan diberikan dari PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA sebesar 30% (tiga puluh persen) dari tarif yang dikenakan ke
pasien
(3) Biaya perawatan dan operasional akan diberikan dari PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA apabila dibutuhkan sesuai dengan waktu perawatan mobil
ambulans

Pasal 7
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan
perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon),
apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang,
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima
oleh para Pihak.
 Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 5 (lima) tahun, terhitung sejak 26 Maret 2021
sampai dengan 26 Maret 2026, dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun
berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan
Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama
ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan
kesepakatan Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah
satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang
belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan /

silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.

Pasal 11
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja

sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Ditandatangani di : Bekasi
Pada tanggal : 26 Maret 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(............................................................) Erni Asfiati Hasibuan,S.SiT, M.Kes