PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS DENGAN

STRATEGI DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-COURSE (DOTS)

ANTARA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DASAN CERMEN
DENGAN
KLINIK KELUARGA SEHAT

Nomor : (nomor surat dari Puskesmas) …….

Nomor : 51 C/KFDMTR-IA/BM-AS/III/2022

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut:
1. dr. Yulia Sari Risnawati : Kepala UPTD Puskesmas Dasan Cermen,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama UPTD Puskesmas Dasan Cermen
yang berkedudukan di Jalan Lalu Mesir,
Babakan, Kecamatan Sandubaya, Kota
Mataram, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KESATU;

2. dr. Maylia Sulasiyani Hazar : Pimpinan Klinik Keluarga Sehat, dalam

hal ini bertindak untuk dan atas nama
Klinik Keluarga Sehat yang berkedudukan
di Jalan R.M. Panji Anom, Dasan Cermen,
Kota Mataram selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA;

Pihak 1
Pihak 2
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini selanjutnya secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK KESATU adalah Puskesmas yang merupakan Unit

Pelaksana Teknis Dinas, fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerjanya;

b. bahwa PIHAK KEDUA adalah Klinik/Dokter Praktik Mandiri yang

merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan
medisdasar dan/atau spesialistik;

c. Bahwa Perjanjian Kerja Sama ini merupakan pelaksanaan dari

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis serta Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016, di mana salah satu
penyelenggaraan kegiatan promosi kesehatan dalam penanggulangan
Tuberkulosis ditujukan untuk meningkatkan keterpaduan pelaksanaan
program melalui kemitraan dengan lintas program atau sektor terkait
dan layanan keterpaduan antara pemerintah dan swasta (Public Private
Mix).

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk

Menyusun dan menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelaksanaan
Program Penanggulangan Tuberkulosis dengan Strategi DOTS antara UPTD
Puskesmas Dasan Cermen dengan Klinik Keluarga Sehat, dengan ketentuan
sebagai berikut:

Pihak 1
Pihak 2
 Ketentuan Umum
Dasar Hukum
Pasal 1

1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 2 Tahun 2018 tentang

Standar Pelayanan Minimal;

3) Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan

Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan Tuberkulosis;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8) Surat Edaran dari Pelaksana Tugas Direktur Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/III.1/936/2021 tanggal 13 April 2021 tentang Perubahan Alur
Diagnosis dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia;
9) Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.01/MENKES/660/2020 tanggal 17 September 2020 tentang
Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dalam Melakukan Pencatatan
dan Pelaporan Kasus Tuberkulosis.

Pihak 1
Pihak 2
 Pengertian
Pasal 2

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan:

1) TBC (Tuberkulosis) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang paru dan organ
lainnya;
2) Strategi DOTS adalah StrategiDirectly Observed Treatment Short-course,
merupakan strategi pengobatan TBC yang direkomendasi oleh WHO yang
terdiri dari 5 (lima) komponen :
1. Komitmen politis dari para pengambil keputusan termasuk dukungan
dana;
2. Diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis
langsung;
3. Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan
langsung Pengawas Menelan Obat (PMO);
4. Kesinambungan persediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka
pendek dengan mutu terjamin;
5. Pencatatan dan pelaporan yang baku untuk memudahkan
pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TBC.
3) Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Mataram;
4) Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Mataram;
5) FKRTL adalah Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut;
6) Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Laboratorium Kesehatan milik
Pemerintah Daerah.
7) OAT adalah Obat Anti Tuberkulosis;
8) PMO adalah Pengawas Menelan Obat;
9) TBC RO adalah Tuberkulosis Resisten Obat;
10) TCM adalah Tes Cepat Molekuler;
11) BTA adalah Bakteri Tahan Asam;

Pihak 1
Pihak 2
12) SITB adalah Sistem Informasi Tuberkulosis;
13) Wifi TB adalah Wajib Notifikasi Tuberkulosis;
14) Wasor adalah Wakil Supervisor;
15) TBC.01 adalah Kartu Pengobatan Pasien TB;
16) TBC.02 adalah Kartu Identitas Pasien;
17) TBC.03 adalah Register TBC Fasilitas Kesehatan;
18) TBC.04 adalah Resister Laboratorium TBC untuk Laboratorium Faskes
Mikroskopis dan Tes Cepat Molekuler.
19) TBC.05 adalah Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC;
20) TBC.06 adalah Daftar atau Buku Register Terduga TBC;
21) TBC.09 adalah Formulir Rujukan/Pindah Faskes TBC;
22) TBC.10 adalah Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TBC Pindahan.

Tujuan Kerja Sama

Pasal 3

Kerja sama ini bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan angka
kematian yang diakibatkan TBC dengan cara memutuskan rantai penularan
serta mendukung kelancaran pelaksanaan program pengendalian penyakit
TBC melalui jejaring Public-Private Mix (PPM) dengan Strategi DOTS yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

Ruang Lingkup Kerja Sama

Pasal 4

1) Ruang lingkup kerja sama ini adalah pelaksanaan program pengendalian

penyakit TBC dengan Strategi DOTS oleh PIHAK KEDUA;
2) PARA PIHAK akan saling membantu dalam melaksanakan program
pengendalian penyakit TBC dengan strategi DOTS dengan memanfaatkan
sumber daya dan fasilitas yang ada;

Pihak 1
Pihak 2
 Hak dan Kewajiban
Pasal 5

1) Hak PIHAK KESATU

a. Mendapatkan laporan temuan terduga TBC dan pasien TBC dari
PIHAK KEDUA yang dapat meningkatkan target cakupan notifikasi
kasus TBC tiap bulannya;
b. Mengevaluasi secara berkala pelaksanaan program pencegahan dan
pengendalian TB.

2) Kewajiban PIHAK KESATU

a. Memberikan pengobatan berupa OAT sesuai kasus rujukan dari
PIHAK KEDUA.
b. Merujuk pasien terduga TBC yang dikirimkan PIHAK KEDUA ke
FKRTL jika diperlukan;
c. Memfasilitasi PIHAK KEDUA dalam pemenuhan sarana pencatatan
manual kasus terduga TBCberupa formulir Pencatatan dan Pelaporan
(TBC 01, TBC 02, TBC 03, TBC 04, TBC 05, TBC 06, TBC 09, TBC 10)
melalui koordinasi dengan Dinas Kesehatan;
d. Memfasilitasi sarana promosi kesehatan berupa leaflet TBC melalui
koordinasi dengan Dinas Kesehatan;
e. Melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan program pencegahan
dan pengendalian TBC dan tata laksana strategi DOTS pada PIHAK
KEDUA setiap 3 bulan sekali.

3) Hak PIHAK KEDUA

a. Memiliki akses SITB atau Wifi TB atas nama PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan sarana promosi kesehatan terkait TBC, sesuai dengan
kondisi ketersediaan sarana pada PIHAK KESATU;

Pihak 1
Pihak 2
 c. Mendapatkan sarana pencatatan manual terduga TBC berupa
formulir Pencatatan dan Pelaporan (TBC 01, TBC 02, TBC 03, TBC 04,
TBC 05, TBC 06, TBC 09, TBC 10) dari PIHAK KESATU;

4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan pemeriksaan penapisan (skrining) terduga TBC terhadap
pasien;
b. Memberikan Layanan TBC Strategi DOTS kepada pasien TBC sesuai
standar;
c. Melakukan upaya promotif dalam bentuk penyebaran informasi
tentang penyakit menular TBC Paru;
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan temuan terduga TBC melalui
SITB atau Wifi TB secara real time;
e. Merujuk pasien positif TBC ke PIHAK KESATU melalui SITB atau Wifi
TB untuk mendapatkan tatalaksana TBC sesuai standar
menggunakan strategi DOTS;
f. Melakukan rekapitulasi data terduga dan pasien TBC untuk
dilaporkan ke PIHAK KESATU secara rutin setiap 3 bulan dan
meneruskannya ke Dinas Kesehatan Kota Mataram.
g. Merujuk pasien terduga TBC yang akan dilakukan pemeriksaan oleh
PIHAK KESATU, dengan menyertakan rujukan tertulis kepada pasien
tersebut, baik kepada pasien umum maupun pasien peserta BPJS
Kesehatan yang kepesertaannya terdaftar pada PIHAK KEDUA;

Pelaksanaan Kegiatan
Pasal 6

1) PIHAK KEDUA bersedia memberikan layanan sesuai Surat Edaran

Kementerian Kesehatan Nomor HK.02.02/III.1/936/2021 tanggal 13
April 2021 tentang Perubahan Alur Diagnosis dan Pengobatan
Tuberkulosis di Indonesia;

Pihak 1
Pihak 2
2) Layanan pemeriksaan TCM dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan
mengakses Fasilitas Layanan TCM secara langsung serta
pembiayaannya ditanggung oleh pemerintah;
3) Layanan pemeriksaan penunjang lain bila diperlukan, dibebankan
kepada pasien sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku;
4) OAT diperoleh dari PIHAK PERTAMA dan diberikan secara cuma-cuma
kepada pasien. Pemberian OAT dalam satu paket sesuai kategori dan
tipe pasien, pemberian pertama diberikan paling lama 2 (dua) minggu,
selanjutnya pasien kontrol kembali untuk mengambil OAT sampai
dinyatakan sembuh;
5) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan
dengan melakukan input data kasus TBC di SITB secara real time dan
mengirimkan rekapitulasi hasil temuan kasusnya setiap 3 bulan kepada
PIHAK KESATU.
6) Apabila ada pasien TBC yang putus berobat/lost to follow-up, PIHAK
KEDUA memberikan informasi dan laporan kepada PIHAK KESATU,
Dinas Kesehatan Kota Mataram dalam hal ini Wasor TBC Kota Mataram,
serta kepada komunitas/kader. PIHAK KESATU melakukan pelacakan
kasus sesuai alamat pasien;
7) Jika ditemukan kasus TB RO oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
berkewajiban merujuk pasien tersebut ke Rumah Sakit Rujukan yang
melaksanakan pelayanan pengobatan TB RO dan melaporkannya
kepada PIHAK KESATU;
8) Tarif pelayanan sesuai dengan tarif pelayanan rawat jalan yang berlaku;
9) PARA PIHAK bersedia melaksanakan pertemuan koordinasi dengan
secara berkala;

Pihak 1
Pihak 2
 Jangka Waktu Kerja Sama
Pasal 7

1) Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun
terhitung sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK.
2) Apabila jangka waktu perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berakhir, dan PIHAK KEDUA berkeinginan
memperpanjang perjanjian kerja sama ini, maka PIHAK KEDUA harus
mengajukan permohonan perpanjangan kerja sama kepada PIHAK
KESATU paling lambat 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa
berlaku.
3) Perpanjangan perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat disetujui apabila berdasarkan hasil pengkajian PIHAK
KESATU menyimpulkan bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam pelaksanaan perjanjian ini.

Addendum
Pasal 8

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang akan
diatur kemudian oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah atau mufakat
yang selanjutnya akan dituangkan Perjanjian tersendiri dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

Pihak 1
Pihak 2
 Penutup
Pasal 9

1) Perjanjian Kerja Sama ini mengikat PARA PIHAK sejak hari, tanggal,
bulan dan tahun Perjanjian Kerja Sama ini ditandatangani oleh PARA
PIHAK;

2) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat oleh PARA PIHAK dengan sebenar-
benarnya dalam rangkap 2 (dua) dengan bermaterai cukup dan masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Perjanjian Kerja Sama ini ditandatangani di Mataram pada hari dan
tanggal tersebut di atas oleh PARA PIHAK, masing-masing dalam keadaan
sehat dilandasi itikad baik dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Cakranegara Pimpinan Klinik Keluarga Sehat

dr. Yulia Sari Risnawati dr. Maylia Sulasiyani Hazar

NIP. 19860726 201101 2 005

Pihak 1
Pihak 2