PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS XXXXX
Jl. ................. No. ...... Telp. ...................
Email : .........................................
BONDOWOSO
Kode Pos XXXXX

Bondowoso, ........................
Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Bondowoso
Perihal : Usulan LPA di
BONDOWOSO

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Nomor 440 / 2667 / 430.9.3 / 2023
Tanggal 15 Mei 2023 Tentang Usulan Penunjukan Lembaga Penyelenggara Akreditasi
(LPA) yang dipilih oleh Puskesmas untuk mendukung proses Reakreditasi Tahun 2023,
maka dengan ini kami mengajukan usulan sebagai berikut :

1. Puskesmas :
2. LPA yang dipilih :

Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas XXXXX

Kabupaten Bondowoso

dr. ............................
NIP. ..........................