TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE - :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH KEPALA
PUSKESMAS JAMBESARI
REKAMAN HISTORIS
N DIBERLAKUKAN
HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN
O TANGGAL
Bayi berhasil
lahir
pervaginam ?
Ya Tidak
RUJUK