PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL
Jl.Jember - Ambulu No 42 Jenggawah
Telp. (0331) 758877 Email pkm_kemuningsarikidul@yahoo.com
Jember
KODE POS 68171

PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL

SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK
A Arsitektur Bangunan
1 Ventilasi
Ventilasi ruangan pada bangunan
Puskesmas, dapat berupa ventilasi alami
dan/atau ventilasi mekanis. Jumlah bukaan
a √
ventilasi alami tidak kurang dari 15%
terhadap luas lantai, ventilasi mekanis
diberikan jika tidak memenuhi syarat

Besarnya pertukaran udara yang disarankan

untuk berbagai fungsi ruangan di bangunan
b Puskesmas minimal 12x pertukaran udara per √
jam dan untuk KM/WC 10x pertukaran udara
per jam. Ventilasi memenuhi syarat (Data
terlampir)
 SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT VentilasiKETERANGAN
memenuhi syarat (Data RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK
terlampir)
Penghawaan/ventilasi dalam ruang perlu
memperhatikan 3 (tiga) elemen dasar, yaitu:
(1). jumlah udara luar berkualitas baik yang
masuk dalam ruang pada waktu tertentu; (2).
arah umum aliran udara dalam gedung yang
c seharusnya dari area bersih ke area √
terkontaminasi serta distribusi udara luar ke
setiap bagian dari ruangan dengan cara yang
efisien dan kontaminan airborne yang ada
dalam ruangan dialirkan ke luar dengan cara
yang efisien; (3)
 SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK
2 Cahaya
Bangunan Puskesmas harus mempunyai
a √
pencahayaan alami dan pencahayaan buatan

Hasil Indeks Pencahayaan Terlampir

Pencahayaan harus terdistribusikan rata
b √ (Memenuhi syarat)
dalam ruangan

Lampu-lampu yang digunakan diusahakan

c √
dari jenis hemat energi
3 Sanitasi a Sistem air bersih

Sistem air bersih harus dipasang dengan

mempertimbangkan sumber air bersih dan √
sistem pengalirannya Mengusulkan
Sudah
Rencana dan membuat
mengusulkan dan
Laporan hasil pengujian air bersih mengusulkan surat
membuat surat
Sumber air bersih dapat diperoleh langsung terlampir (Tidak memenuhi batas pembuatan permbuatan
permbuatan
dari sumber air berlangganan dan/atau syarat kualitas air bersih) tandon air dan tandon air dan
tandon air dan
sumber air lainnya dengan baku mutu yang √ saringan ke dinas saringan ke
saringan ke dinas
memenuhi dan sesuai dengan ketentuan dinas
 yang berlaku

Sistem penyaluran air kotor dan/atau air

b
limbah

Tersedia sistem pengolahan air limbah yang

√
memenuhi persyaratan kesehatan

Saluran air limbah harus kedap air, bersih

dari sampah dan dilengkapi penutupl untuk
menjaga kemiringan saluran minimal 1%
√ Terdapat sistem penyaluran air
kotor, yang bersifat kedap air bersih
dan dilengkapi penutup dan sistem
ini memiliki saringan untuk
menyaring kotoran
 SESUAI Terdapat sistem penyaluran air
NO PERSYARATAN BANGUNAN kotor, yang bersifat kedap air bersih
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK dan dilengkapi penutup dan sistem
ini memiliki saringan untuk
menyaring kotoran
Di dalam sistem penyaluran air kotor atau
limbah dari ruang makanan disediakan
√
perangkap/saringan untuk memisahkan dan
menyaring kotoran

Sistem pembuangan limbah infeksius dan

c
non infeksius

Sistem pembuangan limbah infeksius dan

non infeksius harus dipasang dengan
mempertimbangkan fasilitas pewadahan, √
Tempat Penampungan Sementara (TPS),
dan pengolahannya

Jenis pewadahan dan pengolahan limbah

infeksius dan non infeksius yang tidak
mengganggu kesehatan penghuni,
masyarakat dan lingkungannya serta tidak
mengundang datangnya vektor/binatang
penyebar penyakit
Fasilitas Tempat Penampungan Sementara
(TPS) terpisah berdasarkan fungsi bangunan,
jumlah penghuni, dan volume limbah
Sistem pembuangan limbah
infeksius dan non sudah dipasang
√
sesuai dengan penempatannnya,
tempat sampah juga tidak
mengundang vektor (bersih), sesuai
dengan ketentuannya dan UU yang
berlaku.
√

Ketentuan lebih lanjut mengenai tatacara

perencanaan, pemasangan, dan pengolahan
√
fasilitas pembuangan limbah sesuai dengan
UU.
4 Sistem Kelistrikan a Umum
 SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS
4 Sistem Kelistrikan YA TIDAK

Sistem kelistrikan dan penempatannya harus

mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak
membahayakan, tidak mengganggu √
lingkungan, bagian bangunan dan instalasi
lain Sistem kelistrikan sudah sesuai
dengan ketentuan, yakni mudah
dioperasikan, diamati, mudah
dipelihara, tidak membahayakan dan
Perancangan dan pelaksanaannya harus tidak mengganggu lingkungan.
memenuhi SNI 0225-2011, tentang
√
Persyaratan Umum Instalasi Listrik (PUIL
2011) atau edisi yang terbaru

b
Sumber Daya Listrik

●Sumber daya listrik yang dibutuhkan, terdiri

dari:

1) Sumber daya listrik normal dengan daya Daya listrik di Puskesmas

√
paling rendah 2200VA Kemuningsari Kidul memiliki sumber
daya listrik diatas 2200 VA.
2) Sumber daya listrik darurat 75% dari Puskesmas memiliki daya 3500 VA.
√
sumber daya listrik normal Daya kekuatan genset 3500 VA

●Sumber daya listrik normal, diperoleh dari:

1) Sumber daya listrik berlangganan seperti

√
PLN

2) Sumber daya listrik dari pembangkit listrik Daya listrik di Puskesmas

sendiri, diperoleh dari: Generator listrik Kemuningsari Kidul berlangganan
dengan bahan bakar cair atau gas elpiji, dengan PLN dan memiliki sumber
√ daya lain yaitu seperti generator.
Sumber listrik tenaga surya, Sumber listrik
tenaga angin, Sumber listrik tenaga mikro
hidro, dan Sumber listrik tenaga air

●Sumber daya listrik darurat, diperoleh dari :

 SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK
1) Generator listrik √ Daya listrik di Puskesmas
2) Uninterruptible Power Supply Kemuningsari Kidul memiliki sumber
√ daya lain yaitu seperti generator.
(UPS)
c Sistem Distribusi

a. Panel-panel listrik √
Sistem distribusi memiliki panel
b. Instalasi pengkabelan √ listrik, intalasi perkabelan dan
instalasi kotak sakelar
c. Instalasi kotak sakelar √
5 Sistem Komunikasi

Alat komunikasi diperlukan untuk

hubungan/komunikasi di lingkup dan keluar Alat komunikasi sudah ada di
Puskesmas, dalam upaya mendukung Puskesmas Kemuningsari Kidul
a √
pelayanan di Puskesmas. Alat komunikasi sebuah telepon genggam, telepon
dapat berupa telepon kabel, seluler, radio kantor dan WIFI.
komunikasi, ataupun alat komunikasi lainnya

6 Sistem Gas Medik a Gas medik yang digunakan di Puskesmas

adalah Oksigen (O2)
Persyaratan Teknis:
1.Pengolahan, penggunaan, penyimpanan
dan pemeliharaan gas medik harus sesuai √
ketentuan berlaku.

2.Tabung/silinder yang digunakan harus yang

telah dibuat, diuji, dan dipelihara sesuai
√ Gas medik di Puskesmas
spesifikasi dan ketentuan dari pihak yang
berwenang. Kemuningsari Kidul memiliki
Oksigen O2 yang sesuai dengan uji
3.Tabung/silinder O2 harus di cat warna putih dan ketentuan dan di cat sesuai
untuk membedakan dengan tabung/silinder dengan ketentuan yang berlaku. O2
√ di letakkan di samping tempt tidur
gas medik lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku. pasien dengan menggunakan troli
tabung.
 Gas medik di Puskesmas
Kemuningsari Kidul memiliki
Oksigen O2 yang sesuai dengan uji
dan ketentuan dan di cat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. O2
SESUAI di letakkan di samping tempt tidur
NO PERSYARATAN BANGUNAN pasien dengan menggunakan troli
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK tabung.

4.Tabung/silinder O2 pada saat digunakan,

diletakkan di samping tempat tidur pasien,
√
dan harus menggunakan alat pengaman
seperti troli tabung atau dirantai.

5.Tutup pelindung katup harus dipasang erat

pada tempatnya bila tabung/silinder sedang √
tidak digunakan.

6.Apabila diperlukan, disediakan ruangan

khusus penyimpanan silinder gas medik.
Tabung/silinder dipasang/diikat erat dengan
pengaman/rantai.
7.Hanya tabung/silinder gas medik dan
perlengkapannya yang boleh disimpan dalam
ruangan penyimpanan gas medik.
8.Tidak boleh menyimpan bahan mudah
terbakar berdekatan dengan ruang
penyimpanan gas medik.
√
Tutup Oksigen memiliki tutup
pelindung. Dan disediakan ruangan
khusus untuk tabung. Puskesmas
√ tidak pernah melakukan pengisian
ulang dari tabung gas besar ke
tabung gas kecil.
√

9.Dilarang melakukan pengisian ulang

tabung/silinder O2 dari tabung/silinder gas
√
medik besar ke tabung/silinder gas medik
kecil.

7 Sistem Proteksi Petir

Membuat
Sistem proteksi petir harus dapat melindungi Mengusulkan
perencanaan Sudah
semua bagian dari bangunan Puskesmas, proteksi petir di
proteksi petir di mengusulkan
a termasuk manusia yang ada di dalamnya, √ Tidak memiliki sistem proteksi petir Puskesmas
Puskesmas proteksi petir ke
dan instalasi serta peralatan lainnya terhadap Kemuningsari
Kemuningsari dinas
kemungkinan bahaya sambaran petir Kidul ke dinas
Kidul.
 SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK
8 Sistem Proteksi Kebakaran Bangunan Puskesmas harus menyiapkan alat
pemadam kebakaran untuk memproteksi
a kemungkinan terjadinya kebakaran √

Puskesmas Kemuningsari Kidul

Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal
b 2 kg, dan dipasang 1 buah untuk setiap 15 m
Pemasangan alat pemadam kebakaran
diletakkan pada dinding dengan ketinggian
antara 15 cm – 120 cm dari permukaan lantai,
dilindungi sedemikian rupa untuk mencegah
c kemungkinan kerusakan atau pencurian
memiliki APAR disetiap ruangan
√ dengan jarak per 15 m dengan
kapasitas 2 kg dengan ketinggian
min 15 - 20 cm dari permukaan
lantai. Jumlah apar di Puskesma
sKemuningsari Kidul berjumlah 5
buah.
√

9 Kebisingan
Intensitas kebisingan equivalent (Leq) diluar
bangunan Puskesmas tidak lebih dari 55
a √
dBA, dan di dalam bangunan Puskesmas
tidak lebih dari 45 dBA.

Rencana Mengusulkan
Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan
b √ Hasil Indeks Kebisingan terlapir menambahkan kepada dinas Sudah
dengan sifat sumber.
(Tidak memenuhi batas syarat tirai pada poli untuk mengirimkan surat
kebisingan) yang tidak menambahkan usulan pada dinas
Sumber suara genset dikendalikan dengan memenuhi syarat tirai
meredam dan membuat sekat yang memadai
c dan sumber suara dari lalu lintas dikurangi √
dengan cara penanaman pohon ataupun cara
lainnya.

10 Sistem Transportasi Vertikal a

dalam Puskesmas. Setiap bangunan Puskesmas yang bertingkat
harus menyediakan sarana hubungan vertikal √
antar lantai yang memadai berupa
tersedianya tangga dan ram.
Tangga
a.   Umum
Tangga merupakan fasilitas bagi pergerakan
vertikal yang dirancang dengan
mempertimbangkan ukuran dan kemiringan
pijakan dan tanjakan dengan lebar yang √
memadai.
 dalam Puskesmas.

SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS Tangga merupakan fasilitas bagi pergerakan YA TIDAK
vertikal yang dirancang dengan
mempertimbangkan ukuran dan kemiringan
pijakan dan tanjakan dengan lebar yang √
memadai.

b. Persyaratan tangga
1)    Harus memiliki dimensi pijakan dan
tanjakan yang berukuran seragam, dengan
tinggi masing-masing pijakan/tanjakan adalah
15 – 17 cm.
2)    Harus memiliki kemiringan tangga kurang
dari 600
3)    Lebar tangga minimal 120 cm untuk
mempermudah evakuasi dalam kondisi gawat
darurat.
4)    Tidak terdapat tanjakan yang berlubang
yang dapat membahayakan pengguna
tangga.
5)    Harus dilengkapi dengan rel pegangan
tangan (handrail).
6)    Rel pegangan tangan harus mudah
dipegang dengan ketinggian 65 cm - 80 cm
dari lantai, bebas dari elemen konstruksi yang
mengganggu, dan bagian ujungnya harus
bulat atau dibelokkan dengan baik ke arah
lantai, dinding atau tiang.
√
√
Tangga Puskesmas Kemuningsari
√ Kidul memiliki pijakan 19 dan
tanjakan yang berukuran seragam
dengan tinggi pijakan 17 cm.
√
Kemiringan 450, Lebar 127 cm Tidak
berlubang dan rel pegangan tangan
√ dengan ketinggian 80 cm, lantai,
bebas dari elemen konstruksi yang
mengganggu, dan bagian ujungnya
harus bulat atau dibelokkan dengan
√ baik ke arah lantai, dinding atau
tiang.

7)    Rel pegangan tangan harus ditambah

panjangnya pada bagian ujung-ujungnya √
(puncak dan bagian bawah) sepanjang 30
cm.
RAM
Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki
bidang dengan kemiringan tertentu, sebagai Puskesmas Kemuningsari Kidul
√
alternatif bagi orang yang tidak dapat tidak memiliki RAM
menggunakan tangga.
 SESUAI
NO PERSYARATAN BANGUNAN
SYARAT KETERANGAN RTL TL EVALUASI
PUSKESMAS YA TIDAK
11 Puskesmas Keliling dan a Tersedia lampu sirine, O2, 1 tensi meter,
Ambulance stethoscope, standar infus, emergency kid, Kondisi baik, tahun pembuatan 2006
cairan infus dan dokumen. dengan kelengkapan sarana rujukan
di dalam ambulance berupa sirine,
lampu sirine, oksigen terpasang 1
√ tabung ukuran 1 ml, 1 tensi meter,
stethoscope duplex, tiang tempat
gantungan infuse, emergency kid,
serta lemari kecil tempat dokumen
dan cairan infus.

Mengetahui,
Plt.KEPALA UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL

dr.Widiarti
NIP. 19721228 200701 2 005
NO PERSYARATAN SESUAI
BANGUNAN SYARAT KETERANGAN
YA TIDAK
PUSKESMAS
4 Ruang

RUANG KANTOR

RUANGAN Puskesmas Kalisat

1 ADMINISTRASI √ Memiliki Administrasi
KANTOR Kantor bergabung
dengan ruangan rapat
RUANGAN KEPALA Puskesmas Kalisat
2 √ Memiliki Ruangan
PUSKESMAS
kepala Puskesmas
Dapat digunakan untuk Puskesmas Kalisat
kegiatan lain dalam Memiliki Ruangan Rapat
3 RUANGAN RAPAT mendukung pelayanan √
kesehatan (ruang
multifungsi).
RUANG PELAYANAN

RUANGAN Puskesmas Kalisat

4 PENDAFTARAN DAN √ Memiliki Ruangan
REKAM MEDIK Pendaftaran dan Rekam
Medik
Puskesmas Kalisat
5 RUANGAN TUNGGU √ Memiliki Ruangan
Tunggu
RUANGAN Puskesmas Kalisat
6 √ Memiliki Ruangan
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Umum
Ruang tindakan juga
digunakan untuk Puskesmas Kalisat
7 RUANGAN TINDAKAN pelayanan gawat √
Memiliki Unit Gawat
darurat. Darurat
Puskesmas Kalisat
Memiliki Ruangan KIA,
RUANGAN KIA, KB, KB dan Ruangan
8 √
DAN IMUNISASI Imunisasi bergabung
dengan Ruangan Kusta
dan Haji

RUANGAN Puskesmas Kalisat

9 KESEHATAN GIGI DAN √ Memiliki Ruangan
MULUT Kesehatan Gigi dan
Mulut
NO PERSYARATAN SESUAI
BANGUNAN SYARAT KETERANGAN
YA TIDAK
PUSKESMAS
√ Puskesmas Kalisat
Belum Memiliki
10 RUANGAN ASI Ruangan ASI

Dapat dipergunakan √
untuk konsultasi dan
konseling. Puskesmas Kalisat
RUANGAN PROMOSI Tidak memiliki Ruangan
11 Promosi Kesehatan
KESEHATAN
tetapi tetap memberikan
Promosi Kesehatan
kepada masyarakat
⁻ Sesuai dengan Puskesmas Kalisat
Standar Pelayanan memiliki Ruanagan
Kefarmasian di Farmasi
Puskesmas.
⁻ Ruang penerimaan
resep dapat
digabungkan dengan
12 RUANGAN FARMASI ruang penyerahan √
obat dan dirancang
agar tenaga
kefarmasian dapat
bertatap muka
dengan pasien.

RUANGAN Puskesmas Kalisat

13 √ Memiliki Ruangan
PERSALINAN
Persalinan
Hanya 1 tempat tidur
RUANGAN RAWAT Puskesmas Kalisat
14 √
PASCA PERSALINAN Memiliki Ruangan
Rawat Pasca Persalinan
Sesuai dengan Standar Puskesmas Kalisat
Pelayanan Laboratorium Memiliki Laboratorium
15 LABORATORIUM di Puskesmas. √

Puskesmas Kalisat
Tidak Memiliki Ruang
RUANGAN Sterilisasi. Sterilisator
16 √ sementara diletakkan di
STERILISASI
ruang unit gawat darurat
NO PERSYARATAN SESUAI
BANGUNAN SYARAT KETERANGAN
YA TIDAK
PUSKESMAS
Dapat memiliki fungsi √
hanya sebagai tempat
penyajian makanan.
RUANGAN Puskesmas Kalisat
17 PENYELENGGARAAN Tidak Memiliki Ruangan
MAKANAN Penyelenggaraan
Makanan karena
merupakan Puskesmas
Non Rawat Inap
Dikondisikan untuk
KAMAR MANDI/ WC dapat digunakan oleh
PASIEN (LAKI-LAKI Puskesmas Kalisat
18 penyandang disabilitas. √ Memiliki KM/ WC Pasien
DAN PEREMPUAN
TERPISAH) yang dipisahkan sesuan
Gender
Dikondisikan untuk √
dapat digunakan oleh
KAMAR MANDI/ WC penyandang disabilitas
19
UNTUK PERSALINAN Puskesmas Kalisat
Tidak memiliki KM/ WC
untuk persalinan
Dikondisikan untuk Puskesmas Kalisat
KAMAR MANDI/ WC dapat digunakan oleh
20 √ Memiliki KM/ WC
PETUGAS penyandang disabilitas Petugas

21 GUDANG UMUM √ Puskesmas Kalisat

Memiliki Gudang Umum
PENDUKUNG
Merupakan rumah √ Puskesmas Kalisat
jabatan tenaga Tidak memiliki Rumah
RUMAH DINAS kesehatan dan berjumlah Dinas Tenaga
22
TENAGA KESEHATAN paling sedikit 2 (dua) Kesehatan
unit.

√ Puskesmas Kalisat
PARKIR KENDARAAN Tidak Memiliki Tempat
RODA 2 DAN 4 SERTA Parkir Roda 2 dan 4
23 GARASI UNTUK serta garasi untuk
AMBULANS DAN Puskesmas Keliling
PUSKESMAS KELILING
RTL TL EVALUASI
 RTL TL EVALUASI
Ruangan ASI telah Monitoring fungsi
Membuat Ruangan ASI
dibuat bulan Juni ruangan
bergabung dengan
2017
Kids Corner disamping
Ruangan KIA bulan
Juni 2017

Membuat ruangan sudah terdapat ruang monitoring fungsi

sterilisasi didepan sterilisasi didepan ruangan
gudang umum bulan gudang umum pada
juni 2017 bulan Juni 2017
 RTL TL EVALUASI

surat usulah sudah dalam proses

Membuat usulan untuk diberikan ke Dinas
KM/WC khusus untuk kesehatan jember
persalinan dengan bulan Mei 2017
renovasi bangunan ke
Dinas Kesehatan
Jember

MOU dengan Perhutani sudah dilaksanakan lahan parkir hanya

MOU pada tanggal 8 memadai untuk
Agustus 2016 kendaraan roda 2
saja
 PERSYARATAN BANGUNAN
NO SYARAT
PUSKESMAS
5 Persyaratan Komponen Bangunan dan Material
a Atap 1 Atap harus kuat terhadap kemungkinan
bencana (angin puting beliung, gempa, dan
lain-lain), tidak bocor, tahan lama dan tidak
menjadi tempat perindukan vektor.
2 Material atap tidak korosif, tidak mudah
terbakar.
b Langit-Langit 1 Langit-langit harus kuat, berwarna terang,
dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan
terlihat tanpa sambungan (seamless).
2 Ketinggian langit-langit dari lantai minimal 2,8
m.
c Dinding 1 Material dinding harus keras, rata, tidak
berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, dan tidak ada
sambungan agar mudah dibersihkan. Material
dapat disesuaikan dengan kondisi di daerah
setempat
2 Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi
keramik setinggi 150 cm.
3 Dinding laboratorium harus tahan bahan
kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori.
d Lantai Material lantai harus kuat, kedap air, permukaan √
rata, tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal
mungkin.
e Pintu dan Jendela 1 Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat
darurat minimal 120 cm atau dapat dilalui
brankar dan pintu pintu yang bukan akses
brankar memiliki lebar bukaan minimal 90 cm.
Pintu haru+C24s terbuka ke luar.
2 Pintu khusus untuk KM/WC di ruang
perawatan dan pintu KM/WC penyandang
disabilitas, harus terbuka ke luar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm.
3 Material pintu untuk KM/WC harus kedap air. √
SESUAI
KETERANGAN
YA TIDAK
√ Atap Puskesmas Kalisat tidak bocor
dan tahan lama
material atap tidak korosif dan tidak
mudah terbakar.
√ Langit-langit Puskesmas Kalisat
sudah kuat, berwarna putih dan
mudah dibersihkan.
Ketinggian langit-langit 3m dari lantai
√ Dinding Puskesmas Kalisat keras,
rata, tidak berpori, tidak
menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan.
Dinding kamar mandi Puskesmas
Kalisat kedap air dilapisi keramik
setinggi 150 cm.
dinding Laboratorium Puskesmas
Kalisat tahan bahan kimia, mudah
dibersihkan dan tidak berpori.
Material lantai Puskesmas Kalisat
kuat, kedap air, permukaan rata,
permukaan tidak rata diberi tanda
skotlet warna kuning, tidak licin,
warna lantai terang dan mudah
√ lebar bukaan pintu utama unit gawat
dibersihkan
darurat 120 cm dan pintu terbuka ke
dalam dan dapat dilalui brankar,
lebar bukaan pintu belakang unit
gawat darurat 80 cm dan tidak dapat
dilalui brankar
√ pintu kamar mandi terbuka keluar
dan lebar daun pintu 90 cm. Belum
memiliki KM/ WC khusus
penyandang disabilitas
material pintu untuk Kamar
mandi/WC kedap air.
 PERSYARATAN BANGUNAN
NO SYARAT
PUSKESMAS
f Kamar mandi/ WC 1 Memiliki ruang gerak yang cukup untuk
masuk dan keluar oleh pengguna.
2 Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan √
air buangan tidak boleh tergenang.
3 Pintu harus mudah dibuka dan ditutup.
4 Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa √
dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat.
5 Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan
kebutuhan dan kebiasaan pengguna pada
daerah setempat.
6 Sebaiknya disediakan minimal 1 KM/WC
umum untuk penyandang disabilitas,
dilengkapi dengan tampilan rambu/simbol
penyandang disabilitas pada bagian luarnya
dan dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lainnya. Pegangan
disarankan memiliki bentuk siku-siku
mengarah ke atas untuk membantu
pergerakan pengguna kursi roda
g Aksesibilitas Penyandang 1 Setiap bangunan Puskesmas harus
Disabilitas dan Lansia menyediakan fasilitas dan aksesibilitas untuk
menjamin terwujudnya kemudahan,
keamanan, dan kenyamanan.
2 Persyaratan Teknis.
a) Fasilitas dan aksesibilitas meliputi KM/WC,
tempat parkir, telepon umum, jalur pemandu,
rambu dan marka, tangga, pintu, ram.
b)
Penyediaan fasilitas dan aksesibilitas
disesuaikan dengan fungsi, luas, dan
ketinggian bangunan Puskesmas.
SESUAI
KETERANGAN
YA TIDAK
√ KM/ WC memiliki ruang gerak yang
cukup untuk masuk dan keluar oleh
pengguna.
Lantai Kamar mandi Puskesmas
kalisat terbuat dari bahan yang tidak
licin, air tidak tergenang,
√ pintu mudah dibuka dan di tutup.
Pintu dapat dibuka dari luar jika
terjadi kondisi darurat
√ menggunakan tipe kloset jongkok
√ belum memiliki KM/WC untuk
penyandang disabilitas
√ membuat antrian khusus untung
penyandang disabilitas dan lansia di
bagian pendaftaran untuk
mempermudah bagi penyandang
disabilitas dan lansia
√ Terdapat handle dikamar mandi,
setiap lorong dapat dilalui dengan
kursi roda. Puskesmas Kalisat
memiliki 3 kursi roda diletakkan di
depan unit gawat darurat. Belum
terdapat tempat parkir, jalur
pemandu, rambu dan marka, tangga,
pintu dan ram.
 RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
EVALUASI
LANJUT

Memperbaiki unit unit gawat darurat telah Lebar bukaan utama unit gawat
gawat darurat diperbarui bulan april darurat Puskesmas Kalisat 130
2016 cm, lebar bukaan belakang unit
gawat darurat 120 cm. Pintu
utama dan belakang unit gawat
darurat menggunakan pintu
sliding dikarenakan untuk
membuat unit gawat darurat
tampak lebih luas dan untuk
mempermudah keluar masuk
brankar

Membuat KM/ WC telah memasang KM/WC sudah dapat

untuk penyandang handrail disetiap digunakan untuk penyandang
disabilitas atau KM/WC disabilitas karena terdapat
memasang handrail di handrail
setiap KM/ WC
 RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
EVALUASI
LANJUT
Jangka pendek: Jangka Pendek: Setiap KM/WC memiliki
1. Menyediakan 1 1. Sudah terpasang handrail sehingga bisa
kamar mandi/WC handle di setiap kamar digunakan untuk penyandang
khusus disabilitas mandi/WC disabilitas
dengan tanda Jangka menengah dan
didepannya. Jangka Panjang:
2. Menyediakan 1. Sudah mengirim
handle di setiap surat usulan renovasi
kamar mandi bangunan Puskesmas
Jangka menengah: sesuai standart
1. Membuat surat Permenkes No. 75
usulan untuk tahun 2014 ke Dinas
pembangunan Kamar Kesehatan Kabupaten
mandi/WC khusus Jember Tanggal 15-5-
disabilitas 2017
Jangka Panjang:
1. Membuat surat
usulan renovasi
bangunan Puskesmas
sesuai standart
Permenkes No. 75
tahun 2014 ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
Jember

Jangka Pendek: Jangka Pendek: nomor antrian khusus untuk

1. Membuat jalur 1. Sudah Membuat penyandang disabilitas dan
pemandu, rambu dan jalur pemandu, rambu lansia sudah diterapkan sejak
marka serta ram dan marka serta ram. bulan Maret 2017
2. Untuk lansia dan 2. Sudah tersedia
disabilitas bisa antrian khusus untuk
langsung parkir penyandang disabilitas
didepan UGD dan dan lansia Jangka
loket sehingga lansia menengah dan Jangka
dan disabilitas Panjang:
langsung dapat Sudah mengirim surat
menggunakan kursi usulan renovasi
roda yang sudah bangunan Puskesmas
disediakan. sesuai standart
3. untuk penyandang Permenkes No. 75
disabilitas dan lansia tahun 2014 ke Dinas
dibuat nomor antrian Kesehatan Kabupaten
khusus Jember Tanggal 15-5-
Jangka 2017
menengah:
1. Mengusulkan
pembangunan
Fasilitas dan
aksesibilitas untuk
penyandang
disabilitas dan lansia

Mengetahui,
Plt.KEPALA UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL

dr. SANTI INDRIASARI

penata
NIP. 19840717 201101 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDU
Alamat : Jln.Jember - Ambulu No.42 Kec.Jenggawah
Telp.(0331) 758877 Email.pkm_kemuningsari kidul@yahoo.co
JEMBER

NO RUANGAN UKURAN VENTILASI KELEMBABAN CAHAYA

USULAN DARI USULAN DARI
1 KANTOR TU 10 M
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
2 RUANGAN DOKTER
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
3 AULA
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
4 RUANG TUNGGU ATAS
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
5 UGD
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
6 POLI UMUM DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
7 KAMAR OBAT
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
8 LOKET
DINAS DINAS

9 POLI KIA USULAN DARI USULAN DARI

DINAS DINAS

10 POLI GIGI USULAN DARI USULAN DARI

DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
11 RUANG TUNGGU BAWAH
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
12 POLI TB 9 M2
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
13 GUDANG OBAT 9 M2
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
14 RUANG IMUNISASI
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
15 LABORATORIUM 1 M2
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
16 VK
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
17 PROMKES/ POLI GIZI
DINAS DINAS
USULAN DARI USULAN DARI
18 POLI KB
DINAS DINAS
19
20
21
22
23
UPATEN JEMBER
EHATAN
MUNINGSARI KIDUL
u No.42 Kec.Jenggawah
muningsari kidul@yahoo.com
R
KODE POS 68171

UDARA
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS
USULAN DARI
DINAS