PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

UPT PUSKESMAS CAKRU
Jl. Diponegoro No. 3 Cakru - Kencong - Jember
KODE POS 68167

PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS CAKRU

NO PERSYARATAN BANGUNAN SESUAI
SYARAT
PUSKESMAS YA TIDAK
A Arsitektur Bangunan
1 Tata Ruang Bangunan a Rancangan tata ruang/bangunan agar
memperhatikan
fungsi sebagai fasilitas pelayanan kesehatan.
√

b Bangunan harus diselenggarakan sesuai

dengan
peruntukan lokasi yang diatur dalam Rencana
Tata Ruang
Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota
√
dan/Rencana Tata
Bangunan dan Lingkungan (RTBL) yang
bersangkutan.

c
Tata ruang Puskesmas mengikuti Peraturan
Tata Ruang
Daerah:
1) Ditetapkan nilai Koefisien Dasar Bangunan
(KDB)
maksimal untuk Puskesmas adalah 60%.
2) Ditetapkan nilai Koefisien Lantai Bangunan √
(KLB)
maksimal untuk Puskesmas adalah 1,8.
3) Ditetapkan nilai Koefisien Daerah Hijau
(KDH) minimal
untuk Puskesmas adalah 15%.
4) Garis Sempadan Bangunan (GSB) dan
Garis Sempadan
Pagar (GSP).
NO PERSYARATAN BANGUNAN SESUAI
SYARAT
PUSKESMAS YA TIDAK
2 Desain a Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas harus diatur dengan
memperhatikan zona Puskesmas sebagai √
bangunan fasilitas pelayanan kesehatan.

b Tata letak ruangan diatur dan dikelompokkan

dengan memperhatikan zona infeksius dan
non infeksius.

c Zona berdasarkan privasi kegiatan:

1) area publik, yaitu area yang mempunyai
akses langsung dengan lingkungan luar
Puskesmas, misalnya ruang pendaftaran.
2) area semi publik, yaitu area yang tidak
berhubungan langsung dengan lingkungan
luar Puskesmas, umumnya merupakan area
yang menerima beban kerja dari area publik, √
misalnya laboratorium, ruang rapat/diskusi.
3) area privat, yaitu area yang dibatasi bagi
pengunjung Puskesmas, misalnya ruang
sterilisasi, ruang rawat inap.

d Zona berdasarkan pelayanan:

Tata letak ruang diatur dengan
memperhatikan kemudahan pencapaian antar
ruang yang saling memiliki hubungan fungsi,
misalnya:
1) Ruang rawat inap pasien letaknya mudah √
terjangkau dari ruang jaga petugas.
2) Perawatan pasca persalinan antara ibu
dengan bayi dilakukan dengan sistem rawat
gabung.
NO PERSYARATAN BANGUNAN SESUAI
SYARAT
PUSKESMAS YA TIDAK
e Pencahayaan dan penghawaan yang nyaman
dan aman untuk semua bagian bangunan.

f Harus disediakan fasilitas pendingin untuk √

penyimpanan obat-obatan khusus dan vaksin
dengan suplai listrik yang tidak boleh
terputus.

g Lebar koridor disarankan 2,40 m dengan

tinggi langit langit minimal 2,80 m. Koridor
sebaiknya lurus. Apabila terdapat perbedaan
ketinggian permukaan pijakan, maka dapat
√
menggunakan ram dengan kemiringannya
tidak melebihi 7°.

3 Lambang Bangunan Puskesmas harus memasang

lambang Puskesmas berikut agar mudah dikenal
oleh masyarakat
√
PATEN JEMBER FM/II/020/311.39

ABUPATEN JEMBER
AS CAKRU
- Kencong - Jember
68167

N PUSKESMAS CAKRU
KETERANGAN RTL TL EVALUASI

Tata ruang agar diperhatikan Mengajukan Sudah Sudah

ketektuan di dalam PMK 75/2014 rehab bangunan mengajukan dilakukan
rehab pada pembangunan
Dinkes PKM tahap 1
dan masih
lanjut ke tahap
2

Tata ruang agar diperhatikan

ketektuan di dalam Perda Nomor 1
tahun 2015 RTRW Kabupaten
Jember

Tata ruang agar diperhatikan

ketektuan di dalam ketentuan
peraturan Tata ruang bangunan
 KETERANGAN RTL TL EVALUASI
Denah puskesmas cakru Mengajuan Sudah Tata Letak
pembuatan mengajukan ke bangunan
Banner Denah KTU tidak sesuai
Pkm Deanah yang
di ajukan
1. zona infeksius: laboratorium, Merencanakan Sudah dilakukan Masih ada
ruang TB, ruang perawatan TB tata letak ruangan rencana tata ruangan poli
MDR, UGD dan ruang bersalin letak ruangan yang belum di
2. zona non infeksius: pisahkan
loket, ruang pelayanan umum, ruang karena
KIA KB dan imunisasi, ruang poli gigi sebagian
dan mulut, ruang pojok ibu dan bangunan
anak, ruang pasca bersalin dan masih tahap
apotek. pembangunan

1. area publik: ruang pendaftaran 2. Merencanakan Menata Zona Masih

area semi publik: laboratorium, penataan zona lokasi privasi dilakukan
ruang rapat, kantor, ruang berdasarkan kegiatan sebagian
pelayanan umum, ruang KIA/KB dan privasi kegiatan penataan zona
imunisasi, ruang TB, Poli Gigi dan ruang
Mulut dan Kamar Obat berdasarkan
3. area privat: ruang area,Karena
sterilisasi, ruang bersalin, UGD, sebagian
ruang pasca bersalin dan ruang runagan masih
pojok ibu dan anak. dalam tahap
pembangunan

Perawatan pasca persalinan antara Merencanakan Menata letak Sudah

ibu dengan bayi dengan sistem tata letak ruangan ruangan dilakukan
rawat gabung, Ruang rawat inap berdasarkan berdasarkan penataan
pasien letaknya terjangkau dengan pelanyanan pelanyanan ruang
ruang jaga petugas berdasarkan
pelanyanan
 KETERANGAN RTL TL EVALUASI
terdapat beberapa hasil pengukuran Masih ada pemasangan Sudah
pencahayaan yang dibawah standart beberapa rungan lampu 20 watt dilakukan
dan diatas standart. Untuk yang untuk pemasangan
penghawaan masih ada yang tidak penghawaanya pencahayaan, lampu dan
sesuai standar. kurang nyaman. dan untuk blower untuk
Untuk penghawaan Pencahayaan
pencahyaan terpasang dan
menggunakan Blower yang penghawan
lampu 20 watt terdapat Dikamar nyaman dan
mandi aman namun
ada beberapa
rungan yang
penghawaann
ya masih
kurang dari
standar

terdapat 1 kulkas di ruangan Menggunakan Sudah Semua vaksin

imunisasi. Dan terdapat genset kulkas vaksin dan menggunakan dan obat
apabila terjadi pemadaman listrik obat-obatan kulkas khusus khusus sudah
khusus vaksin dalam lemari
pendingin

lebar koridor puskesmas Cakru 2 m menggunakan sudah Masih dalam

dengan tinggi langit 3 m. Koridor tinggi lagit 3 m menggunakan proses
puskesmas lurus berbelok. Ram di dan lebar koridor tinggi lagit 3 m pembangunan
Puskesmas Cakru lebih dari 7° 2m dan lebar koridor
2m

Lambang Puskesmas terdapat di Mengajukan Sudah Sudah di

neon box Puskesmas Cakru pembuatan neon mengajukan buatkan dan
box puskesmas pembuatan neon dilakukan
box ke KTU pemasangan
neon box
puskesmas
NO PERSYARATAN SESUAI
BANGUNAN SYARAT KETERANGAN
YA TIDAK
PUSKESMAS
4 Ruang
RUANG KANTOR

RUANGAN Puskesmas Kalisat

1 ADMINISTRASI √ Memiliki Administrasi
KANTOR Kantor bergabung
dengan ruangan rapat
RUANGAN KEPALA Puskesmas Kalisat
2 √ Memiliki Ruangan
PUSKESMAS
kepala Puskesmas
Dapat digunakan untuk Puskesmas Kalisat
kegiatan lain dalam Memiliki Ruangan Rapat
3 RUANGAN RAPAT mendukung pelayanan √
kesehatan (ruang
multifungsi).
RUANG PELAYANAN

RUANGAN Puskesmas Kalisat

4 PENDAFTARAN DAN √ Memiliki Ruangan
REKAM MEDIK Pendaftaran dan Rekam
Medik
Puskesmas Kalisat
5 RUANGAN TUNGGU √ Memiliki Ruangan
Tunggu
RUANGAN Puskesmas Kalisat
6 √ Memiliki Ruangan
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Umum
Ruang tindakan juga
digunakan untuk Puskesmas Kalisat
7 RUANGAN TINDAKAN pelayanan gawat √
Memiliki Unit Gawat
darurat. Darurat
Puskesmas Kalisat
Memiliki Ruangan KIA,
RUANGAN KIA, KB, KB dan Ruangan
8 √
DAN IMUNISASI Imunisasi bergabung
dengan Ruangan Kusta
dan Haji

RUANGAN Puskesmas Kalisat

9 KESEHATAN GIGI DAN √ Memiliki Ruangan
MULUT Kesehatan Gigi dan
Mulut
NO PERSYARATAN SESUAI
BANGUNAN SYARAT KETERANGAN
YA TIDAK
PUSKESMAS
√ Puskesmas Kalisat
Belum Memiliki
10 RUANGAN ASI Ruangan ASI

Dapat dipergunakan √
untuk konsultasi dan
konseling. Puskesmas Kalisat
RUANGAN PROMOSI Tidak memiliki Ruangan
11 Promosi Kesehatan
KESEHATAN
tetapi tetap memberikan
Promosi Kesehatan
kepada masyarakat
⁻ Sesuai dengan Puskesmas Kalisat
Standar Pelayanan memiliki Ruanagan
Kefarmasian di Farmasi
Puskesmas.
⁻ Ruang penerimaan
resep dapat
digabungkan dengan
12 RUANGAN FARMASI ruang penyerahan √
obat dan dirancang
agar tenaga
kefarmasian dapat
bertatap muka
dengan pasien.

RUANGAN Puskesmas Kalisat

13 √ Memiliki Ruangan
PERSALINAN
Persalinan
Hanya 1 tempat tidur
RUANGAN RAWAT Puskesmas Kalisat
14 √
PASCA PERSALINAN Memiliki Ruangan
Rawat Pasca Persalinan
Sesuai dengan Standar Puskesmas Kalisat
Pelayanan Laboratorium Memiliki Laboratorium
15 LABORATORIUM di Puskesmas. √

Puskesmas Kalisat
Tidak Memiliki Ruang
RUANGAN Sterilisasi. Sterilisator
16 √ sementara diletakkan di
STERILISASI
ruang unit gawat darurat
NO PERSYARATAN SESUAI
BANGUNAN SYARAT KETERANGAN
YA TIDAK
PUSKESMAS
Dapat memiliki fungsi √
hanya sebagai tempat
penyajian makanan.
RUANGAN Puskesmas Kalisat
17 PENYELENGGARAAN Tidak Memiliki Ruangan
MAKANAN Penyelenggaraan
Makanan karena
merupakan Puskesmas
Non Rawat Inap
Dikondisikan untuk
KAMAR MANDI/ WC dapat digunakan oleh
PASIEN (LAKI-LAKI Puskesmas Kalisat
18 penyandang disabilitas. √ Memiliki KM/ WC Pasien
DAN PEREMPUAN
TERPISAH) yang dipisahkan sesuan
Gender
Dikondisikan untuk √
dapat digunakan oleh
KAMAR MANDI/ WC penyandang disabilitas
19
UNTUK PERSALINAN Puskesmas Kalisat
Tidak memiliki KM/ WC
untuk persalinan
Dikondisikan untuk Puskesmas Kalisat
KAMAR MANDI/ WC dapat digunakan oleh
20 √ Memiliki KM/ WC
PETUGAS penyandang disabilitas Petugas

21 GUDANG UMUM √ Puskesmas Kalisat

Memiliki Gudang Umum
PENDUKUNG
Merupakan rumah √ Puskesmas Kalisat
jabatan tenaga Tidak memiliki Rumah
RUMAH DINAS kesehatan dan berjumlah Dinas Tenaga
22
TENAGA KESEHATAN paling sedikit 2 (dua) Kesehatan
unit.

√ Puskesmas Kalisat
PARKIR KENDARAAN Tidak Memiliki Tempat
RODA 2 DAN 4 SERTA Parkir Roda 2 dan 4
23 GARASI UNTUK serta garasi untuk
AMBULANS DAN Puskesmas Keliling
PUSKESMAS KELILING
RTL TL EVALUASI
 RTL TL EVALUASI
Ruangan ASI telah Monitoring fungsi
Membuat Ruangan ASI
dibuat bulan Juni ruangan
bergabung dengan
2017
Kids Corner disamping
Ruangan KIA bulan
Juni 2017

Membuat ruangan sudah terdapat ruang monitoring fungsi

sterilisasi didepan sterilisasi didepan ruangan
gudang umum bulan gudang umum pada
juni 2017 bulan Juni 2017
 RTL TL EVALUASI

surat usulah sudah dalam proses

Membuat usulan untuk diberikan ke Dinas
KM/WC khusus untuk kesehatan jember
persalinan dengan bulan Mei 2017
renovasi bangunan ke
Dinas Kesehatan
Jember

MOU dengan Perhutani sudah dilaksanakan lahan parkir hanya

MOU pada tanggal 8 memadai untuk
Agustus 2016 kendaraan roda 2
saja
 PERSYARATAN BANGUNAN
NO SYARAT
PUSKESMAS
5 Persyaratan Komponen Bangunan dan Material
a Atap 1 Atap harus kuat terhadap kemungkinan
bencana (angin puting beliung, gempa, dan
lain-lain), tidak bocor, tahan lama dan tidak
menjadi tempat perindukan vektor.
2 Material atap tidak korosif, tidak mudah
terbakar.
b Langit-Langit 1 Langit-langit harus kuat, berwarna terang,
dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan
terlihat tanpa sambungan (seamless).
2 Ketinggian langit-langit dari lantai minimal 2,8
m.
c Dinding 1 Material dinding harus keras, rata, tidak
berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, dan tidak ada
sambungan agar mudah dibersihkan. Material
dapat disesuaikan dengan kondisi di daerah
setempat
2 Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi
keramik setinggi 150 cm.
3 Dinding laboratorium harus tahan bahan
kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori.
d Lantai Material lantai harus kuat, kedap air, permukaan √
rata, tidak licin, warna terang, mudah
dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal
mungkin.
e Pintu dan Jendela 1 Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat
darurat minimal 120 cm atau dapat dilalui
brankar dan pintu pintu yang bukan akses
brankar memiliki lebar bukaan minimal 90 cm.
Pintu harus terbuka ke luar.
2 Pintu khusus untuk KM/WC di ruang
perawatan dan pintu KM/WC penyandang
disabilitas, harus terbuka ke luar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm.
3 Material pintu untuk KM/WC harus kedap air. √
SESUAI
KETERANGAN
YA TIDAK
√ Atap Puskesmas Kalisat tidak bocor
dan tahan lama
material atap tidak korosif dan tidak
mudah terbakar.
√ Langit-langit Puskesmas Kalisat
sudah kuat, berwarna putih dan
mudah dibersihkan.
Ketinggian langit-langit 3m dari lantai
√ Dinding Puskesmas Kalisat keras,
rata, tidak berpori, tidak
menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan.
Dinding kamar mandi Puskesmas
Kalisat kedap air dilapisi keramik
setinggi 150 cm.
dinding Laboratorium Puskesmas
Kalisat tahan bahan kimia, mudah
dibersihkan dan tidak berpori.
Material lantai Puskesmas Kalisat
kuat, kedap air, permukaan rata,
permukaan tidak rata diberi tanda
skotlet warna kuning, tidak licin,
warna lantai terang dan mudah
√ lebar bukaan pintu utama unit gawat
dibersihkan
darurat 120 cm dan pintu terbuka ke
dalam dan dapat dilalui brankar,
lebar bukaan pintu belakang unit
gawat darurat 80 cm dan tidak dapat
dilalui brankar
√ pintu kamar mandi terbuka keluar
dan lebar daun pintu 90 cm. Belum
memiliki KM/ WC khusus
penyandang disabilitas
material pintu untuk Kamar
mandi/WC kedap air.
 PERSYARATAN BANGUNAN
NO SYARAT
PUSKESMAS
f Kamar mandi/ WC 1 Memiliki ruang gerak yang cukup untuk
masuk dan keluar oleh pengguna.
2 Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dan √
air buangan tidak boleh tergenang.
3 Pintu harus mudah dibuka dan ditutup.
4 Kunci-kunci dipilih sedemikian sehingga bisa √
dibuka dari luar jika terjadi kondisi darurat.
5 Pemilihan tipe kloset disesuaikan dengan
kebutuhan dan kebiasaan pengguna pada
daerah setempat.
6 Sebaiknya disediakan minimal 1 KM/WC
umum untuk penyandang disabilitas,
dilengkapi dengan tampilan rambu/simbol
penyandang disabilitas pada bagian luarnya
dan dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lainnya. Pegangan
disarankan memiliki bentuk siku-siku
mengarah ke atas untuk membantu
pergerakan pengguna kursi roda
g Aksesibilitas Penyandang 1 Setiap bangunan Puskesmas harus
Disabilitas dan Lansia menyediakan fasilitas dan aksesibilitas untuk
menjamin terwujudnya kemudahan,
keamanan, dan kenyamanan.
2 Persyaratan Teknis.
a) Fasilitas dan aksesibilitas meliputi KM/WC,
tempat parkir, telepon umum, jalur pemandu,
rambu dan marka, tangga, pintu, ram.
b)
Penyediaan fasilitas dan aksesibilitas
disesuaikan dengan fungsi, luas, dan
ketinggian bangunan Puskesmas.
SESUAI
KETERANGAN
YA TIDAK
√ KM/ WC memiliki ruang gerak yang
cukup untuk masuk dan keluar oleh
pengguna.
Lantai Kamar mandi Puskesmas
kalisat terbuat dari bahan yang tidak
licin, air tidak tergenang,
√ pintu mudah dibuka dan di tutup.
Pintu dapat dibuka dari luar jika
terjadi kondisi darurat
√ menggunakan tipe kloset jongkok
√ belum memiliki KM/WC untuk
penyandang disabilitas
√ membuat antrian khusus untung
penyandang disabilitas dan lansia di
bagian pendaftaran untuk
mempermudah bagi penyandang
disabilitas dan lansia
√ Terdapat handle dikamar mandi,
setiap lorong dapat dilalui dengan
kursi roda. Puskesmas Kalisat
memiliki 3 kursi roda diletakkan di
depan unit gawat darurat. Belum
terdapat tempat parkir, jalur
pemandu, rambu dan marka, tangga,
pintu dan ram.
 RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
EVALUASI
LANJUT

Memperbaiki unit unit gawat darurat telah Lebar bukaan utama unit gawat
gawat darurat diperbarui bulan april darurat Puskesmas Kalisat 130
2016 cm, lebar bukaan belakang unit
gawat darurat 120 cm. Pintu
utama dan belakang unit gawat
darurat menggunakan pintu
sliding dikarenakan untuk
membuat unit gawat darurat
tampak lebih luas dan untuk
mempermudah keluar masuk
brankar

Membuat KM/ WC telah memasang KM/WC sudah dapat

untuk penyandang handrail disetiap digunakan untuk penyandang
disabilitas atau KM/WC disabilitas karena terdapat
memasang handrail di handrail
setiap KM/ WC
 RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
EVALUASI
LANJUT
Jangka pendek: Jangka Pendek: Setiap KM/WC memiliki
1. Menyediakan 1 1. Sudah terpasang handrail sehingga bisa
kamar mandi/WC handle di setiap kamar digunakan untuk penyandang
khusus disabilitas mandi/WC disabilitas
dengan tanda Jangka menengah dan
didepannya. Jangka Panjang:
2. Menyediakan 1. Sudah mengirim
handle di setiap surat usulan renovasi
kamar mandi bangunan Puskesmas
Jangka menengah: sesuai standart
1. Membuat surat Permenkes No. 75
usulan untuk tahun 2014 ke Dinas
pembangunan Kamar Kesehatan Kabupaten
mandi/WC khusus Jember Tanggal 15-5-
disabilitas 2017
Jangka Panjang:
1. Membuat surat
usulan renovasi
bangunan Puskesmas
sesuai standart
Permenkes No. 75
tahun 2014 ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
Jember

Jangka Pendek: Jangka Pendek: nomor antrian khusus untuk

1. Membuat jalur 1. Sudah Membuat penyandang disabilitas dan
pemandu, rambu dan jalur pemandu, rambu lansia sudah diterapkan sejak
marka serta ram dan marka serta ram. bulan Maret 2017
2. Untuk lansia dan 2. Sudah tersedia
disabilitas bisa antrian khusus untuk
langsung parkir penyandang disabilitas
didepan UGD dan dan lansia Jangka
loket sehingga lansia menengah dan Jangka
dan disabilitas Panjang:
langsung dapat Sudah mengirim surat
menggunakan kursi usulan renovasi
roda yang sudah bangunan Puskesmas
disediakan. sesuai standart
3. untuk penyandang Permenkes No. 75
disabilitas dan lansia tahun 2014 ke Dinas
dibuat nomor antrian Kesehatan Kabupaten
khusus Jember Tanggal 15-5-
Jangka 2017
menengah:
1. Mengusulkan
pembangunan
Fasilitas dan
aksesibilitas untuk
penyandang
disabilitas dan lansia

Mengetahui,
Plt.KEPALA UPT. PUSKESMAS KALISAT

dr. SANTI INDRIASARI

penata
NIP. 19840717 201101 2 020