PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NOGOSARI
Jl. KH. Ahmad Hafidz No. 1 Telp. 085213402017 Nogosari - Rambipuji
JEMBER
Kode Pos 68152

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

NOMOR: 440/217/311.22/2018

TENTANG

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN

PENYIMPANAN SPESIMEN
DI UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

KEPALA UPT PUSKESMAS NOGOSARI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPT Puskesmas Nogosari, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium Puskesmas.
b bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium dapat
menjamin berlangsungnya pemeriksaan secara
berkesinambungan maka harus memprhatikan permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen yang dapat dilaksanakan di UPT.
Puskesmas Nogosari.
C bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas
Nogosari, tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen di UPT.
Puskesmas Nogosari.

Mengingat : 1 Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
tahun 2017 tentang Laboratorium Kesehatan;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.37 tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Yang
Baik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

TENTANG PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN
SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN DI
UPT. PUSKESMAS NOGOSARI
PERTAMA : Proses pemintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen di UPT. Puskesmas
Nogosari dilaksanakan oleh petugas yang berwenang atau yang
sudah ditunjuk.
KEDUA : Menentukan prosedur permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen yang dapat
dilaksanakan di UPT. Puskesmas Nogosari sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan di penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 10 Januari 2018

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

dr. TUNSIAH
Penata
NIP. 19840620 201001 2 018
 Lampiran : 1
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Nogosari
Nomor : 440 / 217 / 311.22 / 2018
Tanggal : 10 Januari 2018
Perihal : Tentang Permintaan Pemeriksaan,
Penerimaan Spesimen, Pengambilan
Dan Penyimpanan Spesimen Di UPT.
Puskesmas Nogosari

A. PERMINTAAN PEMERIKSAAN
Permintaan pemeriksaan laboratorium harus menggunakan formulir permintaan
laboratorium yang bisa didapatkan dari beberapa jenis layanan yaitu :
1. Poli Umum
2. Poli KI /KB
3. Kamar Bersalin
4. Poli Khusus
5. UGD
6. Rawat Inap

B. PENERIMAAN SPESIMEN
Penerimaan spesimen di laboratorium harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Dilakukan setelah formulir permintaan pemeriksaan laboratorium diterima oleh
petugas laboratorium
2. Wadah spesimen sudah teridentifikasi (nama pasien) dan memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan.
3. Petugas laboratorium berhak menolak spesimen yang tidak memenuhi syarat
dan meminta pasien untuk mengirim sample yang baru sesuai syarat yang telah
ditentukan.
4. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam pp,
penerimaanpasiendilakukanmulai jam 08:00 sampaidengan jam 10.00 atau
pasien sudah berpuasa makan selama 10 – 12 jam. Petugas laboratorium
berhak menolak jika sudah lewat dari ketentuan tersebut.
5. Untuk pemeriksaan kimia darah lainnya, penerimaan pasien dilakukan mulai
jam 08.00 – 12.00 WIB. Petugas laboratorium berhak menolak jika sudah lewat
dari ketentuan tersebut.

C. Prosedurpermintaanlaboratorium
1. Bagian Unit pelayanan yang tersebut dipoin A memasukkan data pasien di Form
Permintaan pemeriksaan Laborat.
1) Jika pasien berada di ruang UGD, maka petugas Labotorium / perawat untuk
mengambil sampel/ bahan, sesuai dengan Form Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium kemudian dikirim ke laboratorium melalui alat yang disediakan.
2) Jika pasien tersebut dari Poliklinik / Petugas loket, maka perawat Poliklinik /
perawat memberikan Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium yang
berisikan data pasien dengan identitas lengkap untuk dibawa ke ruang
laboratorium tersebut.
2. Petugas laboratorium memastikan persyaratan pemeriksaan laboratorium sudah
dilaksanakan dengan baik dan benar oleh pasien.
3. Petugas Laboratorium harus memberikan Salam terlebih dahulu kepada Pasien,
sambil menanyakan Identitas pasien dengan yang tercantum pada Formulir
Permintaan
 4. Petugas laboratorium mengambil sampel/ bahan pada pasien sesuai dengan
Prosedur Pengambilan Sample untuk pemeriksaan yang tercantum pada Formulir
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.

D. Prosedur penerimaan spesimen

1. Sampel dapat dibawa langsung keruang laboratorium Puskesmas Nogosari
2. Pasien akan diterima oleh petugas laboratorium
3. Petugasdapatmenjelaskanataubertanyakepadapasienapabilaadahalhal yang
belumjelas.
4. Apabilapengujiandapatdilaksanakan, petugaslangsungmengecek sample (kondisi,
jumlah, volume, label dsb.). Sampel yang diterimahanya sample yang
memenuhisyarat (tidakbusuk, volume cukup, label jelas, dsb.)
5. Petugas memberikan informasi biaya uji. Apabila pelanggan setuju membayar
biaya uji sesuai dengan Perda No. 4 Tahun 2011.
6. Pasien membayar biaya uji sesuai dengan Perda No. 4 Tahun 2011.

E. Prosedur pengambilan spesimen

1. Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan tertentu :
1) bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia/deterjen,
2) Terbuat dari bahan yang tidak mempengaruhi spesimen.
3) Mudah dicuci atau dibersihkan dari sampel sebelumnya.
2. Wadah specimen harus memenuhi :
1) Terbuat dari gelas atau plastik.
2) Tidak bocor atau merembes.
3) Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir.
4) Besar wadah disesuaikan dengan volume specimen
5) Bersih dan kering
6) Tidak mempengaruhi sifat zat-zat dalam spesimen
7) Tidak mengandung bahan kimia atau deterjen.
3. Pengawet : Diberikan agar sampel yang akan diperiksa dapat dipertahankan
kondisi dan jumlahnya dalam waktu tertentu. Antikoagulan digunakan untuk
mencegah pembekuan darah.
4. Lokasi : Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi
pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta.
5. Volume : Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan
pemeriksaan laboratorium yang diminta atau dapat mewakili objek yang diperiksa.
6. Teknik Pengambilan : Pengambilan specimen harus dilaksanakan dengan cara
yang benar, agar specimen tersebut mewakili keadaan yang sebenarnya.
7.
F. PENYIMPANAN SPESIMEN
Penyimpanan spesimen di laboratorium dilakukan sebagai berikut :
1. Untuk sample darah pasien, dilakukan penyimpanan sampai jam 3 setiap harinya
setelah seluruh pemeriksaan selesai dilakukan.
2. Untuk sample urin yang sudah selesai diperiksa maka sample langsung dibuang
ketempat sampah infeksius.
3. Untuk sample darah yang akan dirujuk maka serum/plasma disimpan pada suhu 2-
80C sesuai ketentuan pengiriman spesimen.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 10 Januari 2018

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS NOGOSARI

dr. TUNSIAH
NIP. 19840620 201001 2 018