PERMINTAAN PEMERIKSAAN,

PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 11 Januari 2023
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr. Tanti Umiyati
JATIROTO NIP 19710503 200501 2009
1. Pengertian Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen adalah prosedur untuk melaksanakan permintaan pemeriksaan, penerimaan,
pengambilan, dan penyimpanan spesimen.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan dalam melaksanakan permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas JatirotoNomor: tentang Pelayanan Laboratorium
Puskesmas Gladag.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan no 43 tahun 2013 tentang cara penyelenggaraan
laboratorium yang baik.
5. Prosedur /  Prosedur Permintaan pemeriksaan :
Langkah -langkah
1. Jika pasien dari Pelayanan Pemeriksaan Umum /Pelayanan KIA/KB/Imunisasi/
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat/ Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut,
maka petugas dari masing-masing ruangan memberikan blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium yang berisikan data pasien dan permintaan
pemeriksaan untuk dibawa pasien ke ruang laboratorium.
2. Petugas laboratorium menerima blangko permintaan pemeriksaan, kemudian
melakukan pengecekan ulang kelengkapan blangko permintaan pemeriksaan.
3. Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien.
4. Pasien menandatangani informed consent kemudian petugas laboratorium
melakukan pengambilan sampel sesuai blangko permintaan pemeriksaan.
 Prosedur Penerimaan Spesimen :
1. Sampel dapat dibawa langsung ke ruang laboratorium dan disertai surat
pengantar serta data yang lengkap.
2. Sampel akan diterima oleh petugas laboratorium.
3. Petugas laboratorium dapat menjelaskan atau bertanya kepada pasien apabila ada
hal-hal yang belum jelas.
4. Apabila pengujian dapat dilaksanakan, petugas langsung mengecek sampel
(kondisi, jumlah, volume, label). Sampel yang diterima hanya sampel yang
memenuhi syarat (sampel baru, volume cukup, label jelas).
5. Petugas memberikan informasi biaya pemeriksaan laboratorium sesuai dengan
Perda Nomor 12 tahun 2017.
6. Jika pasien umum maka dilakukan pembayaran pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan blangko permintaan.
 Prosedur pengambilan spesimen :
1. Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan tertentu :
 a. Bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia / deterjen.
b. Mudah dicuci atau dibersihkan dari sampel sebelumnya.
c. Terbuat dari bahan yang tidak mempengaruhi spesimen.
2. Wadah spesimen harus memenuhi :
a. Terbuat dari gelas / plastik.
b. Tidak bocor / merembes.
c. Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir.
d. Besar wadah disesuaikan dengan volume spesimen.
e. Bersih dan kering.
3. Pengawet : Diberikan agar sampel yang akan diperiksa dapat dipertahankan
kondisi dan jumlahnya dalam waktu tertentu. Antikoagulan digunakan untuk
mencegah pembekuan darah.
4. Waktu : Pada umumnya pengambilan spesimen dilakukan pada pagi hari,
terutama untuk pemeriksaan Kimia Klinik, Hematologi, Imunologi.
5. Lokasi : Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi
pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Spesimen
untuk pemeriksaan menggunakan darah vena umumnya diambil dari vena cubiti
daerah siku. Spesimen darah kapiler diambil dari ujung jari tengah atau jari manis
tangan bagian tepi. Tempat yang dipilih tidak boleh memperlihatkan gangguan
peredaran darah bekas luka dan radang.
6. Volume : Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan
pemeriksaan laboratorium yang diminta atau dapat mewakili objek yang diperika.
7. Teknik pengambilan : Pengambilan spesimen harus dilaksanakan dengan cara
yang benar, agar spesimen tersebut mewakili keadaan yang sebenarnya.
 Prosedur Penyimpanan Spesimen :
1. Darah EDTA dimasukkan ke dalam lemari es suhu 2-80C
2. Serum dalam Cryovial, dimasukkan kedalam lemari es suhu 2-80C.
3. Dahak untuk pemeriksaan TCM disimpan ke dalam lemari es suhu 2-80C
4. Dahak untuk pemeriksaan mikroskopis disimpan dalam bentuk preparat
6. Bagan Alir -

7. Unit Terkait Unit Laboratorium

8. Dokumen Terkait 1. Blangko permintaan pemeriksaan laboratorium
2. Blangko hasil pemeriksaan laboratorium
3. Buku register pemeriksaan laboratorium
9 Rekaman Historis N Yang Diubah Isi Perubahan Tgl mulai
o diberlakukan
1. Nama Kepala dr. ZAENAL ABIDIN 03 Januari 2023
Puskesmas

2. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD 03 Januari 2023

Puskesmas Gladag Nomor:
188.4/ /429.112.12/2023
PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN 2
PENYIMPANAN SPESIMEN
 tentang Pelayanan
Laboratorium di UPTD
Puskesmas Gladag.

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN 2

PENYIMPANAN SPESIMEN
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN
DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
No. Kode : UKP/ /2023
Terbitan :
No. Revisi :
UPT Puskesmas Daftar
Tanggal Mulai :
Jatiroto Tilik
Berlaku
Halaman : 1/1

No Kegiatan Ya Tidak
 Prosedur Permintaan pemeriksaan :
1 Apakah masing masing Petugas Pemeriksaan Umum /Pelayanan
KIA/KB/Imunisasi/ Ruang Tindakan dan Gawat Darurat/ Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut, memberikan blangko permintaan
pemeriksaan laboratorium yang berisikan data pasien dan
permintaan pemeriksaan untuk dibawa pasien ke ruang
laboratorium?
2 Apakah Petugas laboratorium menerima blangko permintaan
pemeriksaan dan melakukan pengecekan ulang kelengkapan
blangko permintaan pemeriksaan ?
3 Apakah Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien?

4 Apakah Pasien menandatangani informed consent kemudian

petugas laboratorium melakukan pengambilan sampel sesuai
blangko permintaan pemeriksaan ?
 Prosedur Penerimaan Spesimen :
1. Apakah Sampel dapat dibawa langsung ke ruang laboratorium dan
disertai surat pengantar serta data yang lengkap?
2. Apakah Sampel akan diterima oleh petugas laboratorium?
3. Apakah Petugas laboratorium dapat menjelaskan kepada pasien
apabila ada hal-hal yang belum jelas?
4. Apakah pengujian dapat dilaksanakan, petugas langsung mengecek
sampel (kondisi, jumlah, volume, label). Sampel yang diterima
hanya sampel yang memenuhi syarat (sampel baru, volume cukup,
label jelas) ?
5. Apakah Petugas memberikan informasi biaya pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan Perda Nomor 12 tahun 2017 ?
6. Apakah pasien umum maka dilakukan pembayaran pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan blangko permintaan ?
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN 2

PENYIMPANAN SPESIMEN
 Lumajang,

Auditie Pelaksana/Auditor

(-------------------------------------------) (-------------------------------------------)
NIP……………………………… NIP………………………………

PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN 2

PENYIMPANAN SPESIMEN