PROSEDUR LEMBAR

PERSETUJUAN
: SOP/ 858 /UKP/
No. Dokumen
427.35.23/2016
SOP No Revisi :
Tanggal Terbit : 7 April 2016
Halaman : 1/2

Puskesmas Drg Heni Trilistiani

Jatiroto NIP 19640403 199203 010

1.Pengertian Prosedur lembar persetujuan adalah persetujuan tertulis maupun

lisan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya terhadap tindakan
kedokteran/kedokteran gigi yang akan dilakukan dokter, perawat dan
bidan terhadap pasien.
2.Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan lembar persetujuan
kepada pasien.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 445 / 253 / 427.35.23 / 2016
Tentang Hak Untuk Menolak Atau Tidak Melakukan Pengobatan Di
Puskesmas Jatiroto.
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 / MENKES / PER / III / 2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5.Prosedur 1. Alat:
1. Komputer.
2. Bahan:
1. ATK.

6.Langkah-Langkah 1. Petugas memanggil pasien yang sudah mendaftar di loket

pendaftaran sesuai urutan antrian;
2. petugas melakukan pemeriksaan meliputi anamnesa, pemeriksaan
vital sign ( tensi darah, nadi, pengukuran suhu, frekuensi nafas ),
pemeriksaan fisik yang diperlukan dan menuliskan hasil
pemeriksaan tersebut di rekam medis;
3. petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kemudian
memberikan informed consent pada pasien dan keluarga. Yang
berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
1. pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh;
2. pasangan hidup pasien (istri atau suami);
3. orang tua / wali;
4. bagi pasien usia < 18 tahun yang tidak mempunyai wali atau
orang tua, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat
(penanggung jawab);
5. bagi pasien lanjut usia, persetujuan dapat diberikan oleh
keluarga terdekat;
6. dalam hal pasien tidak sadar/pingsan, tidak didampingi
keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan
gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik
segera untuk kepentingannya maka tidak diperlukan
persetujuan dari siapapun.
4. petugas meminta pasien atau keluarga pasien untuk
1/2
 menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia disertai
saksi sesuai dengan format surat pernyataan;
5. petugas menyarankan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
(laboratorium dan rapid test);
6. petugas menegakkan diagnose;
7. petugas berkewajiban memberikan penjelasan atau perawat yang
sudah mendapatkan limpahan dari dokter yang merawat;
8. petugas menuliskan tindakan pengobatan yang sesuai dengan
buku pedoman pengobatan dasar;
9. petugas yang didelegasikan melakukan tindakan medik yang
diperlukan dan melakukan observasi lanjut setelah tindakan
medik;
10. petugas meresepkan obat sesuai dengan diagnose dan
menyiapkan rencana pengobatan selanjutnya;
11. petugas melampirkan lembar persetujuan di rekam medik,
setelah lembar persetujuan ditanda tangani dan disetujui.
7.Bagan Alir

8.Hal Yang Perlu

Diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Poli Umum;
2. Poli MTBS-DDTK;
3. Poli Gigi;
4. Poli KIA-KB;
5. Klinik Sanitasi;
6. UGD;
7. Rawat Inap;
8. Ruang Bersalin;
9. Kamar Obat.
10. Dokumen 1. Rekam medis;
Terkait 2. Register.
11. Rekaman
Historis
Tanggal mulai
Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

2/2
 PROSEDUR LEMBAR PERSETUJUAN
No. Kode : DT/ 858 /UKP/ 427.35.23/2016
Terbitan : 7 April 2016
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Mulai
:
Berlaku
Puskesmas
Halaman : 1/1
Jatiroto
Unit : .........................................................

Nama Petugas : .........................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas memanggil pasien yang sudah mendaftar

di loket pendaftaran sesuai urutan antrian?
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan menuliskan
hasil pemeriksaan tersebut di rekam medis?
3 Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
kemudian memberikan informed consent pada pasien dan
keluarga ?
4 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga pasien
untuk menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia
disertai saksi sesuai dengan format surat pernyataan?
5 Apakah petugas menyarankan pemeriksaan penunjang bila
diperlukan ?
6 Apakah petugas menegakkan diagnosa?

7 Apakah petugas memberikan penjelasan atau perawat yang

sudah mendapatkan limpahan dari dokter yang merawat?
8 Apakah petugas menuliskan tindakan pengobatan yang
sesuai dengan buku pedoman pengobatan dasar ?
9 Apakah petugas yang didelegasikan melakukan tindakan
medik yang diperlukan dan melakukan observasi lanjut
setelah tindakan medik?
10 Apakah petugas meresepkan obat sesuai dengan diagnose
dan menyiapkan rencana pengobatan selanjutnya?
11 Apakah Petugas melampirkan lembar persetujuan di
rekam medik, setelah lembar persetujuan ditanda tangani
dan disetujui ?
Jumlah

CR : ....................................................%

Auditie Pelaksana Auditor

1/1
(......................................) (.........................................)

4/2