INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman :1/2
Kepala UPT Puskesmas
Majasari

UPT Puskesmas
Majasari
Hj. Euis Jubaedah S.ST.S.Sos
NIP 196507181986032016

1. Pengertian Persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh
dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam memberikan informasi tentang
efek samping dan resiko tindakan
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas No. 449.1/ .16 TAHUN /2017
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran Konsil Kedokteran
Indonesia 2006
5. Prosedur/ a. Petugas melakukan anamnesa,
Langkah- b. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
langkah c. Petugas merumuskan diagnosa pasien dan rencana
tindakan medis,
d. Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit
dan tindakan medis yang akan dilakukan,
e. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko dari
tindakan yang akan dilakukan,
f. Petugas memberi kesempatan pasien untuk bertanya
mengenai tindakan yang akan dilakukan,
g. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap
tindakan medis yang akan dilakukan,
h. Petugas meminta pasien untuk mengisi lembar inform consent
i. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed
consent,
j. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien,
k. Petugas meminta saksi untuk menandatangani inform consent
l. Petugas mendokumentasikan pada Rekam Medik dan
menyimpan lembar inform consent pada rekam medik
pasien
 6. Bagan Alir
Petugas menganamnese dan melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien

Petugas merumuskan diagnose dan rencana

tindakan yang akan dilakukan

Petugan menjelaskan tentang penyakit dan tindakan yg akan

dilakukan serta efek samping dan resko dari tindakan yg akan
dilakukan

Petugas memberi kesempatan pada pasiaen untuk bertanya dan

mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap tindakan
yg medis yg akan dilakukan.

Petugas meminta pasien untuk mengisi lembar inormed consent

dan menanda tanganinya beserta saksi (keluarga pasien)

Petugas menanda tangani informed consent yang sudah di

tandatangani pesien

Petuas mendokumentasikan dan

menyimpan Imforme Consen pada Rekam
Medik

7. Unit terkait Ruang BP umum

Ruang KIA/KB
Ruang Gigi
UGD

8. Dokumen
terkait
9. No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Rekaman Diberlakukan
Historis
Perubahan
 DAFTAR TILIK SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TANGGAP
MASYARAKAT TERHADAP MUTU PELAYANAN

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan kotak saran sebagai sarana untuk
menyalurkan keluhan masyarakat?
2. Apakah Kepala TU membuka kotak saran setiap 1 minggu
sekali pada hari sabtu?
3. Apakah Petugas membaca keluhan, saran, kritik yang
disampaikan masyarakat melalui kotak saran?
4. Apakah Petugas mencatat semua isi saran yang telah masuk
pada buku rekap saran?
5. Apakah Petugas melaporkan hasil rekapan keluhan, saran,
kritik masyarakat kepada kepala puskesmas?
6. Apakah Kepala puskesmas menindaklanjuti laporan dari
petugas?
7. Apakah Kepala puskesmas koordinasi dengan petugas untuk
mengadakan rapat bersama staf?
8. Apakah Petugas mengundang semua staf untuk rapat
bersama?
9. Apakah Kepala puskesmas menyampaikan hasil laporan
petugas tentang kritik dan saran masyarakat
kepada semua staf?
10. Apakah Kepala puskesmas beserta staf mendiskusikan saran,
kritik masyarakat yang masuk?
11. Apakah Kepala puskesmas mengevaluasi tindak lanjut
kritikan dan saran dari masyarakat?
12. Apakah Petugas membacakan kembali semua hasil rapat?
13. Apakah Kepala puskesmas beserta staf menyetujui hasil rapat
yang telah dilaksanakan?
14. Apakah Kepala puskesmas beserta staf berusaha untuk
melaksanakan semua kesepakatan yang telah disetujui
bersama?
15. Apakah Petugas mencatat semua hasil evaluasi saran pada
papan tanggapan yang telah dilakukan?

CR : …………………………%.
Colomadu,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)