INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

SO No. Revisi :

P Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

drg.Sekky
PUSKESMAS
Intania,MKM
MELONG ASIH
196908062002122003

Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien

dan atau
1. Pengertian
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan
Sebagai acuan dalam melaksanakan informed consent
2. Tujuan

SK Kepala Puskesmas No. …………………….. tentang

3. Kebijakan ………………………………..
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008
4. Referensi
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Prosedur /
Langkah - 1. Petugas menentukan diagnosa dan tindakan yang akan
langkah
dilakukan
2. Petugas menjelaskan penyakit dan tindakan yang akan
dilakukan
kepada pasien
3. Petugas menjelaskan resiko / dampak tindakan yang
akan dilakuka dan juga resiko jika tidak dilakukan tindakan
4. Petugas meminta persetujuan pasien setelah memahami
dan
menyetujui tindakan yang akan dilakukan melalui surat
persetujuan

5. Petugas meminta keluarga pasien / pasien

menandatangani blanko informed consent

6. Petugas / dokter menandatangani blanko informed

consent
7. Petugas melakukan tindakan medis

8. Petugas mencatat jenis tindakan yang telah dilakukan ke

 dalam rekam medis pasien

Petugas menentukan Petugas menjelaskan

diagnose & Tindakan
yang akan dilakukan penyakit dan tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien

Petugas meminta persetujuan Petugas menjelaskan resiko /

pasien setelah memahami dan dampak tindakan yang akan
menyetujui tindakan yang akan dilakukan dan juga resiko jika
tidak dilakukan tindakan
dilakukan melalui surat

6. Bagan Alur persetujuan

Petugas meminta keluarga

Petugas / dokter
pasien /
menandatangani blanko
pasien menandatangani blanko
informed consent
informed consent

Petugas melakukan
Petugas mencatat jenis
Tindakan medis
tindakan yang telah
dilakukan ke dalam RM

1. Ruang pemeriksaan umum

2. Ruang kesehatan gigi dan mulut
7. Unit terkait
3. Ruang pemeriksaan KIA – KB dan imunisasi
4. Ruang tindakan dan gawat darurat
 No Yang dirubah Isi Tgl mulai
8. Rekaman Perubahan berlaku
historis
perubahan