DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534
STANDAR 3.1
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PROSES PENERIMAAN
PASIEN SAMPAI DENGAN SAMPAI DENGAN PEMULANGAN DILAKSANAKAN
DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PASIEN DAN MUTU PELAYANAN
KRITERIA 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan
dengan efektif & efisien sesuai dengan keburtuhan pasien serta
mempertimbangkan hak & kewajiban pasien & keluarga
STANDAR 3.2
PENGKAJIAN RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKSANAKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.2.1
Penapisan & proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup
berbagai kebutuhan & harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan
infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis,
keperawatan & asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan
pasien, dan berpedoman kepada panduan praktik klinis
STANDAR 3.2
PROSES PENDAFTARAN PASIEN DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERHATIKAN
KEBUTUHAN PELANGGAN & KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 3.2.2
Pasien dengan kendala atau berkebutuhan khusus diidentifikasi & difasilitasi
agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal
STANDAR 3.2
PROSES PENDAFTARAN PASIEN DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERHATIKAN
KEBUTUHAN PELANGGAN & KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 3.2.3
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk
pelaksanaan triase
STANDAR 3.1
HAK & KEWAJIBAN
KRITERIA 3.1.2
Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan & setiap rawat
inap, Persetujuan Tindakan medik yang beresiko tinggi diminta sebelum
pelaksanaan Tindakan beresiko tinggi
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.1
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien /keluarga
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.2
Tenaga Kesehatan atau tim Kesehatan antar profesi yang professional melakukan
kajian pasien untuk menetapkan diagnose & rencana asuhan
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.3
Pelaksanaan pelayanan bagi pasien gawat daurat / beresiko tinggi dipandu oleh
kebijakan & prosedur yang berlaku
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.4
Rencana Asuhan Klinis disusun Bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis , psikologis, social, spiritual dan tata nilai budaya pasien
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.5
Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan
kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.6
Pelaksanaan Asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter & dilaksanakan sesuai
dengan rencana asuhan terpadu yg disusun untuk memenuhi kebutuhan pasien
& dilaksanakan sesuai dengan standart pelayanan
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.7
Penyiapan, penggunaan & pemberian obat atau cairan intravena dipandu dengan
kebijakan & prosedur yang jelas
STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA
KRITERIA 3.3.8
Pasien/keluarga memperoleh edukasi Kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif & Bahasa yang mudah dipahami
STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.1
Berbagai jenis obat dan Bahan Medis Hais Pakai yang sesuai dengan kebutuhan
tersedia
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK Pelayanan Farmasi
2 SOP Pelayanan Farmasi
3 SOP Penyusunan Rencana Kebutuhan Obat dan Bahan
Medis Habis Pakai berdasarkan kebutuhan pelayanan
4 Adanya dokumentasi terkait Pengelolaan Rantai
distribusi dan Pengadaan Obat
5 Tersedianya pelayanan farmasi selama 7 hari dalam
seminggu
- SK pelayanan obat enam hari kerja
6 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas
7 Adanya dokumentasi dilakukannya evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian peresepan dan ketersediaan
obat dibandingkan formularium Puskesmas
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534
STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.2
Peresepan Pemesanan dan Pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK tentang petugas yang berhak yang
memberikan resep
2 SK tentang petugas yang berhak memberikan
obat
3 Tersedianya dokumentasi peresepan, penyiapan
dan pemberian obat dilakukan sesuai SK dan
SOP
4 a. Tersedianya SOP Penyediaan dan
Penggunaan Obat di ruang obat
b. SOP pembuatan puyer
c. SOP Penyiapan obat non puyer
d. SOP Penyiapan obat sirup racikan
e. SOP rekontruksi antibiotic sirup
5 Adanya dokumentasi tindak lanjut terhadap
rekomendasi pengawasan penggunaan dan
pengelolaan obat oleh dinas kesehatan
STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.3
Adanya jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepada pasien serta penata laksanaan obat kadaluarsa/
rusak/ out of date/ substitusi
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SOP persyaratan penyimpanan obat yang
dilaksanakan sesuai persyaratan tersebut
-SOP pengelolaan obat
2 SK Penanganan obat kadaluarsa/ rusak/ditarik
dari peredaran
3 SOP Penanganan obat kadaluarsa/ rusak/ditarik
dari peredaran
4 Adanya dokumentasi obat kadaluarsa/
rusak/ ditarik dari peredaran dikelola
sesuai SK dan SOP
STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.4
Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat dan efek samping
yang terjadi akibat obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK pencatatan, pemantauan efek obat dan
pelaporan bila terjadi efek samping penggunaan
obat
2 SOP pencatatan, pemantauan efek obat dan
pelaporan bila terjadi efek samping penggunaan
obat
3 Adanya dokumentasi dalam rekam medis untuk
efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi
ditindak lanjuti.
4
STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.5
Obat-obatan emergensi tersedia dipantau dan aman bila disimpan diluar farmasi
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK pengolaan obat emergensi
2 SOP pngelolaan obat emergensi
3 Adanya dokumentasi obat emergensi tersedia
pada unit-unit yang memerlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi (kartu stok shock anafilaktis)
STANDAR 3.4
PELAYANAN ANESTESI LOKAL & PEMBEDAHAN MINOR DI PUSKESMAS
DILAKSANAKAN SESUAI STANDAR
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar & Peraturan
Perundangan yang berlaku
STANDAR 3.4
PELAYANAN ANESTESI LOKAL & PEMBEDAHAN MINOR DI PUSKESMAS
DILAKSANAKAN SESUAI STANDAR
KRITERIA 3.4.2
Pelayanan Bedah di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan memenuhi
standar & ketentuan Peraturan Perundang-undangan
STANDAR 3.5
PEMBERIAN MAKAN & TERAPI GIZI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN &
KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGAN
KRITERIA 3.5.1
Pemberian makan sesuai dengan status gizi pasien & konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler
STANDAR 3.6
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN
PROSEDUR YANG DITETAPKAN
KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
STANDAR 3.7
RUJUKAN
Kriteria 3.7.1
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
STANDAR 3.7
RUJUKAN
Kriteria 3.7.2
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten
terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas penerima rujukan diberi resume
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang tekah dilakukan
STANDAR 3.7
RUJUKAN
Kriteria 3.7.3
DILAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP RUJUKAN BALIK DARI FKRTL
STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Kriteria 3.8.1
Ada pembakuan kode klasifikaso diagnosis, kode prosedur, symbol & istilah yang
dipakai
STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KRITERIA 3.8.2
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan& tanggung jawab
pekerjaan
STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Kriteria 3.8.3
Adanya system pengisian informasi klinis secara lengkap & jelas di dalam rekam
medis
STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Kriteria 3.8.4
Adanya system yang memandu penyimpanan & pemrosesan Rekam Medis
STANDAR 3.12
AUDIT KLINIS DILAKUKAN SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN
Kriteria 3.12.1
Dilakukan audit klinis secara periodic untuk mengevaluasi kesesuaian
penyelenggaraan asuhan dengan panduan & prosedur pelayanan klinis