Anda di halaman 1dari 30

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.1
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PROSES PENERIMAAN
PASIEN SAMPAI DENGAN SAMPAI DENGAN PEMULANGAN DILAKSANAKAN
DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PASIEN DAN MUTU PELAYANAN

KRITERIA 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan
dengan efektif & efisien sesuai dengan keburtuhan pasien serta
mempertimbangkan hak & kewajiban pasien & keluarga

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas
tentang tarif, jenis pelayanan, alur & proses
pendaftaran, alur, proses pelayanan & rujukan
2 Pendaftarn dilaksanakan sesuai SK & SOP,
menginformasikan hak & kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
3 Persetujuan umum diminta saat pasien pertama
kali masuk rawat jalan / poned
4 Pasien/keluarga pasien mendapat informasi
tentang Tindakan medis/pengobatan yang
beresiko yang dilakukan sebelum memberi
persetujuan atau penolakan (informed consent)
5 Adanya SK & SOP tentang identifikasi &
pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko,
kendaladan kebutuhan
khusus
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.2
PENGKAJIAN RENCANA ASUHAN DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKSANAKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.2.1
Penapisan & proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup
berbagai kebutuhan & harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan
infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis,
keperawatan & asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan
pasien, dan berpedoman kepada panduan praktik klinis

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Dilakukan penapisan & pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mrngidentifikasi kebutuhan pelayanan sesu
2 SK Pendaftaran
3 SOP Pendaftaran
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.2
PROSES PENDAFTARAN PASIEN DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERHATIKAN
KEBUTUHAN PELANGGAN & KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 3.2.2
Pasien dengan kendala atau berkebutuhan khusus diidentifikasi & difasilitasi
agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Ada bukti identifikasi & tindak lanjut pasien
berkebutuhan khusus ( buku register)
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.2
PROSES PENDAFTARAN PASIEN DILAKSANAKAN DENGAN MEMPERHATIKAN
KEBUTUHAN PELANGGAN & KESELAMATAN PASIEN

KRITERIA 3.2.3
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk
pelaksanaan triase

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Pelaksanaan Triase
2 SOP Pelaksanaan Triase
3 Dalam RM tercatat bahwa sblm dirujuk pasien
dibuat stabil dahulu
4 Panduan Triase ( merah, kuning, hijau, hitam)
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.1
HAK & KEWAJIBAN

KRITERIA 3.1.2
Persetujuan umum diminta pada waktu mendaftar rawat jalan & setiap rawat
inap, Persetujuan Tindakan medik yang beresiko tinggi diminta sebelum
pelaksanaan Tindakan beresiko tinggi

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Persetujuan Umum ( General Consent)
2 SK Persetujuan Tindakan Medik ( Informed
Consent)
3 SOP general consent
4 SOP Informed consent
5 Ada ttd pasien di rekam medis mengenai general
consent & informed consent
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.1
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien /keluarga

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SOP Pengisisn Rekam Medis
2 SOP Kajian awal yang mencakup pelayanan
medis,penunjangmedis,keperawatan/ kebidanan
& pelayanan klinis lain
3 Ttd petugas di RM
4 Dilakukan pengkajian & penanganan nyeri di
RM
5 Disusun rencana pemulangan pasien di RM
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.2
Tenaga Kesehatan atau tim Kesehatan antar profesi yang professional melakukan
kajian pasien untuk menetapkan diagnose & rencana asuhan

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Tim Interprofesi
2 Panduan Asuhan klinis
3 SOP Asuhan Klinis
4 Rencana asuhan klinis tertuang di RM
5 SK Pelimpahan wewenang
6 Surat pelimpahan wewenang
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.3
Pelaksanaan pelayanan bagi pasien gawat daurat / beresiko tinggi dipandu oleh
kebijakan & prosedur yang berlaku

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK penanganan pasien gawat darurat / beresiko
tinggi
2 SOP Penangana pasien gawat darurat beresiko
tinggi
3 Adanya identifikasi pasien gawat darurat di RM
4 Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat di
RM & di ttd petugas
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.4
Rencana Asuhan Klinis disusun Bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis , psikologis, social, spiritual dan tata nilai budaya pasien

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Di dlm RM tercatat bahwa Petugas Kesehatan
melibatkan pasien dalam
1. kajian, penyusunan rencana &
pelaksanaan asuhan
2. penyuluhan pasien
2 Di RM tercatat efek samping yang mungkin
terjadi sbg pertimbangan pasien
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.5
Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan dengan
kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Ijazah, SIP, STR setiap tenaga kesehatan
2 Rencana asuhan & tdk terjdi pengulangan yg
tdk perlu dicatat di RM
3 Perkembangan kondisi pasien tercatat dlm RM
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.6
Pelaksanaan Asuhan terpadu dikoordinir oleh dokter & dilaksanakan sesuai
dengan rencana asuhan terpadu yg disusun untuk memenuhi kebutuhan pasien
& dilaksanakan sesuai dengan standart pelayanan

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Dokter sbg penanggung jawab pelayanan
melakukan konseling tercatat dlm RM & di ttd
2 Asuhan terpadu sesecara kolaboratif tercatat
dlm RM & di ttd
3 Perkembangan kondisi pasien tercatat dlm
Rekam medis ( 3.3.5)
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.7
Penyiapan, penggunaan & pemberian obat atau cairan intravena dipandu dengan
kebijakan & prosedur yang jelas

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK penyiapan, penggunaan & pemberian
obat/cairan intravena
2 SOP penyiapan, penggunaan & pemberian
obat/cairan intravena
3 Obat/ cairan intravena yang diberikan tercatat
dlm Rekam Medis & di ttd
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.3
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN DILAKUKAN
SECARA PARIPURNA

KRITERIA 3.3.8
Pasien/keluarga memperoleh edukasi Kesehatan dengan pendekatan yang
komunikatif & Bahasa yang mudah dipahami

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK penyuluhan / edukasi kesehatan bagi
pasien/keluarga
2 SOP penyuluhan / edukasi Kesehatan bagi
pasien/keluarga
3 Penyuluhan / edukasi Kesehatan tercatat di RM
& di ttd (3.3.4)
4 Adanya evaluasi & tindak lanut dr penyampaian
informasi Kesehatan kepada pasien ( kuosioner)
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.1
Berbagai jenis obat dan Bahan Medis Hais Pakai yang sesuai dengan kebutuhan
tersedia
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK Pelayanan Farmasi
2 SOP Pelayanan Farmasi
3 SOP Penyusunan Rencana Kebutuhan Obat dan Bahan
Medis Habis Pakai berdasarkan kebutuhan pelayanan
4 Adanya dokumentasi terkait Pengelolaan Rantai
distribusi dan Pengadaan Obat
5 Tersedianya pelayanan farmasi selama 7 hari dalam
seminggu
- SK pelayanan obat enam hari kerja
6 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas
7 Adanya dokumentasi dilakukannya evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian peresepan dan ketersediaan
obat dibandingkan formularium Puskesmas
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.2
Peresepan Pemesanan dan Pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK tentang petugas yang berhak yang
memberikan resep
2 SK tentang petugas yang berhak memberikan
obat
3 Tersedianya dokumentasi peresepan, penyiapan
dan pemberian obat dilakukan sesuai SK dan
SOP
4 a. Tersedianya SOP Penyediaan dan
Penggunaan Obat di ruang obat
b. SOP pembuatan puyer
c. SOP Penyiapan obat non puyer
d. SOP Penyiapan obat sirup racikan
e. SOP rekontruksi antibiotic sirup
5 Adanya dokumentasi tindak lanjut terhadap
rekomendasi pengawasan penggunaan dan
pengelolaan obat oleh dinas kesehatan

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.3
Adanya jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepada pasien serta penata laksanaan obat kadaluarsa/
rusak/ out of date/ substitusi
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SOP persyaratan penyimpanan obat yang
dilaksanakan sesuai persyaratan tersebut
-SOP pengelolaan obat
2 SK Penanganan obat kadaluarsa/ rusak/ditarik
dari peredaran
3 SOP Penanganan obat kadaluarsa/ rusak/ditarik
dari peredaran
4 Adanya dokumentasi obat kadaluarsa/
rusak/ ditarik dari peredaran dikelola
sesuai SK dan SOP

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.4
Dilakukan dokumentasi dalam rekam medis tentang efek obat dan efek samping
yang terjadi akibat obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK pencatatan, pemantauan efek obat dan
pelaporan bila terjadi efek samping penggunaan
obat
2 SOP pencatatan, pemantauan efek obat dan
pelaporan bila terjadi efek samping penggunaan
obat
3 Adanya dokumentasi dalam rekam medis untuk
efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi
ditindak lanjuti.
4

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.10
Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Kriteria 3.10.5
Obat-obatan emergensi tersedia dipantau dan aman bila disimpan diluar farmasi
NO DOKUMEN ADA TIDAK
1 SK pengolaan obat emergensi
2 SOP pngelolaan obat emergensi
3 Adanya dokumentasi obat emergensi tersedia
pada unit-unit yang memerlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi (kartu stok shock anafilaktis)

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.4
PELAYANAN ANESTESI LOKAL & PEMBEDAHAN MINOR DI PUSKESMAS
DILAKSANAKAN SESUAI STANDAR

KRITERIA 3.4.1
Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar & Peraturan
Perundangan yang berlaku

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Pelayanan Anestesi Lokal
2 SOP Pelayanan Anestesi Lokal
3 Anestesi local dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten ( dlm RM)
4 Dilakukan pemantauan status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi local oleh petugas yg
melakukan anestesi loka (dlm RM)
5 Jenis , tekhnik anestesi tercatat ( dlm RM)

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.4
PELAYANAN ANESTESI LOKAL & PEMBEDAHAN MINOR DI PUSKESMAS
DILAKSANAKAN SESUAI STANDAR

KRITERIA 3.4.2
Pelayanan Bedah di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan memenuhi
standar & ketentuan Peraturan Perundang-undangan

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Pelayanan Pembedahan
2 SOP Pelayanan Pembedahan
3 Dr/drg yang melakukan pembedahan minor
membuat kajian sebagai dasar untuk rencana
asuhan pembedahan
4 Dr/drg yang melakukan pembedahan minor
menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi &
alternative kepada pasien (dm RM)
5 Pembedahan dilakukan sesuai prosedur dan
tercatat ( dlm RM)
6 Status fisiologispasien dioantau terus menerus
selama & setelah pembedahan ( dlm RM)

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.5
PEMBERIAN MAKAN & TERAPI GIZI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN &
KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGAN

KRITERIA 3.5.1
Pemberian makan sesuai dengan status gizi pasien & konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Pemberian makanan pada pasien sesuai
dengan status gizi & rencana asuhan gizi
2 SOP Pemberian makanan pada pasien sesuai
dengan status gizi & rencana asuhan gizi
3 Adanya dokumentasi distribusi & pemberian
makanan dilakukan sesuai jadwal & pemesanan
4 Adanya dokumentasi pemberian edukasi kepada
pasien/ keluarga tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan dan kebersihan makanan
5 Adanya dokumentasi asuhan gizi yang diberikan
kepada semua pasien gizi
6

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.6
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN DILAKUKAN SESUAI DENGAN
PROSEDUR YANG DITETAPKAN

KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Pemulangan dan tindak lanjut oleh dokter/
dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan
tindak lanjut yang jelas
2 SOP Pemulangan dan tindak lanjut oleh dokter/
dokter gigi dengan kriteria pemulangan dan
tindak lanjut yang jelas
3 Adanya dokumentasi edukasi pasien/ keluarga
tentang rencana pemulangan dan tindak lanjut
yang perlu dilakukan
4 Adanya dokumentasi dokter/ dokter gigi,
perawat/ bidan dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan dan asuhan tindak
lanjut sesuai rencana yang disusun
5 Adanya resume medis yang diberikan pasien
saat pemulangan

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.7
RUJUKAN
Kriteria 3.7.1
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK rujukan
2 SOP rujukan
3 Dokumentasi pasien/ keluarga memperoleh
rujukan dan memberi persetujuan untuk
rujukan ( Buku register rujukan yang ditanda
tangani pasien)
4 Adanya dokumentasi bahwa proses rujukan
dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan (Buku register rujukan)
5 Adanya dokumentasi dilakukan komunikasi
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas menerima rujukan
6 Dilakukan pencatatan stabilisasi pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien( dalam rekam
medis)
7 Adanya inform consent apabila pasien menolak
rujukan dan alternative pelayanan yang
dilakukan
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.7
RUJUKAN
Kriteria 3.7.2
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten
terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas penerima rujukan diberi resume
tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang tekah dilakukan

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Adanya dokumentasi seama proses rujukan
semua pasien selalu di pantau dan dicatat oleh
pemberi asuhan yang kompeten
2 Adanya dokumnetasi informasi klinis pasien/
resume klinis dikirim ke askes penerima
rujukan, memuat kondisi pasien, prosedur, dan
tindakan yang telah dilakukan
3 Adanya dokumentasi serah terima pasien
disertai informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.7
RUJUKAN
Kriteria 3.7.3
DILAKUKAN TINDAK LANJUT TERHADAP RUJUKAN BALIK DARI FKRTL

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK pemberian asuhan pasien rujuk balik dari
FKRTL
2 SOP pemberian asuhan pasien rujuk balik dari
FKRTL
3 Adanya dokumentasi dokter/ dokter gigi
penanggung jawab pelayanan melakukan kaji
ulang kondisi medis sebelum menindak lanjuti
umpan balik dari FKRTL
4 Adanya dokumentasi dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Kriteria 3.8.1
Ada pembakuan kode klasifikaso diagnosis, kode prosedur, symbol & istilah yang
dipakai

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi Tindakan, terminology lain,
singkatan2, yang boleh & tdk boleh digunakan
dalam pelayanan klinis
2 pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode
klasifikasi Tindakan, terminology lain,
singkatan2, digunakan dalam pelayanan klinis
(ada dlm RM)

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

KRITERIA 3.8.2
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan& tanggung jawab
pekerjaan

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Hak akses petugas terhadap informasi, medis
dengan mempertimbangkan tugas, tanggung
jawab petugas, kerahasiaan & informasi petugas
2 SOP Hak akses petugas terhadap informasi,
medis dengan mempertimbangkan tugas,
tanggung jawab petugas, kerahasiaan &
informasi petugas
3 Ada di notulen lokbul akses petugas terhadap
informasi

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Kriteria 3.8.3
Adanya system pengisian informasi klinis secara lengkap & jelas di dalam rekam
medis

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Pengisian Rekam Medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, & kontinuitas
asuhan yang diberikan
2 SOP Pengisian Rekam Medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, &
kontinuitas asuhan yang diberikan
3 RM diisi secara lengkap oleh petugas kesehatan
4 Koreksi & penambahan data pada rekam medis
dilakukan sesuai peraturan
5 Ada dokumentasi evaluasi & tindak lanjut
terhadap kelengkapan isi rekam medis
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.8
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Kriteria 3.8.4
Adanya system yang memandu penyimpanan & pemrosesan Rekam Medis

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 SK Penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan
peraturan
2 SOP Penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai dengan ketentuan
peraturan
3 Puskesmas mempunyai RM bagi tiap pasien
dengan metode identifikasi sesuai SK & SOP
(notulen pertemuan)
4 SIstem pengkodean, penyimpanan, &
dokumentasi dilakukan sesuai SK & SOP
(notulen pertemuan)

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONG ASIH
Jl. Melong Raya No 1, Melong. Telp (022) 6023833
e-mail : puskesmasmelongasih@gmail.com Cimahi - 40534

BAB III UKPP


PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN & PENUNJANG

STANDAR 3.12
AUDIT KLINIS DILAKUKAN SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN

Kriteria 3.12.1
Dilakukan audit klinis secara periodic untuk mengevaluasi kesesuaian
penyelenggaraan asuhan dengan panduan & prosedur pelayanan klinis

NO DOKUMEN ADA TIDAK


1 Pedoman Audit klinis
2 SK audit Klinis
3 SOP Audit Klinis
4 SK Tim Audit Klinis
5 Dokumen audit klinis
6 Ada bukti atau dokumentasi kematian perinatal
dalam bentuk pertemuan

Anda mungkin juga menyukai