Daftar EP UKP Self Assesment

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP REJO KATON
Alamat: Jl. Desa Rejo Katon, Kec. Raman Utara, HP. 081271498960
email : pkmrejokaton@gmail.com
BAB VII
LAYANAN KLINIS
BERORIENTASI PASIEN
DINAS KESEHATAN
7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

KRITERIA
7.1.1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan
EP DOKUMEN CEK LIST KET
ADA IMPLEMENTASI
1 SK kepala UPTD Puskesmas tentang kebijakan

pelayanan klinis
Prosedur pendaftaran
SOP pendaftaran
2 Bagan alur pendaftaran
3 Bukti sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas
Bukti monitoring terhadap kepatuhan SOP pendaftaran
4 Bukti sosialisasi alur pendaftaran pada pasien
Bukti penyediaan media informasi (leaflet,brosur)
pendaftaran
5 Panduan survey pelanggan
Bukti survey kepuasan pelanggan (kotak saran,form
survey)
SOP Kepuasan Pelanggan
6 Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

survey kepuasan pasien
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
7 SOP identifikasi pasien
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.1.2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
ADA IMPLEMENTASI
1 Medis Informasi di tempat pendaftaran
2 Hasil Evaluasi penyampaian informasi di pendaftaran
kepada Pasien
3 SOP Penyampaian Informasi
Brosur, leaflet tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan,
dan ketersediaan tempat tidur dll.
4 Proses berjalanya pemberian informasi ditempat
pendaftaran (keadaan dilapangan)
5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
MOU dengan tempat rujukan
6 Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga dan petugas dipertimbangkan dan di
informasikan pada saat pendaftaran
ADA IMPLEMENTASI
1 Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
Poster/leaflet/flyer/papan pengumumuan tentang
(acuan : UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan atau
UU No 44 tahun 2009 tentang RS)
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi Hak dan Kewajiban
Pasien terhadap keluarga
Bukti sosialisasi Pelaksanaan penyampaian Hak dan
Kewajiban Pasien terhadap pada Pasien
3 SOP Penyampaian Hak Dan Kewajiban Pasien kepada
karyawan dan petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian Hak dan Kewajiban
Pasien kepada Pasien
Bukti pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban
Pasien kepada petugas/pegawai
4 Persyaratan kompetensi petugas
Pola ketenagaan dan kesesuaian terhadap kompetensi
petugas pendaftran
Pelatihan yang pernah di ikuti (sertifikat/SPT)
5 Kriteria/persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 SOP Pendaftaran
7 SOP Koordinasi dan Komonikasi antara unit
pendaftaran daengan unit penujang terkait
SOP Rapat antar Unit Kerja
SOP transfer pasien
8 Bukti sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien terhadap
Pasien (poster/leaflet/brosur)
Bukti sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien terhadap
karyawan (rapat,apel)
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.1.4 Tahapan Pelayanan Klinis di informasikan terhadap pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Alur Pelayanan Pasien
Bukti Sosialisasi SOP alur Pelayanan Pasien
Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
2 Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang
alur pelayanan/tahapan/prosedur pelayanan klinis
3 Brosur/papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
4 MOU dengan sarana rujukan, untuk rujukan klinis,
rujukan diagnostik dan rujukan konsultatif
Bukti pelaksanaan rujukan
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.1.5 Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan di
usahakan dikurangi
ADA IMPLEMENTASI
1 Bukti pertemuan untuk membahas hambatan fisik,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang dalam
pelayanan
Hasil identifikasi hambatan fisik, budaya, kebiasaan
penghalang pelayanan
2 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi, jika ada
pasien dengan hambatan fisik, budaya, kebudayaan,
kebiasaan dan penghalang lain.
3 Bukti ada pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatas tsb
DINAS KESEHATAN
7.2 PENGKAJIAN
KRITERIA
7.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP pengkajian awal klinis (screening)
2 Persyaratan kompetensi tenaga klinis, pola ketenagaan
dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
Bukti dan hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga
yang ada dengan persyaratan kompetensi
3 SOP pelayanan medis
SOP asuhan keperawatan
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP pelayana medis
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP keperawatan
4 Audit rekam medis untuk menilai adanya pengulangan
yang tidak perlu
DINAS KESEHATAN
7.2 PENGKAJIAN
KRITERIA
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah di akses oleh petugas yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 Bukti pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
2 SOP kajian awal
3 SOP koordinasi dan komonikasi (tentang informasi
kajian kepada petugas /unit terkait)
4 Koordinasi dan komonikasi tercatat dalam rekam
medis
DINAS KESEHATAN
7.2 PENGKAJIAN
KRITERIA
7.2.3 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
assessment dan pengobatan
ADA IMPLEMENTASI
1 Pedoman Triase
Kerangaka acuan pelatihan triase
SOP Triase
2 Bukti pelaksanaan pelatihan triase
Sertifikat kompetensi petugas yang melayani di UGD
3 Jalur triase
4 SOP rujukan pasien emergency
Resume medis (Pasien yang dirujuk menunjukan
kondisi stabil)
DINAS KESEHATAN
7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

KRITERIA
7.3.1 Tenaga kesehatan dan atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan
kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
ADA IMPLEMENTASI
1 Persyaratan kompetensi praktisi klinis yang melakukan
kajian Pasien
Ketenagaan dan kondisi ketenagaan pola yang
memberikan pelayanan klinis
Kelengkapan tanda tangan/paraf yang melakukan pada
rekam medis
2 SK Kebijakan Pelayanan Klinis
SOP penanganan kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar profesi
3 Bukti rekam medis yang ditangani antar profesi
4 SOP pendelegasian wewenang klinis
Sertifikat pelatihan yang di ikuti untuk pemenuhan
tenaga professional yang belum memenuhi kompetensi
Kerangka acuan kerja pelatihan
DINAS KESEHATAN
7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

KRITERIA
7.3.2 Terdapat perlalatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 Daftar inventaris peralatan klinis di dokumen
eksternal: Standar peralatan klinis di puskesmas
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
2 SOP pemeliharaan peralatan
SOP Sterilisasi peralatan
Jadwal pemeliharaan peralatan
Jadwal kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
Bukti pelaksanaan kalibrasi
3 SOP pemeliharaan sarana (gedung)
Jadwal pelaksanaan pemeliharaan gedung
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
SK Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan dan
kebijakan menjamin peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang (re-use)
peralatan yang disposible
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposible
DINAS KESEHATAN
7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS

KRITERIA
7.4.1 Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan madis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan Layanan Klinis
SOP Penyusunan rencana layanan medis
SOP Penyusunan rencana layanan terpadu
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi kebijkan pelayanan klinis
dan prosedur penyususnan rencana layanan medis dan
layanan terpadu
3 SOP Audit klinis
Bukti pelaksanaan audit klinis
4 Bukti tindak lanjut terhadap hasil audit klinis
5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.4.2 Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologi, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya pasien.
ADA IMPLEMENTASI
1 Bukti SOAP pada rekam medis
2 SK kebijakan layanan klinis memuat penyusunan
rencana layanan klinis mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual dan tatat nilai budaya pasien
Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual dan tata nilai buadaya
Pasien dalam RM
3 SK Tentang hak dan kewajiban pasien memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.4.3 Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar
profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing masing anggotanya
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Layanan Terpadu
2 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi
klinis yg terkait dalam RM
3 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam RM
4 SK kebijakan layanan klinis memuat layanan terpadu
Bukti identifikasi resiko pada saat kajian Pasien
5 SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan
resiko pengobatan
Bukti dokumentasi resiko pengobatan dalam RM
6 SK kebijakan layanan klinis mewajibkan dilakukan
penyuluhan /pendidikan kepada Pasien/keluarga pasien
Bukti pelaksanaan penyuluhan kepada Pasien
SOP penyuluhan kepada Pasien
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.4.4 Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medic
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Informed consent
Bukti pelaksanaan informed consent
2 Form informed consent
3 Dokumen Bukti pelaksanaan informed consent pada
RM
4 SOP Evaluasi informed consent, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent
DINAS KESEHATAN
7.5 RENCANA RUJUKAN

KRITERIA
7.5.1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Rujukan
2 Catatan rujukan pada RM
3 SOP Persiapan Pasien rujukan
4 SOP rujukan
DINAS KESEHATAN
7.5 RENCANA RUJUKAN

KRITERIA
7.5.2 Rencana rujukan dan kewajiban masing masing dipahami oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Rujukan (pemberian informasi )
Bukti Catatan rujukan pada RM
2 SOP Rujukan (memuat isi informasi rujukan:alasan
rujukan, sarana yang dituju dan kapan harus dilakukan)
Bukti catatan dalam RM
3 MOU/perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
DINAS KESEHATAN
7.5 RENCANA RUJUKAN

KRITERIA
7.5.3 Fasilitas penerima rujukan diberi resume tertulis mengenaai kondisi klinis pasien
dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada pasien saat mengirim
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Rujukan (memuat pembuatan resume klinis)
Resume klinis pada RM Pasien yang dirujuk
2
3
4
DINAS KESEHATAN
7.5 RENCANA RUJUKAN

KRITERIA
7.5.4 Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor
kondisi pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Rujukan
Form monitoring Pasien selama proses rujukan
Bukti pelaksanaan dilakukan monitoring Pasien selama
proses rujukan yang dimasukan dalam RM
2 Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi
Pasien ketika merujuk Pasien
DINAS KESEHATAN
7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

KRITERIA
7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
ADA IMPLEMENTASI
1 Pedoman pelayanan klinis
SOP pelayanan klinis
Siapkan refensi-referensi yg digunakan menyusun
pedoman
2 Hasil hasil audit klinis
3 Dokumentasi rencana dan pelaksanaan layanan klinis
dalam RM
4 Catatan dalam RM tentang perkembangan Pasien,
perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan
5 Kelengkapan catatan dalam RM tentang
perkembangan pasien dan perubahan rencana layanan
dan pelaksanaan layanan
6 Form informed consent
Bukti pelaksanaan informed consent
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi Pasien gawat darurat dan atau resiko tinggi dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang berlaku
ADA IMPLEMENTASI
1 Bukti pertemuan untuk identifikasi kasus kasus gawat
darurat dan resiko tinggi
Daftar kasus-kasus resiko tinggi
Daftar kasus-kasus gawat darurat
2 SK kebijakan layanan klinis memuat penanganan
Pasien gawat darurat
SOP Penanganan Pasien gawat darurat
3 SK kebijakan layanan klinis memuat penanganan
Pasien resiko tinggi
SOP Penanganan Pasien resiko tinggi
4 Panduan kewaspadaan universal
SOP kewaspadaan universal
Siapkan dokumen eksternal sebagai acuan
Kewaspadaan Universal
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.6.3 Penanganan, penggunaan, pemberian darah dan produk obat dan atau cairan
intravena dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan layanan klinis memuat penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
SOP Penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan
intravena
2 Catatan pemberian obat/cairan IV dalam RM
Hasil audit
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.6.4 Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana
layanan
ADA IMPLEMENTASI
1 Penetapan Indikator Klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian daengan
menggunakan indikator yg telah ditetapkan
3 Data hasil monitoring dan evaluasi
4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap
capaian indicator kinerja
5 Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang
relatif lebih rendah
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
Pasien selama pelaksanaan layanan
ADA IMPLEMENTASI
1 SK kebijakan layanan klinis memuat identifikasi
keluhan Pasien dan penanganan keluhan
SOP Identifikasi dan penangan keluhan Pasien
2 SOP penanganan tindak lanjut keluhan
3 Bukti identifikasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
keluhan
4 Bukti dokumentasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.6.6 Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu
ADA IMPLEMENTASI
1 SK kebijakan layanan klinis memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan petugas wajib mengingatkan
2 SK kebijakan layanan kliniis memuat kesinambungan
dalam pelayanan
SOP layanan klinis berisi alur layanan klinis dll
3 Melakukan integrasi dalam pelayanan klinis.
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.6.7 Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab
mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjtkan pengobatan
termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai
ADA IMPLEMENTASI
1 SK kebijakan ttg hak dan kewajiban
SOP penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan pengobatan
DINAS KESEHATAN
7.7 PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN PEMBEDAHAN

KRITERIA
7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di
puskesmas, standar ulang, undang-undang dan peraturan serta standar profesi
sesuai dengan kebutuhan Pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 SK kebijakan tentang jenis-jenis anestesi yang bisa
dilakukan di puskesmas
SK kebijakan ttg tenaga kesehatan yg mempunyai
kewenagan melakukan anestesi
2 SOP Anestesi lokal
Catatan dalam RM tentang anestesi lokal dan
monitoringnya
3 Chek list monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring status fidiologis pasien
selama pemberian anestesi
4 Bukti catatan dalam RM tehnik pemberian anestesi
DINAS KESEHATAN
7.7 PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN PEMBEDAHAN

KRITERIA
7.7.2 Pelayanan pembedahan di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi
standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan Pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 Catatan pada RM membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan tindakan
2 SOP Tindakan pembedahan
3 SOP informed consent
4 Bukti catatan pembedahan pada RM
Checklist monitoring status fisiologis
5 Bukti catatan monitoring status fisiologis Pasien pada
saat dan sesudah pembedahan dan anestesi
DINAS KESEHATAN
7.8 PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATN DAN KONSELING KEPADA

PASIEN/KELUARGA
KRITERIA
7.8.1 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
komonikatif dan bahasa yang mudah dipahami
ADA IMPLEMENTASI
1 SK kebijakan pendidikan/penyuluhan Pasien
SOP pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pada
pasien
Bukti pelaksanaan pendidikan penyuluhan pada pasien
2 Panduan penyuluhan pendidikan pada Pasien
Materi penyuluhan pendidikan pada Pasien
Catatan pendidikan/penyuluhan pada Pasien pada RM
3 Bukti pencatatan penyuluhan/edukasi pada pasien
4 Hasil evaluasi terhadap efektifitas edukasi penyuluhan
pada Pasien
DINAS KESEHATAN
7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

KRITERIA
7.9.1 Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis tersedia secara regular
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan Pasien rawat inap
2 Variasi pilihan makanan/daftar menu
3 SOP Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.9.2 Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan
aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Penyiapan dan distribusi makanan
2 SOP Penyimpanan makanan dan bahan makanan
3 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Catatan pelaksanaankegiatan distribusi makanan
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP asuhan gizi
2 Pencatatan respon Pasien terhadap asuhan gizi dalam
RM
DINAS KESEHATAN
7.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

KRITERIA
7.10.1 Pemulangan dan tindak lanjut Pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien
2 SK kebijakan layanan klinis memuat siapa yang
bertanggung jawab memulangkan Pasien
3 Kriteria pemulangan Pasien dan tindak lanjut
4 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
Bukti umpan balik Pasien dari sarana kesehatan lain,
dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam RM
5 SOP Alternatif penanganan Pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Bukti penyampaian informasi ttg alternatif pelayanan
pada Pasien yang semestinya dirujuk tetapi tidak
mungkin dirujuk
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.10.2 Pasien/keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut
layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Pemulangan Pasien dan tindak lanjut Pasien
SOP Rujukan
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan pada saat pemulangan atau rujuk
2 Bukti bahwa Pasien paham tentang informasi yang
diberikan
3 SOP evaluasi terhadap prosedur
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyampaian
informasi
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
7.10.3 Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Identifikasi kebutuhan Pasien selama proses
rujukan
2 SOP Rujukan
Form Rujukan
Catatan dalam rekam medis menyatakan informasi
sudah diberikan
3 Form persetujuan rujukan
DINAS KESEHATAN
BAB VIII
MANAJEMEN
PENUNJANG
LAYANAN KLINIS
DINAS KESEHATAN
PELAYANAN LABORATORIUM
8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PENGKAJIAN PASIEN SERTA MEMATUHI STANDAR,
HUKUM DAN PERATURAN YANG BERLAKU
KRITERIA
8.1.1 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
berpengalaman untuk melakukan/mengintepretasi hasil pemeriksaan
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
SOP pemeriksaan laboratorium
Brosur pelayanan laboratorium
Dokumen eksternal:Panduan pemeriksaan laboratorium
2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi
Ketentuan jam buka pelayanan
3 Profil kepegawaian petugas laboratorium
4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
intepretasi hasil pemeriksaan laboratorium
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pelayanan laboratorium
SOP Permintaan pemeriksaan,penerimaan,pemeriksaan
specimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
2 SOP pemeriksaan laboratorium
3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium
Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan laboratorium dan tindak lanjut
4 SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 SK Kebijakan pelayanan laboratorium (memuat
kebijakan pelayanan diluar jam kerja)
SOP Pelayanan diluar jam kerja
6 SK Kebijakan pelayanan laboratorium (memuat
pemeriksaan lab resiko tinggi)
SOP Pemeriksaan labaratorium resiko tinggi
7 SK Pelayana laboratorium (memeuat keselamatan
kerja dan kewajiban menggunakan APD
SOP Keselamatan kerja petugas labpratorium
8 SOP Penggunaan alat pelindung diri (APD)
SOP Pemantauan pengguanaan APD
Bukti monitoring APD dan tindak lanjut
9 SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
10 SOP Pengelolaan Reagen
11 SOP Pengelolaan limbah
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan laboratorium cito
SK Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil
lab kritis
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk Pasien urgen/gawat darurat
(pemeriksaan hasil lab)
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
3 Form hasil pemeriksaan lab (dengan nilai normal)
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
DINAS KESEHATAN

MEMENUHI KEBUTUHAN PENGKAJIAN PASIEN SERTA MEMATUHI
STANDAR,HUKUM DAN PERATURAN YANG BERLAKU
KRITERIA
8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil test diagnostic yang kritis
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, RM
Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab
kritis dan pelaporanya
2 SOP Pelaoporaan hasil pemeriksaan lab kritis;
menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3 SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis, yang
memuat siapa dan kepada siapa hasil lab kritis
dilaporkan
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan
pelaksanaan TBK
4 Catatan hasil lab kritis tercatat dalam RM
5 SOP Monitoring dan hasil monitoringan
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,tindak
lnjut monitoring,rapat rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.1.5 Reagensia essensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan di
evaluasi untuk memastikam akurasi dan presisi hasil
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pelayanan lab memuat jenis reagensia
essensial dan bahan lain yang harus tersedia
2 SK Kebijakan pelayanan lab memuat buffer stock
3 SOP Penyimpanan dan distribusi reagensia
Bukti peletakan reagen sesuai prosedur
4 Pedoman evaluasi reagensia
Checklist monitoring dan evaluasi ketersediaan
penyimpanan reagensia
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
5 SOP Penyedian reagensia (memuat pelabelan
reagensia)
Kelengkapan pelabelan reagensia sesuai prosedur
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk intepretasi dan
pelaporan hasil laborat
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pelayanan lab memuat rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
2 Form hasil pemeriksaan lab dgn rentang nilai normal
3 Form hasil pemeriksaan laboratorium dr luar PKM (jk
bekerjasama dgn lab luar) harus memuat rentang nilai
normal
MOU dgn lab luar mencatumkan rentang nilai normal
4 SOP Evaluasi rentang nilai
Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan di dokumentasikan untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan
tentang pengendalian mutu lab
SOP Pengendalian mutu lab (prosedur PMI, PME,
PDCA)
2 SOP kalibrasi dan validasi instrument
3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
4 SOP Perbaikan
Bukti pelaksanaan perbaikan
5 Bukti pelaksanaan PME
6 SOP Rujukan laboratorium
Bukti pelaksanaan rujukan lab
7 Bukti pelaksanaan PME
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.1.8 Program Keselamatan (Safety) Direncanakan Dilaksanakan dan Didokumentasikan
ADA IMPLEMENTASI
1 Kerangka acuan/rencana program keselamatan
laboratorium
Bukti pelaksanaan program
2 Program mutu puskesmas dan keselamatan Pasien di
puskesmas (memuat program keselamatan laboratorium)
3 SOP pelaporan program keselamatan
SOP Pelaporan insiden keselamatan Pasien di
laboratorium
Bukti laporan
4 SK kebijakan pelayan lab (memuat penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya)
SOP penanganan dan pembuangan limbah berbahaya
5 SOP penerapan manajemen resiko lab
Form FMEA
Bukti pelaksanaan manajemen resiko di lab :
identifikasi, analisis dan tidak lanjur resiko (FMEA)
6 SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan program orientasi
7 SOP Pelatihan dan pendidikan utk prosedur baru, bahan
berbahaya ,peralatan baru
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan petugas lab
DINAS KESEHATAN
PELAYANAN OBAT
8.2 OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK MEMENUHI
KEBUTUHAN PASIEN
KRITERIA
8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai daengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pelayanan farmasi
Panduan pelayanan farmasi
SOP Penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
2 SOP Penyediaan dan penggunaan obat
3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4 SK Kebijakan pelayanan farmasi
5 SK kebijakan pelayanan farmasi utk PKM rawat inap
buka 24 jam
6 Formularium obat
7 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
SOP Evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
DINAS KESEHATAN

KEBUTUHAN PASIEN
KRITERIA
8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
ADA IMPLEMENTASI
1 SK kebijakan pelayanan farmasi (memuat petugas
yang berhak memberikan resep)
2 SK Kebijakan layanan farmasi (memuat petugas yang
berhak menyediakan obat)
3 SK Kebijakan pelayanan farmasi (petugas diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jk petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada,dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus)
4 SK Kebijakan pelayanan farmasi (ketentuan tentang
peresepan pemesanan dan pengelolaan obat)
SOP Peresepan,pemesanan dan pengelolaan obat
5 SK Kebijakan pelayanan farmasi (larangan
memberikan obat kadaluarsa,dan upaya meminimalkan
adanya obat kadaluarsa dg system FIFO dan FEFO
SOP obat kadaluarsa
6 Bukti pelaksanaan pengawasan obat dr DINKES
7 SK Kebijakan layanan farmasi (yang berhak
meresepkan obat psikotropika dan narkotika
SOP Peresepan psikotropika dan narkotika
8 SK Kebijakan layanan Farmasi (rekonsiliasi obat)
SOP Pengunaan obat yang dibawa sendiri oleh
Pasien/keluarga
9 SOP Pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
Dokumen eksternal: Pedoman Penggunaan
psikotropika dan narkotika
DINAS KESEHATAN

KEBUTUHAN PASIEN
KRITERIA
8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyiapan, penyimpanan dan
penyampaian obat kepada Pasien serta penatalaksanaan obat
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pelayanan farmasi (persyaaratan
penyimpanan obat)
SOP Penyimpanan obat
2 SOP Pelabelan obat
Contoh label obat
3 SOP pemberian Informasi penggunaan obat (
pemakaian, efek samping, penyimpanan obat)
4 SK kebijakan pelayanan farmasi (penanganan obat
kadaluarsa)
SOP Penanganan obat kadaluarsa
5 Bukti penanganan obat kadaluarsa ( inventarisasi dan
pemusnahan atau mengembalikan ke gudang farmasi)
DINAS KESEHATAN

KEBUTUHAN PASIEN
KRITERIA
8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau
riwayat alergi obat tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Pelaporan efek samping obat
2 Bukti catatan efek samping obat dalam RM
3 SK Kebijakan pelatanan farmasi (pencatatan
pemantauan pelaporan efek samping obat dan KTD)
SOP Pencatatan pemantauan pelaporan efek samping
obat, KTD
4 SOP Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Bukti tindak lanjut efek samping obat dan KTD
DINAS KESEHATAN

KEBUTUHAN PASIEN
KRITERIA
8.2.5 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 SK Kebijakan pelatanan farmasi (penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan insiden kesalahan pemberian
obat
4 Laporan dan perbaikan jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC
DINAS KESEHATAN

KEBUTUHAN PASIEN
KRITERIA
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan diluar
farmasi
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan layanan farmasi (penyediaan obat
emergensi)
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
Daftar obat emergensi di uniy pelayanan
Bukti penyediaan obat emergensi di tempat apelayanan
2 SOP Penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3 SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerjaa
Hasil monitoring dan tindak lanjut
DINAS KESEHATAN
8.4 KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI ASUHAN BAGI PETUGAS KESEHATAN,

PENGELOLA SARANA, PIHAK TERKAIT DILUAR ORGANISASI DAPAT DIPENUHI
MELALUI PROSES YANG BAKU
KRITERIA
8.4.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis ,kode prosedur,symbol,dan istilah yang
dipakai
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminology yang digunakan
Dokumen eksternal : ICD X
2 Standar kode klasifikasi diagnosis dn terminology di
puskesmas (min 10 besar penyakit)
3 SK pembakuan singkatan
Dokumen eksternal : Standar Pelayanan medis
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.4.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
ADA IMPLEMENTASI KET
1 SK Kebijakan pengelolaan RM (memuat ketentuan

akses terhadap RM
SOP akses terhadap RM
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.4.3 Adanya system yang memandu penyimpanan dan pemrosesan RM
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pengelolaan RM yang di dalamnya
berisi ketentuan setiap Pasien mempunyai satu RM
dan metode identifikasi pasien (minimal 2 cara
identifikasi yang relative tidak berubah)
2 SK Kebijakan pengelolaan RM (system
pengkodean,penyimpanan, dan dokumentasi RM)
3 SK kebijakan pengelolaan RM (ketentuan
penyimpanan RM)
SOP Penyimpana RM
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.4.4 RM berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaanya tentang identifikasi
Pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan Pasien dan hasil asuhan
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pengelolaan RM yang di dalamnya berisi
ketentuan isi RM
2 SOP Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi RM
Bukti pelaksanaan penilaian, hasil, dan tindak lanjut
penilaian
3 SOP menjaga kerahasiaan RM
DINAS KESEHATAN
MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

8.5 LINGKUNGAN PELAYANAN MEMATUHI PERSYARATAN HUKUM, REGULASI,
DAN PERIZINAN YANG BERLAKU
KRITERIA
8.5.1 Lingkungan fisik puskesmas ,instalansi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara dan diperbaiki bila perlu
ADA IMPLEMENTASI
1 SOP Pemantauan lingkungan fisik pkm
Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisi
Bukti pelaksanaan pemantauan kondisi lingkungan
fisik
2 SOP Pemeliharaan dan pemantauan instalansi listrik,
air, ventilasi, gas dan system lain
Bukti pemantauan
Tindak lanjut
3 SOP Jk terjadi kebakaran
Bukti Pelaksanaan pelatihan penggunaan dan simulasi
kebakaran
Pengadaan APAR yang tidak kadaluarsa
4 SK pemantauan dan pemeliharaan perbaikan sarana
dan peralatan
SOP Pemantauan pemeliharaan perbaiakan sarana dan
peralatan
5 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.5.2 Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan, dan Penggunaan Bahan Berbahaya serta
Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya Dilakukan Berdasarkan
Perencanaan Yang Memadai
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Inventarisasi,pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SOP Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
2 SK Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamnan
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
ADA IMPLEMENTASI
1 Rencana program keamanan linkungan fisik puskesma
2 Penanggung jawab pengelolaan keamanan linkungan
fisik puskesmas
3 Bukti pelaksanaan program keamanan
4 SOP Monitoring dan evaluasi terhadap program
keamanan lingkungan
Bukti pelaksanaan program
Bukti monitoring,evaluasi dan tindak lanjut
DINAS KESEHATAN
8.6 PERALATAN DIKELOLA DENGAN TEPAT
KRITERIA
8.6.1 Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
ADA IMPLEMENTASI
1 SK Kebijakan pengelolaan alat habis pakai
SOP pemisahan alat yang bersih dan kotor
SOP sterilisasi
SOP Penanganan alat yang mmembutuhkan perlakuan
khusus
SOP penyimpanan alat
SOP Penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis
digunakan
2 Pelaksanaan kebersihan dan sterilisasi alat
3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
SK petugas pemantau instrument
4 SOP penanganan bantuan peralatan
Bukti pengelolaan dan penggunaan alat jika
memperoleh bantuan
DINAS KESEHATAN
8.6 PERALATAN DIKELOLA DENGAN TEPAT
KRITERIA
8.6.2 Peralatan di pelihara dan di kalibrasi secara rutin
ADA IMPLEMENTASI
1 Daftar inventaris peralatan klinis puskesmas
2 SK penanggung jawab pengelolaan barang dan
kalibrasi
3 SOPkontrol peralatan, testing dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
Bukti monitoring
4 Dokumentasi hasil pemantauan
5 SK kebijakan pemeliharaan alat
SOP Penggantian alat yang rusak
SOP perbaikan alat yang rusak
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
Bukti pelaksanaan perbaikan alat
Bukti pelaksanaan pergantian alat
DINAS KESEHATAN
8.7 TERDAPAT PROSES REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN DAN

PENDIDIKAN BERKELANJUTAN TENAGA KLINIS YANG BAKU
KRITERIA
8.7.1 Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
EP DOKUMEN ADA IMPLEMENTASI KET
1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis
Hasil analisisi kebutuhan tenaga klinis
2 SOP Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
wewenang
Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan ususlan
kewenangan klinis. Penetapan kewenangan klinis
3 SK Tim Kredensial
SOP Kredensial
Bukti pelaksanaan kredensial
Bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
4 SOP peningkatan kompetensi
Pemetaan kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
Bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.7.2 Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan
tenaga dengan kebutuhan Pasien
1 SOP Penilaian kinerja tenaga klinis

Instrument penilaian kinerja tenaga klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
2 Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap evaluasi
kinerja tenaga klinis
3 SK Kebijakan Mutu memuat: Kewajiban Tenaga
klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu layanan klinis (ini sama dengan sk di bab 9)
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan keselamatan Pasien(idem bab 9)
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing/PDCA
(idem di bab 9)
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.7.3 Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan keterampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
EP DOKUMENTASI ADA IMPLEMENTASI KET
1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan
2 Bentuk bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan
3 SOP Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan
Bukti pelaksanaan evaluasi
4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
8.7.4 Wewenang tenaga di uraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan
legal dalam pelaksanaan asuhan
1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis (TU)
2 SK Kewenangan Khusus jika tdk tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan
Bukti pemberian kewenangan khusus kepada petugas
3 SOP Penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)pengetahuan
dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
4 SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan kewenangan khsusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
DINAS KESEHATAN
BAB IX
(PMKP)
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
DINAS KESEHATAN
9.1 PERENCANAAN, MONITORING, DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN MENJADI TANGGUNG JAWAB TENAGA YANG
BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS
KRITERIA
9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan Pasien
1 SK Kepala PKM mewajibkan semua praktisi klinis

berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi
Bukti pertemuan penyusunan rencana program mutu
klinis dan keselamatan Pasien
Bukti adanya kegiatan perbaikan mutu di tiap tiap unit
pelayanan klinis
Bukti monitoring
Bukti evaluasi
2 Bukti pertemuan penyusunan dan pemilihan prioritas
indicator mutu klinis
SK Penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indicator mutu klinis
4 Bukti pertemuan/lokakarya membahas evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti analisi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD KTC,KNC, KPC, analisi dan tindak lanjut
6 SK penanganan KTD,KTC,KNC,KPC
SOP Penangana KTD,KTC,KNC, KPC
7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KPC KNC,KTC
8 SK penerapan manajemen resiko klinis
Panduan Manajemen Resiko klinis
Bukti identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut
tresiko pelayanan klinis (minimal FMEA untuk satu
kasus)
9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
10 Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan Pasien dan monitoring, serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang dilakukan
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian layanan
1 Penyusunan indicator dan instrument penilaian

perilaky petugas klinis secara kolaboratis
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation ,peer revive) terhadap perilaku petugas
klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan dan evaluasi , dan
tindak lanjut
2 Bukti pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan
keselamatan Pasien
SK menetapkan tata nilai budaya mutu dan
keselamatan Pasien
Pelaksana pelayanan yang memperhatikan budaya
mutu dan keselamatan Pasien
3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
imdikator perilaku petugas klinis
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pasien disediakan,
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1 Pertemuan membahas program mutu dan keselamatan

Pasien dan rencana anggaran dan rencana penyediaan
sumber daya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
2 Program mutu klinis dan keselamatan Pasien
Bukti pelaksanaan , bukti evaluasi, dan tindak lanjut
3 Bukti pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
DINAS KESEHATAN
9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIPAHAMI DAN DI

DEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN
KRITERIA
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama di identifikasi dan di prioritaskan dalam
upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan
1 Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk

menentukan area prioritas pelayanan klinis untuk
perbaikan mutu dan keselamatan Pasien
SK penetapan area prioritas dengan
mempertimbangkan n3H + 1P
Bukti penghitungan dengan criteria n3H+1P
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
2 Penggalangan Komitmen dan Sosialisasi Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien (DUN dan foto) dan
dilakukan secara periodic
3 Bukti sosialisasi dan pelatiha peningkatan mutu klinis
dan keselamatan Pasien
4 SK tentang area prioritas
Bukti pertemuan pemilihan area prioritas
5 Pertemuan/lokakarya penyusunan program perbaikan
mutu klinis dan keselamatan Pasien
Program mutu klinis dan keselamatan Pasien
6 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
kseslamatan Pasien sesuai dengan program yang
disusun dan pelaksanaan PDCA ditiap-tiap unit
pelayanan
7 Pertemuan evaluasi terhdap program mutu klinis dan
keselamatan Pasien dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA ditiap unit pelayanan
8 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan Pasien , dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA ditiap unit pelyanan
DINAS KESEHATAN
9.2 MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DIPAHAMI DAN DI

DEFINISIKAN DENGAN BAIK OLEH SEMUA PIHAK YANG BERKEPENTINGAN
KRITERIA
9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas
1 Pertemuan membahas penyusunan SOP klinis (medis,

keperawatan, kebidanan, gizi, farmasi dll) (DUN)
2 Referensi penyusunan SOP di siapkan dan disimpan
(seperti perpustakaan)
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
3 SOP prosedur penyusunan layanan klinis
DINAS KESEHATAN
9.3 MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UKUR,

DIKUMPULKAN, DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT
KRITERIA
9.3.1 Pengukuran menggunakan instrument-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
1 SK tentang Indikator mutu layanan klinis

Bukti pertemuan penyusunan indicator mutu layanan
klinis
2 SK tentang Sasaran-sasaran keselamatan Pasien
3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotic, dan
pengendalian infeksi nasokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan Pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
DINAS KESEHATAN

DIKUMPULKAN DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT
KRITERIA
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan Pasien ditetapkan dengan tepat
1 SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indicator mutu klinis dan keselamatan Pasien
2 SK penetapan indicator mutu dengan target yang jelas
3 Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan
target yang dihadiri praktisi klinis
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi pelayanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
DINAS KESEHATAN

DIKUMPULKAN, DAN DIEVALUASI DENGAN TEPAT
KRITERIA
9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan Pasien dikumpulkan dan dikelola secara
efektif
1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan Pasien secara periodic
2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3 Bukti analisi, penyusunan srategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
Pasien
DINAS KESEHATAN
9. 4 PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

DIUPAYAKAN, DIEVALUASI DAN DIKOMUNIKASIKAN DENGAN BAIK
KRITERIA
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pasien didukung oleh tim yang
berfungsi dengan baik
1 Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan

keselamatan Pasien dengan kejelasan uraian tugas
2 SK Pembentukan Tim Peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan Pasien, uraian tugas dan
program kerja tim
3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing masing
anggota tim
4 Rencana dan Program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan Pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan Pasien
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pasien disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
1 Bukti Pengumpulan data indicator mutu klinis dan

keselamatan Pasien
2 Hasil analisa, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
Pasien
3 Bukti analis masalah mutu klinis
4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan Pasien
5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunN
PROGRAM: Pertimbangan apa yang digunakan dalam
menyusun rencana/program
6 SK Tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksana kegiatan
7 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis,
dantindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan Pasien
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pasien dievaluasi dan
didokumentasikan
1 Bukti pencatatan pelaksana kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan Pasien
2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indicator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3 Bukti Tindak lanjut , bukti perubahan SOP /prosedur
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan Pasien
DINAS KESEHATAN

KRITERIA
9.4.4 hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Pasien
dikomouikasikan
1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

SOP Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
2 Bukti sosialisasi dan komonikasi hasil hasil
peningkatan mutu layanan linis dan keselamatan
pasien
3 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi dan
komonikasi hasi hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan Pasien
4 Bukti dokumenpelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan Pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
LABORATORIUM VIII
PERALATAN VIII
KEAMANAN LINGKUNGAN VIII
REKAM MEDIS VIII
SUMBER DAYA MANUSIA VIII
FARMASI VIII
SUMBER DAYA MANUSIA VIII
LABORATORIUM VIII
PENDAFTARAN VII
PENGKAJIAN VII
KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS VII
RENCANA RUJUKAN VII
PELAKSANAAN LAYANAN VII
ANESTESI & PEMBEDAHAN VII
KONSELING VII
TERAPI NUTRISI VII
PEMULANGAN VII
TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF 9.I.I

DALAM PENINGKATAN PMKP
TENAGA KLINIS BERPERAN 9.I.2
PENTING DALAM MEMPERBAIKI
PERILAKU
SUMBER DAYA UNTUK PMKP DISEDIAKAN, 9.I.3

UPAYA PMKP DILAKSANAKAN
FUNGSI DAN PROSES LAYANAN KLINIS YG 9.2.1

UTAMA DIDEFINISIKAN DAN DIPRIORITASKAN
DALAM UPAYA PMKP
PEMBAKUAN STANDAR LAYANAN 9.2.2

KLINIS YG DISUSUN BERDASAR
ACUAN YG JELAS
PENGUKURAN MENGGUNAKAN INSTURMEN YG 9.3.1

EFEKTIF UNTUK MENGUKUR MUTU LAYANAN
KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TARGET MUTU LAYANAN KLINIS DAN 9.3.2

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DITETAPKAN DGN TEPAT
DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN 9.3.3

KESELAMATAN PASIEN DIKUMPULKAN DAN
DIKELOLA SECARA EFEKTIF
UPAYA PMKP DIDUKUNG OLEH TIM 9.4.I

YG BERFUNGSI DG BAIK
RENCANA PMKP DISUSUN DAN 9.4.2

DILAKSANAKAN BERDASAR HASIL
SURVEI
UPAYA PMKP DIEVALUASI DAN 9.4.3
DIDOKUMENTASIKAN
HASIL EVALUASI UPAYA PMKP 9.4.4

DIKOMONIKASIKAN

Daftar EP UKP Self Assesment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar EP UKP Self Assesment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

1 SK kepala UPTD Puskesmas tentang kebijakan

6 Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS

7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS

7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS

7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS

7.5 RENCANA RUJUKAN

7.5 RENCANA RUJUKAN

7.5 RENCANA RUJUKAN

7.5 RENCANA RUJUKAN

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN

7.7 PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN PEMBEDAHAN

7.7 PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN PEMBEDAHAN

7.8 PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATN DAN KONSELING KEPADA

7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

7.9 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

7.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

7.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

7.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK

8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK

8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK

8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK

8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK

8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK

8.1 PELAYANAN LABORATORIUM TERSEDIA TEPAT WAKTU UNTUK

8.2 OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK MEMENUHI

8.2 OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK MEMENUHI

8.2 OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK MEMENUHI

8.2 OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK MEMENUHI

8.2 OBAT YANG TERSEDIA DIKELOLA SECARA EFISIEN UNTUK MEMENUHI

8.4 KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI ASUHAN BAGI PETUGAS KESEHATAN,

8.4 KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI ASUHAN BAGI PETUGAS KESEHATAN,

1 SK Kebijakan pengelolaan RM (memuat ketentuan

8.4 KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI ASUHAN BAGI PETUGAS KESEHATAN,

8.4 KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI ASUHAN BAGI PETUGAS KESEHATAN,

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

8.6 PERALATAN DIKELOLA DENGAN TEPAT

8.6 PERALATAN DIKELOLA DENGAN TEPAT

8.7 TERDAPAT PROSES REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN DAN

1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

8.7 TERDAPAT PROSES REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN DAN

1 SOP Penilaian kinerja tenaga klinis

8.7 TERDAPAT PROSES REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN DAN

1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang

8.7 TERDAPAT PROSES REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN DAN

1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan