Contoh PPS-UKP-Pungging-Bab-7-Bab-8-Bab-9-baru

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS PUNGGING – KABUPATEN MOJOKERTO
TANGGAL 21 – 23 OKTOBER TAHUN 2018
A.LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKPP).

BAB 7
N STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN

O PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN G JAWAB
1 KRITERIA 7.1.1. EP.1 1. SOP 1. Membuat SOP 1. Kelengkapan SOP Sudah 1. Ketua UKP
Tersedia prosedur Pendaftaran pendaftaran baru pendaftaran untuk dilakukan 2. Kordinator
pendaftaran. kurang lengkap, untuk pasien baru dan pasien lama dan Revisi pada Unit
SOP perlu pasien lama, pasien baru, pasien BPJS hari ke 2 Pelayanan
dibedakan dan rawat jalan umum dan dan umum, pasien Survey Pendaftaran
perlu pasien khusus. rawat jalan, pasien Akreditasi. dan Rekam
ditambahkan khusus ( pasien Medis
SOP 2. Membuat Revisi SOP dengan prioritas ).
Pendaftaran identifikasi pasien
untuk pasien dengan 2. Kemudahan
baru dan pasien menambahkan pegawai untuk
lama, Pasien langkah identifikasi memahami dan
Rawat Jalan jenis kelamin, umur, mengimplementasi
Umum dan agama, dan pekerjaan kan dalam
pasien khusus kegiatan sehari-
3. Membuat Revisi hari.
2. SOP Identifikasi lampiran SK untuk
pasien kurang memperjelas 3. Kelengkapan SOP
lengkap kebijakan yang identifikasi pasien
dipersyaratkan dalam sebagai salah satu
3. SK/Lampiran elemen penilaian. upaya dalam
1
SKuntuk keselamatan
memperjelas 4. Pada lampiran SK pasien.
kebijakan. tentang jenis
pelayanan 4. SK/Lampiran SK
ditambahkan jumlah dapat dipakai
tempat tidur rawat dasar acuan untuk
inap. kegiatan
pelayanan di
5. Pada lampiran SK Puskesmas
tentang jenis sedasi
ditambahkan injeksi
Fenobarbital.
6. Pada lampiran SK
tentang pemulangan
pasien
dijelaskan/ditambahka
n item pasien pulang
sembuh, pasien
pulang paksa, pasien
dirujuk, dan pasien
meninggal
2 KRITERIA 7.1.1. EP.5 1. SOP Survey 1. Membuat revisi SOP Pelaksanaan Survey 1 bulan 1. Ketua UKP
Terdapat cara kepuasan Survey kepuasan Kepuasan Pelanggan 2. Tim Survey
mengetahui bahwa pelanggan pelanggan dilengkapi dapat dilaksanakan
pelanggan puas kurang lengkap. dengan nomor kontak, secara maksimal dan
terhadap proses nomor WA,Akun mendapatkan data
pendaftaran. Facebook yang yang akurat untuk
2. Jadwal dimaksud dalam SOP. meningkatkan mutu
pelaksanaan pelayanan UPT
survey 2. Membuat Jadwal Puskesmas
kepuasan pelaksanaan Survey Pungging.
2
belum ada Kepuasan Pelanggan
yang dilakukan secara
3. Jadwal periodik setiap 1 bulan
pengambilan sekali. Pelaksanaan
hasil kotak survey pada jam kerja
kepuasan di UPT Puskesmas
pelanggan tidak Pungging.
terjadwal/tidak
dilaksanakan 3. Membuat Jadwal
setiap hari. pengambilan dan
penghitungan hasil
kotak kepuasan
pelanggan disetiap
unit layanan,
pengambilan dan
penghitungan
dilakukan setiap hari
setelah jam
pelayanan.
3 KRITERIA 7.1.2. EP.1. Brosur di loket Membuat Revisi brosur Pelanggan/pasien 3 Bulan 1. Ketua UKP
Tersedia media pendaftaran belum UPT Puskesmas mengetahui dan 2. Ketua
informasi tentang lengkap dan harus pungging yang memahami jenis Admen
pendaftaran di tempat memuat 10 media didalamnya memuat 10 pelayanan, jam
pendaftaran informasi yang media informasi yang pelayanan, Rumah
dipersyaratkan dibutuhkan sakit rujukan, Jenis
dalam instrumen pelanggan/pasien dan dan jam pelayanan
akreditasi. sesuai dengan yang Rumah sakit rujukan,
dipersyaratkan dalam Alamat dan nomor
instrumen akreditasi. telpon Rumah sakit
rujukan, Denah
Puskesmas, Alur
3
Pendaftaran, Hak dan
Kewajiban Pasien,
Jenis Pelayanan
Laboratorium dan
Tarif sesuai dengan
PERDA tentang
Retribusi di UPT
Puskesmas
Pungging.
4 KRITERIA 7.1.2. EP.3. SOP Membuat revisi SOP Kemudahan Sudah 1. Ketua UKP
Pelanggan dapat penyampaian penyampaian informasi pegawai/staf untuk dilakukan 2. Kordinator
memperoleh informasi informasi seperti yang sudah memahami dan Revisi pada Unit
lain tentang sarana diperbaiki,dalam direkomendasikan. mengimplementasika hari ke 2 Pelayanan
pelayanan, antara lain langkah-langkah n dalam kegiatan Survey Pendaftaran,
tarif, jenis pelayanan, kata leaflet ganti penyampaian Akreditasi. Informasi dan
rujukan, ketersediaan dengan brosur informasi. Rekam Medis
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
5 KRITERIA 7.1.3. EP.1. Tersedia informasi Hak dan Kewajiban Terdapat tanda Sudah 1. Ketua UKP
Hak dan kewajiban tentang Hak dan pasien diinformasikan tangan pasien pada dilakukan pada 2. Kordinator
pasien/keluarga Kewajiban pasien kepada pasien selama lembar hak dan hari ke 2 Unit
diinformasikan selama dlm bentuk papan proses pendaftaran dgn kewajiban pasien Survey Pelayanan
proses pedaftaran pengumuman cara dan bahasa yg pada rekam medis Akreditasi. Pendaftaran,
dengan cara dan namun blm terlihat mudah dipahami pasien Informasi dan
bahasa yang dipahami diinformasikan kpd Rekam Medis
oleh pasien dan/ pasien
4
keluarga
6 KRITERIA 7.1.3. EP 2. Belum terlihat Petugas memperhatikan Terdapat tanda Sudah 1. Ketua UKP
Hak dan Kewajiban petugas hak dan kewajiban pasien tangan pasien pada dilakukan pada 2. Kordinator
pasien/keluarga memperhatikan selama proses lembar hak dan hari ke 2 Unit
diperhatikan oleh hak dan kewajiban pendaftaran kewajiban pasien Survey Pelayanan
petugas selma proses pasien selama pada rekam medis Akreditasi. Pendaftaran,
pendaftaran proses pasien Informasi dan
pendaftaran Rekam Medis
7 KRITERIA 7.1.3. EP 3. Belum terlihat
Petugas melakukan 1. Terdapat KAK 3 bulan 1.Ketua UKP
Terdapat upaya agar adanya upaya sosialisasi hak dan sosialisasi hak dan 2.Kordinator
pasien/keluarga dan agar kewajiban pasien kpd kewajiban pasien Unit
petugas memahami hak pasien/keluarga pasien /keluarga, hak dan dan hak dan Pelayanan
dan kewajiban masing- dan petugas kewajiban petugas kewajian petugas Pendaftaran,
masing memahami hakkepada petugas 2. Terdapat hasil Informasi dan
dan kewajiban kusioner Rekam Medis
masing-masing pemahaman
pasien terhadap
hak dan kewajiban
pasien dan
pemahaman
petugas terhadap
hak dan kewajiban
petugas
8 KRITERIA 7.1.3. EP.4 Pendaftaran Petugas pendaftaran Terdapat tanda Sudah 1. Ketua UKP
Pendaftaran dilakukan dilakukan oleh memperhatikan hak-hak tangan pasien pada dilakukan pada 2. Kordinator
oleh petugas yang petugas yang pasien/ keluarga selama lembar hak dan hari ke 2 Unit
terlatih dengan terlatih namun proses pendaftaran kewajiban pasien Survey Pelayanan
memperhatikan hak-hak belum pada rekam medis Akreditasi. Pendaftaran,
pasien/keluarga pasien memperhatikan pasien Informasi dan
hak-hak Rekam Medis
pasien/keluarga
5
9 KRITERIA 7.1.3. EP.5 Petugas diruang Petugas diruang Dilakukan pelatihan 6 bulan 1. Ketua UKP
Terdapat kriteria pendaftaran pendaftaran harus ttg Rekam Medik 2. Kordinator
petugas yang bertugas seharusnya D3 diberikan tambahan terhadap petugas Unit
di ruang pendaftaran Rekam Medik pelatihan ttg Rekam loket Pelayanan
tetapi yang ada Medik agar memenuhi Pendaftaran,
yaitu D3 kriteria Informasi dan
Kebiodanan, SMA Rekam Medis
dan Pekarya
10 KRITERIA 7.2.1. EP.1. Sop pengkajian Membuat revisi SOP Kemudahan Sudah 1. Ketua UKP
Terdapat prosedur awal klinis kurang pengkajian awal Klinis pegawai/staf untuk dilakukan 2. Kordinator
pengkajian awal yang lengkap. dengan menambahkan memahami dan Revisi pada Unit
paripurna (meliputi langkah-langkah mengimplementasika hari ke 2 Pelayanan.
anamesis/alloanamnesis anamnese/alloanamnesis n dalam kegiatan Survey
, pemeriksan fisik dan tentang Riwayat Penyakit pengkajian awal klinis Akreditasi.
pemeriksaan penunjang Dahulu (RPD), Riwayat kepada pasien.
serta kajian sosial) Penyakit Keluarga (RPK),
untuk mengidentifikasi Riwayat Alergi (Obat
berbagai kebutuhan dan ataupun Makanan) dan
harapan pasien dan Pemeriksaan Vital Sign.
keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
11 KRITERIA 7.2.1. EP.3. SOP Pelayanan Membuat revisi SOP Kemudahan Sudah 1. Ketua UKP
Pemeriksaan dan medis kurang Pelayanan medis dengan pegawai/staf untuk dilakukan 2. Kordinator
diagnosis mengacu lengkap. menambahkan/melengka memahami dan Revisi pada Unit
pada standar profesi pi langkah-langkah mengimplementasika hari ke 2 Pelayanan.
dan standar asuhan anamnese Riwayat n dalam kegiatan Survey
6
Penyakit Sekarang (RPS), pelayanan medis Akreditasi.
Tahapan pemeriksaan yang sesuai dengan
fisik ( inspeksi, auskultasi, standar.
palpasi, perkusi )
12 KRITERIA 7.2.2. EP. 2 Tersedia informasi Dibuatkan kajian yang Rekam Madis pasien Sudah 1. Ketua UKP
Informasi tersebut kajian medis lengkap dalam anmanesa sudah dilengkapi dilakukan pada 2. Kordinator
meliputi yang namun tidak ,pemeriksaan fisik dengan kajian medis hari ke 2 Unit
dibutuhkan untuk kajian lengkap terutama (inspeksi, palpasi, dan kajian sosial Survey Pelayanan.
medis, kajian dalam anamnesa, perkusi, auskultasi) dan Akreditasi.
keperawatan, dan kajian pemeriksaan fisik kajian sosial
lain yang diperlukan serta kajian lain
spt kajian sosial
13 KRITERIA 7.2.2. EP.3 Belum terlihat Dilakukan koordinasi 1. Adanya rujukan Sudah 1. Ketua UKP
Dilakukan koordinasi dilakukan dengan petugas internal untuk dilakukan pada 2. Kordinator
dengan petugas koordinasi dengan kesehatan lain utk pasien yg dirujuk hari ke 2 Unit
kesehatan yang lain petugas menjamin perolehan dan ke poli lain Survey Pelayanan
untuk menjamin kesehatan lain pemanfaatan informasi yg 2. Dibuatkan ASKEP Akreditasi.
perolehan dan untuk menjamin diperlukan secara tepat pada setiap
pemanfaatan informasi perolehan dan waktu rujukan internal
tersebut secara tepat pemanfaatan
waktu informasi yang
diperlukan
14 KRITERIA 7.3.1. EP.4 Belum semua Diberikan pelatihan yang Petugas mendapat 1 bulan 1. Ketua UKP
Petugas yang diberikan petugas yang memadai pada semua pelatihan BCLS, 2. Kordinator
kewenangan telah diberi petugas yang mendapat APN, AMBULANCE Unit
mengikuti pelatihan kewenangan telah kewenangan Pelayanan
7
yang memadai, apabila mengikuti
tidak tersedia tenaga pelatihan yang
kesehatan profesional memadai
yang memenuhi
persyaratan
15 KRITERIA 7.4.1. EP.3 Belum dilakukan Dilakukan evaluasi Pelaksanaan audit 3 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana klinis rutin 2. Kordinator
kesesuaian pelaksanaan terapi dan rencana dilaksanakan Unit
pelaksanaan rencana rencana terapi dan asuhan dengan kebijakan Pelayanan
terapi dan/ atau rencana rencana asuhan dan prosedur
asuhan dengan dengan kebijakan
kebijakan dan prosedur dan prosedur
16 KRITERIA 7.4.1. EP.4 Belum dilakukan Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan audit 3 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan tidak lanjut tindak lanjut jika bila terjadi klinis rutin 2. Kordinator
jika terjadi terjadi ketidaksesuaian antara dilaksanakan Unit
ketidaksesuaian antara ketidaksesuaian rencana layanan dengan Pelayanan
rencana layanan antara rencana kebijakan dan prosedur
denagn kebijakan dan layanan dengan
prosedur kebijakan dan
prosedur
17 KRITERIA 7.4.1. EP.5 Tidak tersedia Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan audit 3 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi data evaluasi tindak lanjut bila tidak ada klinis rutin 2. Kordinator
terhadap pelaksanaan terhadap tindak kesesuaian antara dilaksanakan Unit
dan hasil tindak lanjut lanjut karena rencana layanan dengan Pelayanan
belum dilakukan kebijakan dan prosedur
evaluasi dan selanjutnya dilakukan
tindak lanjut bila evaluasi terhadap hasil
tidak ada tindak lanjut yang telah
8
kesesuaian antara dilakukan
rencana layanan
dengan kebijakan
dan prosedur
18 KRITERIA 7.4.2. EP.3 Dalam Dilakukan penyusunan Adanya format/ Sudah 1. Ketua UKP
Penyusunan rencana penyusunan rencana layanan yang lembar rencana dilakukan pada 2. Kordinator
layanan tersebut rencana layanan mempertimbangkan layanan yang hari ke 2 Unit
mempertimbangkan belum terlihat kebutuhan biologis, mempertimbangkan Survey Pelayanan
kebutuhan biologis, mempertimbangka psikologis, sosial, dan tata kebutuhan biologis, Akreditasi.
psikologis, sosial, n kebutuhan nilai budaya pasien psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai biologis,psikologis, dan tata nilai budaya
budaya pasien sosial dan budaya pasien
pasien
19 KRITERIA 7.4.3. EP.1 Pada SOP Dilakukan kajian SOAP Melengkapi pengisian Sudah 1. Ketua UKP
Layanan dilakukan layanan terpadu, yang lengkap dan SOAP layanan dilakukan pada 2. Kordinator
secara paripurna untuk SOAP kajian yang pelayanan dengan tim terpadu pada Rekam hari ke 2 Unit
mencapai hasil yang dilakukan kurang sehingga layanan yang Medis Survey Pelayanan
diinginkan oleh tenaga lengkap sehingga dilakukan paripurna Akreditasi.
kesehatan dan layanan belum
pasien/keluarga pasien paripurna
20 KRITERIA 7.4.3. EP.2 Belum terlihat Rencana layanan disusun Melengkapi pengisian Sudah 1. Ketua UKP
Rencana layanan rencana layanan dengan tahapan waktu SOAP layanan dilakukan pada 2. Kordinator
tersebut disusun dengan disusun dengan yang jelas terpadu pada Rekam hari ke 2 Unit
tahapan waktu yang tahapan waktu Medis dengan Survey Pelayanan
jelas yang jelas waktu tahapan waktu yang Akreditasi.
dilihat dalam jelas
Rekam Medis
pasien
9
21 KRITERIA 7.4.3. EP.3 Belum terlihat Pelaksanaan rencana Melengkapi pengisian Sudah 1. Ketua UKP
Rencana layanan pelaksanaan layanan dibuat dengan SOAP layanan dilakukan pada 2. Kordinator
tersebut dilaksanakan rencana layanan mempertimbangkan terpadu pada Rekam hari ke 2 Unit
dengan mempertimbangka efisiensi pemanfaatan Medis dengan Survey Pelayanan
mempertimbangkan n efisiensi sumber daya manusia mempertimbangkan Akreditasi.
efisiensi pemanfaatan pemanfaatan efisiensi
sumber daya manusia sumber daya pemanfaatan sumber
manusia daya manusia
22 KRITERIA 7.4.3. EP.4 Tidak terlihat Dilakukan identifikasi Melengkapi format Sudah 1. Ketua UKP
Risiko yang mungkin identifikasi resiko resiko yang mungkin /lembar identifikasi dilakukan pada 2. Kordinator
terjadi pada pasien yang mungkin dapat terjadi pada saat resiko pada Rekam hari ke 2 Unit
dipertimbangkan sejak terjadi pada saat pengkajian awal dalam Medis pasien Survey Pelayanan
awal dalam menyusun pengkajian awal menyusun rencana Akreditasi.
rencana layanan dalam menyusun layanan
rencana layanan
23 KRITERIA 7.4.3. EP.5 Informasi tentang Informasi tentang efek Mencatat informasi Sudah 1. Ketua UKP
Efek samping dan resiko efek samping obat samping obat dan resiko tentang efek samping dilakukan pada 2. Kordinator
pengobatan dan resiko pengobatan kpd pasien obat dan resiko hari ke 2 Unit
diinformasiakan pengobatan kpd disampaikan kepada pengobatan yang Survey Pelayanan
pasien tidak pasien dan dicatat dalam disampaikan kepada Akreditasi.
dicatat dalam Rekam Medis pasien pasien pada Rekam
Rekam Medis Medis pasien
pasien
24 KRITERIA 7.4.3. EP.6 Belum semua Dilakukan pencatatan Mencatat semua Sudah 1. Ketua UKP
Rencana layanan rencana layanan semua rencana layanan rencana layanan dilakukan pada 2. Kordinator
tersebut di di dokumentasiakn yang dilakukan kpd yang dilakukan kpd hari ke 2 Unit
dokumentasikan dalam dalam Rekam pasien di dalam Rekam pasien pada Rekam Survey Pelayanan
Rekam Medis Medis pasien Medis pasien Medis pasien Akreditasi.
10
25 KRITERIA 7.4.3 EP.7 Belum semua Semua rencana layanan Mencatat semua Sudah 1. Ketua UKP
Rencana layanan yang rencana layanan memuat pendidikan/ rencana layanan dilakukan pada 2. Kordinator
disusun juga memuat memuat penyuluhan terhadap yang memuat hari ke 2 Unit
pendidikan/ penyuluhan pendidikan/ pasien dan dicatat dalam pendidikan/ Survey Pelayanan
pasien penyuluhan Rekam Medis pasien penyuluhan terhadap Akreditasi.
terhadap pasien pasien dan dicatat
dan dicatat dalam dalam Rekam Medis
Rekam Medis pasien
pasien
26 KRITERIA 7.4.4 EP.5 Belum dilakukan Dilakukan evaluasi dan Membuat rekapan 1 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindakan pada Buku 2. Kordinator
tindak lanjut terhadap tindak lanjut pelaksanaan Inforemed Tindakan Unit
pelaksanaan Inforemed terhadap Consentpada Rekam Pelayanan
Consent pelaksanaan Medis pasien
Inforemed
Consent
27 KRITERIA 7.5.2 EP.1 Belum semua Informasi tentang rujukan Mencatat semua Sudah 1. Ketua UKP
Informasi tentang informasi tentang harus disampaikan informasi tentang dilakukan pada 2. Kordinator
rujukan disampaikan rujukan dengan cara yang mudah rujukan kpd pasien hari ke 2 Unit
dengan cara yang disampaijkan dipahami oleh pasien/ pada lembar Survey Pelayanan
mudah dipahami oleh kepada pasien/ keluarga informasi pada Akreditasi
pasien/ keluarga keluarga Rekam Medis pasien
28 KRITERIA 7.5.2 EP.2 Informasi alasan Disampaikan kpd pasien/ Informasi tentang Sudah 1. Ketua UKP
Informasi tersebut rujukan belum keluarga tentang alasan alasan dirujuk dilakukan pada 2. Kordinator
mencakup alasan disampaikan kpd dilakukan rujukan dan disampaikan kpd hari ke 2 Unit
dirujuk, dan kapan pasien dan tidak dicatat dalam formulir pasien/ keluarga dan Survey Pelayanan
rujukan harus dilakukan dicatat dalam rujukan dicatat pada formulir Akreditasi
11
formulir rujukan rujukan
29 KRITERIA 7.6.1 EP.5 Belum semua Semua layanan yang Mendokumentasikan Sudah 1. Ketua UKP
Layanan yang diberikan layanan di diberikan kepada pasien semua layanan yang dilakukan pada 2. Kordinator
kepada pasien di dokumentasikan di dokumentasikan pada diberikan kepada hari ke 2 Unit
dokumentasikan Rekam Medis pasien pasien Survey Pelayanan
Akreditasi
30 KRITERIA 7.6.6. EP.2. Sop pelayanan Membuat Sop pelayanan Kemudahan Sudah 1. Ketua UKP
Tersedia kebijakan dan yang yang berkesinambungan pegawai/staf untuk dilakukan 2. Kordinator
prosedur untuk berkesinambunga belum ada memahami dan Revisi pada Unit
menjamin n belum ada mengimplementasika hari ke 2 Pelayanan.
kesinambungan n dalam kegiatan Survey
pelayanan pelayanan yang Akreditasi.
berkesinambungan
yang sesuai dengan
standar.
31 KRITERIA 7.6.7. EP.2. Belum terlihat Petugas harus Petugas Sudah 1. Ketua UKP
Petugas pemberi petugas memberitahukan kpd memberitahukan kpd dilakukan pada 2. Kordinator
pelayanan memberitahukan pasien/ keluarga pasien/ keluarga hari ke 2 Unit
memberitahukan pasien kepada pasien/ konsekuensi dari konsekuensi dari Survey Pelayanan.
dan keluarganya keluarga tentang keputusan menolak atau keputusan menolak Akreditasi.
tentang konsekuensi konsekuensi dari tidak melanjutkan atau tidak
dari keputusan mereka keputusan pengobatan yaitu resiko melanjutkan
menolak atau yang mungkin terjadi pengobatan dan
tidak melanjutkan dicatat dalam Rekam
pengobatan Medis pasien
12
Petugas pemberi petugas memberitahukan kpd memberitahukan kpd dilakukan pada 2. Kordinator
pelayanan memberitahukan pasien/ keluarga tentang pasien/ keluarga hari ke 2 Unit
memberitahukan pasien kepada pasien/ tanggung jawab mereka tentang tanggung Survey Pelayanan.
dan keluarganya keluarga tentang berkaitan dengan jawab mereka Akreditasi.
tentang tanggung jawab tanggung jawab menolak atau tidak berkaitan dengan
mereka berkaitan mereka berkaitan melanjutkan pengobatan keputusan menolak
dengan keputusan dengan keputusan apabila terjadi hal-hal atau tidak
tersebut menolak atau yang tidak diinginkan melanjutkan
tidak melanjutkan pengobatan dan
pengobatan dicatat dalam Rekam
Medis pasien
Petugas pemberi petugas menyampaikan kpd menyampaikan kpd dilakukan pada 2. Kordinator
pelayanan menyampaikan pasien/ keluarga tentang pasien/ keluarga hari ke 2 Unit
memberitahukan pasien kepada pasien/ tersedianya alternatif tentang tersedianya Survey Pelayanan.
dan keluarganya keluarga tentang pelayanan dan alternatif pelayanan Akreditasi.
tentang tersedianya tersedianya pengobatan dan pengobatandan
alternatif pelayanan dan alternatif dicatat dalam Rekam
pengobatan pelayanan dan Medis pasien
pengobatan
34 KRITERIA 7.7.1. EP.4. Belum terlihat Petugas harus melakukan Petugas melakukan Sudah 1. Ketua UKP
Selama pemberian petugas monitoring status monitoring status dilakukan pada 2. Kordinator
anestesi lokal dan melakukanmonitor fisiologis pasien selama fisiologis pasien hari ke 2 Unit
sedasi petugas ing status pemberian anestesi lokal selama pemberian Survey Pelayanan.
melakukan monitoring fisiologis pasien dan sedasi anestesi lokal dan Akreditasi.
status fisiologis pasien selama pemberian dan dicatat dalam lembar sedasi
anestesi lokal dan monitoring pada Rekam dan dicatat dalam
sedasi Medis pasien lembar monitoring
Rekam Medis pasien
13
35 KRITERIA 7.7.1. EP.5. Belum terlihat Petugas harus mencatat Petugas mencatat Sudah 1. Ketua UKP
Anestasi lokal dan pencatatan obat pada Rekam Medis pada Rekam Medis dilakukan pada 2. Kordinator
sedasi, tehnik anestesi anestesi dantehnik pasien untuk pemberian pasien untuk hari ke 2 Unit
lokal dan sedasi ditulis anestesi pada anestesi lokal, dosis, dan pemberian anestesi Survey Pelayanan.
dalam Rekam Medis Rekam Medis tehnik pemberian lokal, dosis, dan Akreditasi.
pasien pasien tehnik pemberian
36 KRITERIA 7.7.2. EP.6. Belum semua Petugas harus membuat Petugas membuat Sudah 1. Ketua UKP
Laporan/ catatan petugas membuat laporan operasi untuk laporan operasi untuk dilakukan pada 2. Kordinator
operasi ditulis dalam laporan operasi semua tindakan semua tindakan hari ke 2 Unit
Rekam Medis untuk pembedahan minor dan pembedahan minor Survey Pelayanan.
pelaksanaan dicatat dalam Rekam dan dicatat dalam Akreditasi.
tindakan Medis pasien Rekam Medis pasien
pembedahan
minor
37 KRITERIA 7.7.2. EP.7. Belum terlihat Status fisiologis Petugas memonitor Sudah 1. Ketua UKP
Status fisiologis pasien status fisiologis pasienselama dan segera status fisiologis dilakukan pada 2. Kordinator
dimonitor terus menerus pasien setelah pembedahan pasien selama dan hari ke 2 Unit
selama dan segera dimonitorselama harus dimonitor dan segera setelah Survey Pelayanan.
setelah pembedahan dan segera dicatat dalam Rekam pembedahan dan Akreditasi.
dan ditulis dalam Rekam setelah Medis dicatat dalam Rekam
Medis pembedahan dan Medis
dicatat dalam
Rekam Medis
38 KRITERIA 7.8.1. EP.4. Belum terlihat Perlu dillakukan penilaian Petugas dan pasien/ Sudah 1. Ketua UKP
Dilakukan penilaian dilakukan terhadap informasi keluarga dilakukan pada 2. Kordinator
terhadap efektivitas penilaian terhadap kepada pasien/ keluarga menandatangani hari ke 2 Unit
14
penyampaian informasi penyampaian agar berperan aktif dalam lembar informasi Survey Pelayanan.
kepada pasien/ keluarga informasi kepada proses layanan sebagai bukti bahwa Akreditasi.
pasien agar mereka pasien/ keluarga petugas telah
dapat berperan aktif agar berperan memberikan
dalam proses layanan aktif dalam proses informasi dan pasien/
dan memahami layanan keluarga memahami
konsekuensi layanan inforamsi yang telah
yang diberikan diberikan
39 KRITERIA 7.9.3. EP.2. Belum terlihat Perlu adanya kerjasama Kerjasama antar 1 bulan 1. Ketua UKP
Suatu proses kerjasama kerjasama antar antar profesi dalam profesi dalam 2. Kordinator
dipakai untuk profesi yang menangani kasus pasien menangani kasus Unit
merencanakan , menangani kasus DM atau Hipertensi yang pasien DM atau Pelayanan
memberikan dan pasien DM atau terlihat dalam catatan Hipertensi dicatat
memonitor pemberian Hipertensi dalam Rekam Medis pasien Rekam Medis pasien
asuhan gizi Rekam Medis
pasien
40 KRITERIA 7.9.3. EP.3. Belum terlihat Perlu dilakukan Petugas melakukan 1 bulan 1. Ketua UKP
Respon pasien terhadap dilakukan monitoringpelaksanaan monitoring 2. Kordinator
asuhan gizi dimonitor monitoring dalam asuhan gizi dalam Rekam pelaksanaan asuhan Unit
pelaksanaan Medis pasien gizi dalam Rekam Pelayanan
asuhan gizi dalam Medis pasien
Rekam Medis
pasien
41 KRITERIA 7.9.3. EP.4. Belum terlihat Perlu dicatat monitoring Petugas dicatat 1 bulan 1. Ketua UKP
Respon pasien terhadap catatan monitoring pelaksanaan asuhan gizi monitoring 2. Kordinator
asuhan gizi dicatat dalam dalam Rekam Medis pelaksanaan asuhan Unit
dalam Rekam Medis pelaksanaan pasien gizi dalam Rekam Pelayanan
asuhan gizi pasien Medis pasien
15
dalam Rekam
Medis
42 KRITERIA 7.10.2. EP.3. Belum terlihat Perlu dilakukan evaluasi Petugas mencatat 1 bulan 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi dilakukan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tidak 2. Kordinator
periodikterhadap dan tindak lanjut penyampaian informasi lanjut penyampaian Unit
prosedur pelaksanaan penyampaian pada pasien/ keluarga informasi pada Pelayanan
penyampaian informasi informasi pada pasien/ keluarga
tersebut pasien/ keluarga pada lembar
informasi pada
Rekam Medis pasien
43 Kriteria 7.7.1 - 7.10.3 1. Penambahan 1. Menambahkan jenis Kelengkapan Rekam 3 Bulan 1. Ketua UKP
Kegiatan yang dicatat Jenis Rekam Rekam Medis : Medis 2. Kordinator
dan didokumentasikan Medis. a. Rekam Medis Unit
dalam Rekam Medis. 2. Lampiran dan Rawat Jalan Pelayanan.
penataan b. Rekam Medis
format rekam Rawat inap
medis c. Rekam Medis
3. Informed Persalinan
concent d. Rekam Medis
4. Kelengkapan Neonatal/bayi
rekam medis e. Rekam Medis
5. Resume Bencana
Rujukan 2. Format SOAP dibuat
6. Resume Pasien per kolom
Pulang
3. Format Informed
Concent dijadikan satu
untuk semua kasus
4. Tanda tangan di
16
Rekam medis disertai
nama lengkap.
5. Resume rujukan
disertai alasan dirujuk
dan tindak lanjut di
Rumah Sakit Rujukan.
6. Resume pasien
pulang dan Surat
kontrol dilengkapi
dengan tanggal
kontrol, kondisi pasien
waktu pulang, dan
edukasi kepada
pasien
17
B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK).
BAB 8
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 STANDAR 8.1
Pelayanan
laboratorium tersedia
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien
,serta mematuhi
standar , hukum dan
peraturan yang berlaku
2 KRITERIA 8.1.1 EP 1 1. SK tentang 1. Revisi SK Kepala 1. Ada kebijakan 1. Revisi SK 1. PJ UKP
Ditetapkan jenis-jenis jenis-jenis UPT Puskemas tentang jenis- telah 2. PJ
pemeriksan pemeriksaan Pungging tentang jenis dilakukan Laboratorium
laboratorium yang laboratorium Penunjang Layanan pemeriksaan hari ke-3
dapat dilakukan di yang tersedia. Klinis pada uraian laboratorium di Survey
Puskesmas 2. Brosur jenis-jenis UPT Puskesmas Akreditasi
pelayanan pemeriksaan Pungging. UPT
laboratorium laboratoium 2. Tersedia brosur Puskesmas
yang berisi disesuaikan dengan pelayanan Pungging
semua jenis jenis pelayanan yang laboratorium di 2. Revisi
pelayananl dilakukan di UPT UPT Puskesmas Brosur
18
laboratorium Puskesmas Pungging pelayanan
yang bisa Pungging. laboratorium
dilaksanakan 2. Revisi brosur telah
pelayanan dilakukan
laboratorium yang hari ke-3
berisi semua jenis Survey
pelayanan Akreditasi
laboratorium yang
bisa dilaksanakan di
UPT Puskesmas
Pungging dengan
menggunakan istilah
yang bisa di mengerti
oleh masyarakat dan
dilengkapi dengan
biaya pemeriksaan.
3 KRITERIA 8.1.2 EP 3 Tersedia SOP Perlu dilakukan Pelaksanaan Dilakukan Team Audit
Dilakukan pemantauan pemantauan pemantauan kegiatan dilakukan setahun 2 kali
secara berkalapelaksanaan pelaksanaan prosedur oleh team Audit Kegiatan
terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan dengan bukti tertulis dimulai pada
prosedur tersebut pemeriksaan, laboratorium secara berupa Daftar Tilik tanggal 2
namun belum berkala dan TL Januari 2019
terlihat
pelaksanaan
pemantauan dan
TL
4 KRITERIA 8.1.2 EP 4 Evaluasi dan PJ UKP melakukan Adanya hasil audit 3 bulan 1.Tim Audit
Dilakukan evaluasi tindak lanjut koordinasi dengan Tim internal terhadap Internal
terhadap ketepatan pemantauan Audit Internal untuk ketepatan waktu 2.PJ UKP
waktu penyerahan hasil ketepatan waktu melakukan kegiatan penyerahan hasil
pemeriksaan penyerahan hasil audit pelayanan pemeriksaan
19
laboratorium laboratorium. laboratorium laboratorium dan
dilakukan analisa,
tindak lanjut untk
perbaikan
pelayanan
5 KRITERIA 8.1.2 EP 7 Kebijakan Perbaikan langkah – Tersedia SOP Revisi SOP 1. PJ
Tersedia prosedurpelayanan langkah SOP kesehatan kesehatan dan hari ke-3 Laboratorium
kesehatan danlaboratorium dan keselamatan kerja keselamatan kerja Survey 2. PJ UKP
keselama tan kerja dan (didalamnya bagi petugas bagi petugas di UPT Akreditasi
alat pelindung diri bagi
termasuk Puskesmas
petugas laboratorium kebijakan Pungging.
keselamatan kerja
dan kewajiban
penggunaan APD,
SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi
petugas)
6 KRITERIA 8.1.2 EP 9 1. SOP 1. Perbaikan langkah- 1. Tersedia SOP Revisi SOP 1. PJ
Tersedia prosedur pengelolaan langkah SOP pengelolaan telah dilakukan laboratorium
pengelolaan bahan bahan pengelolaan bahan bahan hari ke-3 2. PJ UKP
berbahaya dan beracun berbahaya dan berbahaya dan berbahaya dan Survey
, dan limbah medis beracun beracun. beracun. Akreditasi
hasil pemeriksaan 2. SOP 2. Perbaikan langkah- 2. Tersesia SOP
laboratorium Pengelolaan langkah SOP pengelolaan
limbah hasil pengelolaaan limbah limbah hasil
pemeriksaan hasil pemeriksaan pemeriksaa
laboratorium laboratorium laboratorium
7 KRITERIA 8.1.3 EP 1 1. Penyampaian Revisi SK Kepala UPT Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP

Pimpinan Puskesmas hasil puskesmas Pungging Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ
menetapkan waktu pemeriksaan tentang Penunjang Puskesmas Puskesmas Laboratorium
20
yang diharapkan untuk laboratorium Layanan Klinis pada Pungging tentang Pungging telah
laporan hasil tepat waktu uraian waktu Penunjang Layanan dilakukan hari
pemeriksaan 2. Kebijakan penyampaian laporan Klinis yang memuat ke-3 Survey
pelayanan hasil pemeriksaan tentang waktu Akreditasi.
laboratorium laboratorim dan penyampaian
memuat waktu pemeriksaan laboratorim laporan hasil
penyampaian Cito ( koreksi pada jenis pemeriksaan
laporan hasil pelayanan dan batas laboratorium dan
pemeriksaan waktu penyerahan hasil ) pemeriksaan Cito.
laboratorium
dan
pemeriksaan
laboratorium
Cito
8 KRITERIA 8.1.3 EP 2 Kebijakan Revisi Surat Keputusan Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP
Ketepatan waktu pelayanan Kepala UPT Puskesmas Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ
melaporkan hasil laboratorium Pungging tentang Puskesmas Puskesmas Laboratorium
pemeriksaan yang memuat Penunjang Layanan Pungging tentang Pungging telah
urgen / gawat darurat pelaporan hasil Klinis pada uraian Penunjanag dilakukan hari
diukur. laboratorium kritis pelaporan hasil laborat Layanan Klinis yang ke-3 Survey
kritis , dilakukan koreksi memuat pelaporan Akreditasi
batasan waktu hasil pemeriksaan
penyerahan hasil laborat laboratorium untuk
kritis. pasien urgen / gawat
darurat
9 KRITERIA 8.1.3 EP 3 Form hasil Revisi form hasil Tersedia form hasil Revisi form PJ
Hasil laboratorium pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan hasil Laboratorium
dilaporkan dalam laboratorium laboratorium ( dengan laboratorium pemeriksaan
kerangka waktu guna (dengan nilai nilai normal ) sesuai ( dengan nilai normal laboratorium
memenuhi kebutuhan normal ) format yang ada pada ) telah
pasien Peraturan Menteri dilaksanakan
Kesehatan Republik hari ke-3
21
Indonesia Nomor 37 Survey
Tahun 2012 tentang Akreditasi
Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
10 KRITERIA 8.1.4.1 1. Metode Tesedia SOP Kolaboratif Perlu metode 1. PJ UKP
klaboratif untuk pelaporan hasil kolaboratif dalam 2. PJ
digunakan yang kritis tapi dalam pelaksanaan Laboratoriu
untuk pelaksanaan nya belum pelaporan dan m
mengembangk terlihat penanganan hasil
an prosedur yang kritis
untuk
pelaporan
hasil yang
kritis dan
pemeriksaan
diagnostik
11 KRITERIA 8.1.4 EP 2 Penetapan nilai Revisi nilai ambang kritis Adanya ketetapan Revisi nilai 1. PJ UKP
Menetapkan nilai ambang kritis untuk tiap tes nilai ambang kritis ambang kritis 2. PJ
ambang kritis untuk untuk tiap tes pada SK Kepala pada SK Laboratorium
setiap tes UPT Puskemas Kepala UPT
Pungging tentang Puskesmas
Penunjanag Pungging telah
Layanan Klinis . dilakukan pada
hari ke 3
Survey
Akreditasi
12. KRITERIA 8.1.5.2 Reagensia Tidak ada SK yang Perlu dibuat SK Setiap sebulan Buku Panduan
esensial dan menyatakan kapan yang menyatakan sekali Reagensia
bahan lain reagensia tidak tersedia kapan reagensia
tersedia, danada (batas buffer stock untuk tidak tersedia (buffer
proses untuk melakukan order) stock untuk
menyatakan jika melakukan order)
22
reagen tidak
tersedia
13. KRITERIA 8.1.5.4 Tersedia Tersedia Panduan untuk Perlu dilakukan Satu bulan Team Audit
pedoman tertulis evaluasi reagensia evaluasu dan tindak sekali
yang dilaksanakan namun belum terlihat lanjut terhadap
untuk pelaksanaan evaluasi reagensia
mengevaluasi dan TL
semua reagensia
agar memberikan
hasil yang akurat
dan presisi
14 KRITERIA 8.1.5.5 Semua reagensia Belum semua reagen Perlu dilakukan Setiap reagen Team Audit
danlarutan diberi label dilihat saat telusur pelabelan pada datang
label secara semua reagem dan
lengkap dan cairan yang ada
akurat
15 KRITERIA 8.1.6.4 Rentang nilai Belum terlihat dilakukan Perlu dilakuakn 2 minggu Petugas
dievaluasi dan evaluasi terhadap evaluasi serta tindak sekali atau 2 Laboratorium
direvisi berkala rentang nilai dantindak lanjut terhadap kali dalam
seperlunya lanjutnya rentnag nilai normal sebulan
16 KRITERIA 8.1.6 EP 1 Kebijakan Revisi SK SK Kepala Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP
Kepala Puskesmas pelayanan lab UPT Puskesmas Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ
mentapkan nilai / juga memuat Pungging tentang Puskesmas Puskesmas Laboratorium
rentang nilai rujukan rentang nilai yang Penunjang Layanan Pungging tentang Pungging telah
untuk setiap menjadi rujukan Klinis perihal uraian Penunjang Layanan dilaksanakan
pemeriksaa yang hasil pemeriksaan rentang nilai yang Klinis yang memuat pada hari ke-3
dilaksanakan laboratorium menjadi rujukan hasil nilai / rentang nilai Survey
pemeriksaan ( koreksi rujukan untuk setiap Akreditasi
pada jenis pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium yang laboratorium yang
dilakukan ) dilaksanakan.
23
17 KRITERIA 8.1.7 EP 7 1. Pelaksanaan 1. PJ UKP
Terdapat bukti PMI dan PME 2. PJ
dokumentasi Laboratorium
dilakukannya
pemantapan mutu 2. Pelaksanaan Seharusnya pelaksanaan Adanya kebijakan Segera 1. PJ UKP
internal dan eksternal PMI terdapat PMI di lakukan di tempat pelaksanaan PMI dilaksanakan 2. PJ
bukti seperti BBLK Surabaya yang belum Laboratorium
dokumentasi dilakukan
berupa surat
permintaan
pelatihan
petugas
laboratorium di
puskesmas
yang sudah
terakreditasi
disertai foto
dokumen
3. Pelaksanaan Pelaksanaan PME sudah Adanya kebijakan Sementara ini 1. PJ UKP

PME terdapat baik PMI yang sudah masih 2. PJ
bukti berupa dilaksanakan dari menunggu Laboratorium
dokumen petugas kiriman
- KRsertifika laboratorium baik spesimen
t yang dari BBLK Surabaya BBLK
didapat maupun kementrian Surabaya
dari BBLK kesehatan pusat ataupun dari
Surabaya Jakarta kementrian
berupa kesehatan
spesimen pusat Jakarta
faces
lengkap
24
dan
ditemukan
nya telur
cacing
- sertifikat
yang
didapat
dari
kementrian
kesehatan
pusat
Jakarta
berupa
sepesimen
serum
untuk
pemeriksa
an HIV
18 KRITERIA 8.1.8.1 Terdapat program Tersedia KA program Program Sebulan sekali Team K3
keselamatan/kea keselamatan /keamanan keselamatan dan
manan laboratorium namun keamanan
laboratorium yang belum terlihat laboratorium harus
mengatur risiko pelaksanaannya dilaksanakan
keselamatan yang
potensial di
laboratorium dan
di area lain yang
mendapat
pelayanan
laboratorium
19 KRITERIA 8.1.8.2 Program ini Tersedia Panduan Perlu dilakukan Sebulan sekali Sertrifikat K3
adalah bagian dari program keselamatan / pelaporan program
25
prgram keselamatan keselamatan dan
keselamatn di laboratorium namun pelaporan insiden
Puskesmas belum bisa terlihat kepada pengelola
pelaksanaannya program kesehatan
di Puskesmas 1
tahun sekali atau
bila terjadi insiden
20 KRITERIA 8.1.8.3 Petugas Tersedia SOP pelaporan Perlu dilakukan 1 tahun sekali Team Audit
laboratorium program keselamatan pelaporan program
melaporkan dan pelapran insiden keselamatan dan
kegiatan namun belum terlihat pelaporan insiden
pelaksanaan pelaprannya kepada pengelola
program program
keselamatan keselamatan di
kepada pengelola puskesmas 1 tahun
program sekali atau bila
keselamatan di terjadi insiden
Puskesmas
sekurang-
kurangnya
setahun sekali
dan bila terjadi
insiden
keselamatan
21 KRITERIA 8.1.8.5 Staf laboratrium Tersedia SOP orientasi Perlu dilakukan 1 tahun sekali Team K3
diberikan orientasi prosedur dan praktek orientasi prosedur
untuk prosedur keselamatan /keamanan dan praktek
dan praktek kerja namun belum keselamatan/keama
keselamatan melaksanakan program nan bagi petugas
/keamanan kerja tsb bagi petugas laboratorium
26
KRITERIA 8.2.1 EP.8 Pelaksanaan Membuat evaluasi dan kesesuaian Sudah 1. Ketua UKP
Dilakukan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut kesesuaian peresepan terhadap dilakukan 2. Petugas
tindak lanjut kesesuaian peresepan terhadap formularium 100% Revisi pada farmasi
kesesuaian peresepan peresepan formularium hari ke 3
dengan formularium. dengan Survey
formularium Akreditasi
kurang tepat
KRITERIA 8.2.2 EP.2 Petugas Perlu dilakukan pelatihan Kompetensi Petugas Petugas
Terdapat ketentuanpenyediakan obat bagi petugas pengelola pengelola obat pengelola obat farmasi
petugas yangseharusnya obat sehingga memenuhi Sudah memenuhi lulus tahun
menyediakan obatApoteker, tapi persyaratan standart D3 farmasi 2019
dengan persyaratanyang ada
yang jelas pendidikan SMF
(sekolah
menengah
farmasi)
KRITERIA 8.2.2 EP.3 Belum dilakukan Perlu dilakukan pelatihan Kompetensi Petugas Petugas
Apabila persyaratan tambahan bagi petugas pengelola pengelola obat pengelola obat farmasi
petugas yang diberi pelatihan bagi obat sehingga memenuhi Sudah memenuhi lulus tahun
27
kewenangan dalam petugas pengelola persyaratan dan standart D3 farmasi 2019
penyediaan obat tidak obat. dokumentasi
dapat dipenuhi,petugas sertifikatnya.
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
KRITERIA 8.2.2 EP.6 Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Sudah dilakukan Sudah 1. Dinas
Dilakukan pengawasan pengawasan dan pengawasan oleh Dinas pengawasan dari dilakukan 2x Kesehatan
terhadap penggunaan tindak lanjut Kesehatan Kabupaten/ dinas berupa rapat dalam 1 tahun Kabupaten
dan pengelolaan obat puskesmas thd Kota sebaiknya 4x/ th pengelola obat.
oleh Dinas Kesehatan hasil pengawasan
Kabupaten/Kota secara masih dilakuakan
teratur 1x/ th
KRITERIA 8.2.2 EP.7 SOP peresepan Membuat revisi SOP Supaya lebih mudah Sudah 1. Ketua UKP
Terdapat ketentuan psikotropika dan peresepan psikotropika untuk memonitorig dilakukan 2. Dokter/
siapa yang berhak narkotika kurang dan narkotika dengan penggunaan obat Revisi pada dokter gigi
menuliskan resep untuk lengkap melengkapi langkah- psikotropika dan hari ke 3 3. Petugas
obat-obat tertentu langkah : narkotika Survey farmasi
(misal psikotropika dan 1. meresepkan obat Akreditasi
narkotika) psikotropika max 10
hari dan narkotika
max 3 hari
2. memberi garis
merah pada resep
psikotropika
KRITERIA 8.2.2 EP.8 SOP penggunaan Membuat revisi SOP Agar tidak terjadi Sudah 1. Ketua UKP
Ada kebijakan dan obat yang dibawa penggunaan obat yang pemberian obat dilakukan 2. Medis/ para
prosedur penggunaan sendiri oleh dibawa sendiri oleh yang sama dengan Revisi pada medis
obat-obatan pasien pasien/keluarga pasien/keluarga dengan yang dibawa pasien hari ke 3 3. Petugas
rawat inap, yang langkah- langkah mengganti langkah- Survey farmasi
28
dibawa sendiri oleh tidak sesuai judul lngkah : Akreditasi
pasien/ keluarga pasien SOP 1. Medis/ para medis
melihat obat yang
dibawa oleh pasien
atau keluarga
pasien
2. Medis/ para medis
menentukan obat
mana yang harus
diminum atau obat
yang tidak boleh
diminum
3. Medis/ para medis
memberikan obat
tambahan jika
diperlukan disertai
dengan pemberian
informasi obat
KRITERIA 8.2.3 Cek bukti Membuat revisi : Supaya pasien Sudah 1. Ketua UKP
EP.3Pemberian obat pelabelan obat 1. label sirup dengan mengerti tentang dilakukan 2. Petugas
kepada pasien disertai yang memuat mengganti tulisan cara pemakaian obat Revisi pada farmasi
dengan label obat yang sebagaimana kocok dahulu dengan yang benar hari ke 3
jelas (mencakup nama, diminta pada EP 3 warna merah dan Survey
dosis, cara pemakaian ada sebagian menambah tulisan Akreditasi
obat dan frekuensi yang belum no. Pada pojok kiri
penggunaannya) sesuai atas
2. label obat luar
menggunakan warna
biru
KRITERIA 8.2.3 EP.4 Lakukan Membuat brosur tentang Supaya Sudah 1. Ketua UKP
Pemberian obat disertai observasi pada petunjuk penyimpanan penyimpanan obat dilakukan 2. Petugas
29
dengan informasi saat pemberian obat dirumah dan dirumah lebih baik Revisi pada farmasi
penggunaan obat yang obat pada pasien tentang efek samping dan pasien hari ke 3
memadai dengan apakah disertai obat memahami apa Survey
bahasa yang dapat penjelasan yang dilakukan jika Akreditasi
dimengerti oleh menggunakan terjadi efek samping
pasien/keluarga pasien bahasa yang obat
dapat dimengerti
oleh pasien
dengan
menggunakan
brosur
KRITERIA 8.2.3 EP.5 Tersedia SOP Perlu dilakukan informasi Sudah dilakukan Sudah Petugas
Petugas memberikan tentang informasi efek samping obat atau penjelasan tentang dilakukan Farmasi
penjelasan tentang efek samping obat efek yang tidak efek samping obat setiap
kemungkinan terjadi
atau efek yang diharapkan kepada kepada pasien memberikan
efek samping obat atau tidak diharapkan semua pasien dengan bukti ceklis obat kepada
efek yang tidak
tapi dalam dibalik lembar resep pasien
diharapkan pelaksanaan
belum dilakukan
kepada semua
pasien
KRITERIA 8.2.3 EP.6 Tersedia SOP Perlu dilakukan informasi Sudah dilakukan Sudah Petugas
Petugas menjelaskan penyimpanan obat penjelasan penyimpanan penjelasan tentang dilakukan Farmasi
petunjuk tentang dirumah namun obat dirumah pada penyimpanan obat di setiap
penyimpanan obat dalam semua pasien rumah dengan bukti memberikan
dirumah pasien pelaksanaannya ceklis dibalik lembar obat kepada
belum dilakukan resep pasien
pada semua
pasien
30
KRITERIA 8.2.4 EP.2 Tersedia data Bila terjadi efek samping Sudah dilakukan Sudah Petugas
Efek samping obat di kasus efek obat pada pasien , maka pencatatan dalam dilakukan Farmasi
dokumentasikan dalam samping obat harus dicatat dalam rekam medis pasien setiap ada efek
rekam medis namun belum rekam medis pasien dan dan menggunakan samping obat
dicatat dalam juga dibuat laporannya format pelaporan
rekam medis dengan menggunakan insiden
pasien format pelaporan insiden
KRITERIA 8.2.6 EP.3 Bukti pelaksanaan Melakukan revisi pada agar tidak terjadi Sudah 1. Ketua UKP
Obat emergensi monitoring dan monitoring dan pemberian obat dilakukan 2. Petugas
dimonitor dan diganti penggantian obat penggantian obat kadaluwarsa Revisi pada farmasi
secara tepat waktu emergensi belum emergensi dengan hari ke 3 3. Kordinator
sesuai kebijakan mencantumkan mencantumkan masa Survey Unit
Puskesmas setelah masa kadaluwarsa dan kondisi Akreditasi Pelayanan
digunakan atau bila kadaluwarsa dan fisik obat
kedaluwarsa atau rusak kondisi fisik obat

STANDAR 8.4
Kebutuhan data dan
informasi asuhan bagi
31
petugas kesehatan
,pengelola sarana dan
pihak terkait di luar
organisasi dapat
dipenuhi melalui proses
yang baku
KRITERIA 8.4.1 EP 2 Standarisasi kode Revisi SK Kepala UPT Terdapat Revisi SK 1. PJ UKP
Terdapat standarisasi klasifikasi Puskesmas Pungging standarisasi kode Kepala UPT 2. PJ Rekam
kode klasifikasi diagnosis dan tentang Penunjang klasifikasi diagnosis Puskesmas Medik
diagnosis dan terminology di Layanaan Klinis perihal dan terminology di Pungging telah
terminology yang puskesmas uraian klasififikasi UPT Puskesmas dilaksanakan
dususun oleh Klasifikasi diagnosis ditambahkan Pungging hari ke-3
puskesmas ( minimum diagnosis. kode klasifikasi 10 besar Survey
10 besar penyakit ) penyakit di UPT Akreditasi
Puskesmas Pungging.
KRITERIA 8.4.2 EP 3 Pemahaman Melakukan Sosiaisasi
Pemahaman Telah 1. PJ UKP
Akses petugas petugas tentang Kebijakan dan Prosedur petugas kesehatan dilakukan 2. PJ Rekam
terhadap informasi kebijakan dan tentang Akses petugas tentang kebijakan sosialisasi Medik
dilaksanakan sesuai prosedur akses terhadap Rekam Medis dan prosedur pada 22
dengan kijakan dan petugas terhadap tentang akses Agustus 2019
prosedur Rekam Medis petugas terhadap
Rekam Medis.
KRITERIA 8.4.2 EP 4 Pelaksanaan Terdapat buku register 1. RM terjaga 1. Sudah 1. PJ UKP
Hak untuk mengakses akses terhadap peminjaman RM dan kerahasiaan dan membuat 2. PJ Rekam
informasi tersebut RM buku ekspedisi RM. keamanannya buku Medis
mempertimbangkan mempertimbangka 2. Tidak terjadi RM register
tingkat kerahasiaan dan n kerahasiaan dan yang hilang. peminjaman
keamanan informasi keamanan RM mulai
Januari
2018.
2. Sudah
32
membuat
buku
ekspedisi
RM mulai
Jabuari
2018.
KRITERIA 8.4.3 EP 2 1. Kebijakan 1. Revisi SK Kepala 1. Adanya SK 1. Revisi SK 1. PJ UKP
Sistem pengkodean, pengelolaan UPT Puskesmas Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ Rekam
penyimpanan dan rekam medis Pungging tentang Puskemas Puskesmas Medis
dokumentasi yang Penunjang Layanan Pungging tentang Pungging 2.
memudahkan petugas didalamnya Klinis perihal uraian Penunjang telah 1
untuk menemukan berisi tentang pengkodean Rekam Layanan Klinis dilaksanaka 3.
rekam medis pasien system Medis yaitu dengan yang didalamnya n hari ke-3 1
tepat waktu maupun pengkodean menggunakan 6 digit memuat tentang Survey
untuk mencatat rekam medis. angka, 2 digit angka system Akreditasi.
pelayanan yang 2. Kebijakan pertama menunjukkan pengkodean 2. Revisi SOP
diberikan kepada pengelolaan kode desa, 4 digit rekam medis penyimpana
pasien rekam medis angka berikutnya 2. Adanya SK n rekam
yang menunjukkan urutan Kepala UPT medis telah
didalamnya sesuai pertama kali Puskesmas dilaksanaka
berisi tentang pasien datang Pungging tentang n hari ke-3
penyimpanan, berobat ke Penunjang Survey
dokumentasi puskesmas. Berikut Layanan Klinis Akreditasi
rekam medis. dilengkapi dengan yang didalamnya 1.
3. SOP kode 12 desa yang memuat cara
penyimpanan ada di wilayah UPT penyimpanan
rekam medis Puskesmas dokumen rekam
Pungging. medis.
2. Revisi SK Kepala 3. Ada SOP
UPT Puskesmas penyimpanan
Pungging tentang rekam medis.
Penunjang Layanan
33
Klinis perihal uraian
penyimpanan rekam
medis yaitu dengan
mengurutkan nomor
rekam medis dalam
box file yang berisi 20
buah rekam medis.
Box file diletakkan
berurutan sesuai
nomor register rekam
medis dalam
kelompok desa. Box
file di tata dalam rak
rekam medis didalam
ruang rekam medis
yang bisa dikunci.
KRITERIA 8.4.3 EP 3 Kebijakan 1. Revisi SK Kepala 1. Adanya SK 1. Revisi SK 1. PJ UKP
Ada kebijakan dan pengelolaan UPT Puskesmas Kepala UPT Kepala UPT 2. PJ Rekam
prosedur penyimpanan rekam medis yang Pungging tetang Puskesmas Puskesmas Medis
berkas rekam medis didalamnya berisi Penunjang Layanan Pungging tentang Pungging
dengan kejelasan masa tentang ketentuan Klinis yang memuat Penunjang telah
retensi sesuai penyimpanan lama penyimpanan Layanan Klinis dilaksanaka
peraturan perundangan rekam medis. (retensi) rekam medis yang didalamnya n pada hari
yang yang berlaku sebagai berikut : memuat masa ke-3 Survey
 Rekam medis penyimpanan Akreditasi
rawat jalan ( retensi ) rekam 2. Revisi SOP
disimpan 2 tahun medis penyimpana
 Rekam medis 2. Adanya SOP n rekam
Gawat darurat penyimpanan medis telah
dan rekam medis rekam medis dilaksanaka
rawat inap dengan masa n hari ke-3
disimpan 5 tahun retensi sesuai Survey
34
 Resume medis, peraturan yang Akreditasi
resume berlaku.
rujukan,resume
pulang dan hasil
pemeriksaan
penunjang
disimpan 10
tahun
2. Revisi SOP
Penyimpanan rekam
medis dengan
menambahkan
langkah
penyimpanan rekam
medis sebagai
berikut :
 Rekam medis
ditata dlam box
file yang berisi 20
buah rekam
medis
 Box file ditata urut
sesuai nomor
register rekam
medis sesuai
kelompok desa.
 Box file diletakkan
dalam rak
penyimpanan
rekam medis di
ruang rekam
medis yang dapat
35
dikunci.
KRITERIA 8.4.4 EP 3 SOP untuk Revisi SOP menjaga Ada SOP untuk Revisi SOP 1. PJ UKP
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam menjaga menjaga 2. PJ Rekam
menjaga kerahasiaan kerahasiaan medis dengan kerahasiaan rekam kerahasiaan Medis
rekam medis rekam medis mengurangi langkah medis rekam medis
bahwa petugas harus telah
minta ijin kepada pasien dilaksanakan
untuk menyampaikan isi hari ke-3
rekam medis pada Survey
keluarga inti pasien. Akreditasi
36
STANDAR 8.5
Lingkungan pelayanan
mematuhi persyaratan
hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku.
KRITERIA 8.5.1 EP 1 Bukti pelaksanaan Memisahkan jadwal dan Ada jadwal dan bukti Melakukan 1. PJ UKP
Kondisi fisik lingkungan pemantauan bukti monitoring antara monitoring koordinasi 2. Petugas
puskesmas dipantau kondisi lingkungan pemantauan sistem pemantauan dengan bab 2 sanitasi
secara rutin fisik utility ( Llistrik , air, lingkungan fisik. Admen untuk
ventilasi dan gas medis ) mendapatkan
dengan jadwal dan bukti data jadwal
monitoring sarana / pelaksnaan
gedung (kondisi dinding, dan bukti
lantai ,atap dan monitoring
halaman) pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas.
KRITERIA 8.5.1 EP 2 Dokumentasi Melakukan pemantauan Ada jadwal dan Dilakukan 1. PJ UKP
Instalasi listrik,kualitas pelaksanaan terhadap bukti monitoring monitoring 2. Petugas
air,ventilai,gas dan pemantauan listrik,air,ventilasi,gas pemantauan terhadap sanitasi
system lain terhadap dan system lain secara terhadap listrik, listrik,air,ventila
yangdigunakan listrik,air,ventilasi, periodic air,ventilasi ,gas dan si,gas dan
dipantau secara gas dan sistim lain system lain secara system lain
periodic oleh petugas yang dilakukan periodic. mulai bulan
yang diberi secara periodic. Januari 2019.
tanggungjawab.
KRITERIA 8.5.1 EP 4 SK pemantauan , Menambahkan uraian Ada kebijakan yang Revisi SK 3. Petugas
Tersedia kebijakan dan pemeliharaan , tentang pemantauan, mengatur Kepalal UPT sanitasi
prosedu perbaikan sarana pemeliharaan, perbaikan pemantauan Puskesmas 4. PJ UKP
inspeksi,pemantauan, dan peralatan sarana dan peralatan pemeliharaan Pungging telah
pemeliharaan dan pada SK Kepala UPT ,perbaikan sarana dilaksanakan
perbaikan. Puskesmas Pungging dan peralatan pada hari ke-3
37
tentang Penunjang Survey
Layanan Klinis. Akreditasi
KRITERIA 8.5.1 EP6 Dokumen 1. Melengkapi jadwal 1. Ada jadwal dan Melakukan Petugas
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan dan bukti monitoring bukti monitoring koordinasi sanitasi
pelaksanaan , hasil dan pemantauan , setiap ruangan untuk dari setiap dengan bab 2
tindak lanjut inspeksi, pemeliharaan dan dievaluasi dan ruangan. melengkapi
pemantauan, perbaikan ditndaklanjuti 2. Dilakukan jadwal dan
pemeliharaan dan 2. Dilakukan evaluasi evaluasi setiap 3 bukti
perbaikan yang telah setiap 3 bulan bulan saat monitoring
dilakukan Lokakarya Mini inspeksi,
Puskesmas pemantauan,
pemeliharaan
dan perbaikan
yang telah
dilakukan pada
hari ke-3
Survey
Akreditasi
KRITERIA 8.5.2 EP 3 Pemantauan Melakukan Dokumen hasil Pemantauan Petugas
Dilakukan pemantaun, ,evaluasi dan TL pemantauan ,evaluasi pemantauan terhadap Sanitasi
dan tindak lanjut terhadap dan TL terhadap ,evaluasi dan TL penanganan
terhadap pelaksanaan penanaganan penanganan bahan bahan berbahaya bahan
kebijakan dan prosed bahan berbahaya berbahaya sesuai yang sesuai berbahaya
r penanagan bahan sesuai prosedur. prosedur. prosedur. dilakukan
berbahaya setiap bulan
mulai Januari
2019, evaluasi
dan TL
dilakukan
setiap 3 bulan.
38
KRITERIA 8.5.3 EP 4 Melakukan Melakukan kegiatan Dokumen hasil Monitoring Petugas
Dilakukan monitoring monitoring , monitoring, evaluasi monitoring ,evaluasi keamanan Sanitasi
evaluasi dan tindak evaluasi dan TL dan TL terhadap dan TL terhadap lingkungan fisik
lanjut terhadap terhadap program keamanan program keamanan Puskesmas
pelaksanaan program program lingkungan fisik lingkungan fisik dilakukan
tersebut. keamanan Puskesmas dan Puskesmas. setiap bulan,
lingkungan fisik mendokumentasikan. evaluasi dan
puskesmas. TL dilakukan
setiap 3 bulan
mulai Januari
2019.
39
STANDAR 8.6
Peralatan dikelola
dengan tepat
KRITERIA 8.6.1 EP 1 Bukti pelaksanaa Memperbaiki jadwal Ada jadwal Revisi jadwal PJ PPI
Ditetapkan kebijakan pengelolaan pengelolaan peralatan pengelolaan alat pengelolaan
dan prosedur untuk peralatan yang dengan memisahkan yang memerlukan alat telah
memisahkan alat yang sterilisasi dan jadwal dilakukan pada
habis digunakan jadwal pengelolaan alat
bersih dan alat yang alat yang hari ke-3
kotor, alat yang yang membutuhkan memerlukan Survey
memerlukan strerilisasi dengan pemeliharaaan. Akreditasi
sterilisasi,alat yang jadwal pengelolaan alat
membutuhkan yang memerlukan
perawatan lebih lanjut pemeliharaan tanpa
( tidak siap pakai, serta sterlisasi.
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya )
KRITERIA 8.6.1 EP 2 SOP sterilisasi Perbaikan SOP Ada SOP sterilisasi Revisi SOP PJ PPI
Tersedia prosedur sterilisasi dengan dengan metode Sterilisasi telah
sterilisasi alat-alat yang menyesuaikan alat yang panas kering. dilakukan pada
perlu disterilkan dimiliki yaitu sterilisasi harike-3
panas kering dengan Survey
alat Dry Otoclave Akreditasi
KRITERIA 8.6.1 EP 3 Melakukan Membuat jadwal Ada jadwal Jadwal PJ PPI
Dilakukan pemantauan pemantauan pemantauan terhadap pemantauan pemantauan
terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan prosedur terhadap dibuat mulai
prosedur secara pelaksanaan yang digunakan secara pelaksanaan Januari 2019
berkala. prosedur secara berkala. prosedur yang
berkala. dilakukan secara
berkala.
KRITERIA 8.6.1 EP 4 Melaksanakan Melakukan audit Hasil audit SOP Audit internal Tim Audit
40
Apabila memperoleh prosedur (SOP) terhadap SOP mendapat bantuan dilakukan April Internal
batuan peralatan , mendapat mendapat bantuan peralatan dan 2019.
persyartan-persyaratan bantuan peralatan . melakukan evaluasi
fisik, tehnis maupun peralatan dan TL dari hasil
petugas yang berkaitan sehingga audit.
dengan memenuhi
operasionalisasi alat persyartan yang
tersebut dapat berkaitan
dipenuhi. dengan
operasionalisasi
alat tersebut
seperti
persyaratan
fisik ,tehnis dan
petugasnya.
KRITERIA 8.6.2 EP 3 Melakukan kontrol Melakukan audit Hasil audit SOP Audit internal Tim Audit
Ada system untuk peralatan,testing terhadap SOP control control peralatan, dilakukan April Internal.
control peralatan,testing dan perawatan peralatan,testing dan testing dan 2019.
dan perawatan secara secara rutin. perawatan . perwatan serta
rutin. melalukan evaluasi
dan TL dari hasil
audit.
KRITERIA 8.6.2 EP 4 Melakukan Melakukan Dokumen Pemantuan Petugas
Hasil pemantauan pemantauan pemantauan semua pemantuan peralatan klinis Pengurus
tersebut semua peralatan peralatan klinis yang peralatan klinis. dilakukan barang
didokumentasikan klinis yang ada ada dan dibuat setiap bulan, ( inventaris )
dan di buat dokumentasinya. mulai Januari
dokumentasinya. 2019.
41
KRITERIA 8.6.2 EP 5 Melakukan audit Dokumen hasil audit Audit internal Tim Audit
Ditetapkan kebijakan Melakukan internal terhadap SOP penggantian dilakukan April internal.
dan prosedur penggantian dan SOP penggantian dan perbaikan alat 2019.
penggantian dan perbaikan alat dan perbaikan alat yang rusak serta
perbaikan alat yang yang rusak yang rusak. melakukan evaluasi
rusak agar tidak dengan segera dan Tl dari hasil
mengganggu sesuai prosedur audit.
pelayanan. yang ada.
STANDAR 8.7
Terdapat proses
rekrutmen ,retensi,
pengembangan dan
pendidikan
berkelanjutan tenaga
klinis dengan baku
KRITERIA 8.7.1 EP 2 Melaksanakan Melengkapi dokumen Ada dokumen hasil Penilaian 1. PJ UKP
Ada cara menilai penilaian hasil penilaian penilaian kwalifikasikwalifikasi 2. Kepala Sub
kualifikasi tenaga untuk kwalifikasi tenaga kwalifikasi tenaga untuk twenaga untuk tenaga untuk Bagian Tata
memberikan pelayanan untuk memberikan memberikan pelayanan memberikan memberikan Usaha
yang sesuai dengan pelayanan yang yang sesuai dengan pelayanan yang pelayanan
kewenangan sesuai dengan kewenangan. sesuai dengan yang sesuai
kewenangan kewenangan dengan
kewenangan
dilakukan
setiap awal
tahun mulai
Januari 2019.
KRITERIA 8.7.2 EP 1 1. SOP penilaian 1. Perbaikan SOP 1. Ada SOP 1. Revisi SOP 1. PJ UKP
Dilakukan evaluasi kinerja penilaian kinerja penilaian Kinerja telah 2. Kepala
kinerja tenaga 2. Melakukan dengan 2. Ada dokumen dilakukan Bagian Tata
kesehatan yang pada hari Usaha
evaluasi dan menyebutkan dalam hasil evaluasi
memberikan pelayanan ke-3
42
klinis secara berkala TL terhadap langkah SOP bahwa dan TL terhadap Survey
SOP penilaian penilaian kinerja penilaian kinerja Akreditasi
kinerja dilakukan dengan 2. Hasil audit
penilaian
menggunakan
SOP
instrument Sasaran penilaian
Kinerja Pegawai kinerja
( SKP) petugas
2. Melakukan evaluasi sudah
dan TL terhadap dilakukan
SOP penilaian April 2019.
kinerja
KRITERIA 8.7.2 EP 2 Pelaksanaan 1. Dibuat daftar hasil Ada hasil evaluasi Telah dibuat 1. PJ UKP
Dilakukan analisis dan analisis kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja daftar hasil 2. Kepala
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut dengan instrument tenaga klinis penilaian Bagian Tata
hasil evaluasi kinerja SKP dari seluruh kinerja tenaga Usaha
terhadap hasil
tenaga klinis. klinis dengan
evaluasi kinerja 2. Dilakukan analisa, instrument SKP
tenaga klinis. bukti tindak lanjut dan evaluasi ,
terhadap hasil tindak lanjut
evaluasi kinerja pada hari ke-3
tenaga klinis Survey
Akreditasi.
KRITERIA 8.7.3 EP 1 Bukti penyediaan Menambah informasi Tersedia informasi Akan dilakukan 1. PJ UKP
Tersedia informasi informasi tentang tentang pendidikan dan tentang pendidikan dokumentasi 2. Kepala
mengenai peluang peluang pelatihan selain dari dan pelatihan dari setiap Bagian Tata
pendidikan dan Dinas Kesehatan juga Dinas Kesehatan informasi Usaha
pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga dari organisasi profesi, maupun dari pihak tentang
kesehatan yang pelatihan Rumah Sakit dan pihak ketiga (organisasi pendidikan dan
memberikan peyanan ketiga lainnya profesi, rumah sakit) pelatihan
klinis
43
KRITERIA 8.7.3 EP 3 Melakukan Melakukan audit SOP Dokumen hasil audit Telah 1. PJ UKP
Jika ada tenaga evaluasi mengikuti mengikuti pendidikan SOP mengikuti dilakukan audit 2. Kepala
kesehatan yang pendidikan dan atau pelatihan pendidikan atau pada bulan Bagian Tata
mengikuti pendidikan pelatihan terhadap pelatihan April 2019 Usaha
atau pelatihan, petugas yang
dilakukan evaluasi mengikuti
penerapan hasil pelatihan
pelatihan di tempat
kerja.
KRITERIA 8.7.3 EP 4 Mengumpulkan Adanya dokumen Adanya dokumen Setiap petugas 1. PJ UKP
Dilakukan dokumen sertifikat sertifikat hasil mengikuti sertifikat hasil selesai 2. Kepala
pendokumentasian hasil pelaksanaan pelatihan seminar dan mengikuti pelatihan melakukan Bagian Tata
pelaksanaan kegiatan kegiatan workshop seminar dan kegiatan Usaha
pendidikan dan pelatihan/ seminar workshop pelatihan
pelatihan yang dan workshop menyerahkan
dilakukan oleh tenaga sertifikat , muali
kesehatan Januari 2019.
KRITERIA 8.7.4 EP 3 Melakukan Melakukan penilaian Dokumen hasil Tim kredensial 1. PJ UKP
Apabila tenaga penilaian oleh tim oleh tim kredensial penilaian oleh tim melakukan 2. Kepala
kesehatan tersebut kredensial tentang tentang kompetensi kredensial oleh tim penilaian Bagian Tata
diberi kewenangan kompetensi petugas yang diberi kompetensi petugas kompetensi Usaha
khusus, dilakukan petugas yang kewenangan khusus yang diberi petugas yang
penilaian terhadap diberi kewenangan khusus diberi
pengetahuan dan kewenangan kewenangan
keterammpilan yang khusus khusus pada
terkait dengan setiap awal
kewenangan khusus tahun yaitu
yang diberikan bulan Januari
2019.
35 KRITERIA 8.7.4 EP 4 Bukti evaluasi dan Melakukan koordinasi Ada bukti evaluasi Telah dibuat 1. PJ UKP
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dengan bab 2 untuk dan tindak lanjut evaluasi dan 2. Kepala
tindak lanjut terhadap mendapatkan data tindak lanjut Bagian Tata
44
pelaksanaan uraian terhadap uraian penilaian uraian tugas terhadap pelaksanaa terhadap Usaha
tugas dan wewenang tugas dan dan kewenangan klinis. uraian tugas dan uraian tugas
bagi setiap tenaga kewenangan klinis Dari data yang didapat kewenangan klinis. pada hari ke-3
kesehatan dilakukan evaluasi dan Survey
tindaklanjut. Akreditasi
45
C. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMANTAN PASIEN (PMPK).
BAB 9
NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1 Kriteria 9.1.1 EP 2 Target indicator mutu Memperbaiki target Lebih meningkatkan revisi sudah ketua Tim PMKP
Ditetapkan indikator klinis yang ditetapkan indicator mutu klinis mutu klinis dan dilakukan
dan standar mutu masih kurang sesuai keselamatan pasien pada hari yg
klinis untuk monitoring yang disesuaikan sama
dan penilaian mutu dengan keadaan
klinis. langsung di
Puskesmas
Pungging
2 Kriteria 9.1.1 EP 10 Belum Melaksanakan upaya Petugas Desember Ketua Tim PMKP
Berdasarkan hasil dilaksanakannya peningkatan melaksanakan 2018
analisis risiko, adanya upaya peningkatan keselamatan pasien upaya peningkatan
keselamatan pasien, dengan indikator keselamatan pasien
kejadian KTD, KTC,
evaluasi dan kejadian KTD, KTC, sesuai KAK,
KPC, dan KNC, upaya tindaklanjut KPC, dan KNC tersedia data
peningkatan monitoring yang
keselamatan pasien akan dievalusi dan
direncanakan, ditindaklanjuti guna
dilaksanakan, menurunkan
dievaluasi, dan kejadian KTD, KTC,
46
ditindaklanjuti KPC, dan KNC di
Puskesmas
Pungging dalam
pelayanan klinis
sehari - hari
3 Kriteria 9.1.2 EP 1 Belum ada Membuat dan Adanya kegiatan Desember 1) Ketua manajemen
tindaklanjut terhadap melaksanakan tindaklanjut hasil 2018 mutu
Dilakukan evaluasi hasil evaluasi tindaklanjut terhadap evaluasi pada setiap 2) Ketua tim PMKP
dan perbaikan perilaku perilaku petugas hasil evaluasi perilaku indicator perilaku
dalam pelayanan klinis dalam pelayanan petugas dalam dan Data hasil
oleh tenaga klinis klinis dalam pelayanan klinis dalam evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis mencerminkan mencerminkan budaya petugas semakin
yang mencerminkan budaya keselamatan keselamatan dan meningkat dari
budaya keselamatan dan budaya budaya perbaikan sebelumnya
dan budaya perbaikan perbaikan
yang berkelanjutan.
4 Kriteria 9.1.2 EP 2 Petugas pelayanan Menerapkan budaya Adanya data Januari 2019 1) Ketua manajemen
Budaya mutu dan klinis belum mutu dan keselamatan pelaporan mutu
keselamatan pasien menerapkan budaya pasien dalam kegiatan kesalahan, adanya 2) Ketua tim PMKP
diterapkan dalam mutu dan pelayanan klinis sehari data penurunan
pelayanan klinis keselamatan pasien – hari kejadian yang
dalam pelayanan merugikan dan
klinis sehari – hari peningkatan
kepuasan penerima
layanan yang akan
dilakukan
monitoring, evaluasi
secara terus -
menerus
5 Kriteria 9.1.2 EP 3 Tidak semua tenaga Semua tenaga Adanya indicator Desember Ketua manajemen mutu
Ada keterlibatan kesehatan berperan kesehatan harus mutu atau kinerja 2018
tenaga klinis dalam aktif dalam berperan aktif dalam klinis yang
47
kegiatan peningkatan penyusunan indikator penyusunan indikator disepakati oleh
mutu yang ditunjukkan mutu atau kinerja mutu atau kinerja semua tenaga
dalam penyusunan klinis klinis ditiap layanan kesehatan, dan
indikator untuk menilai medis penggalangan
perilaku dalam komitmen untuk
pemberian pelayanan diterapkan sehari –
klinis dan ide-ide hari dalam kegiatan
perbaikan pelayanan
6 Kriteria 9.1.3 EP 1 Belum adanya Membuatalokasi Adanya data alokasi Desember 1) Ketua manajemen
Dialokasikan sumber alokasi sumberdaya sumberdaya berupa sumber daya untuk 2019 mutu
daya yang cukup yang cukup untuk sumberdaya manusia, program kegiatan 2) Ketua tim PMKP
untuk kegiatan melakukan kegiatan alokasi dana, fasilitas perbaikan mutu
perbaikan mutu perbaikan mutu dll yang dibutuhkan layanan klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis dan untuk perbaikan mutu upaya keselamatan
upaya keselamatan upaya keselamatan layanan klinis dan pasien
pasien. pasien upaya keselamatan
pasien
7 Kriteria 9.1.3 EP 2 Belum adanya Mengadakan evaluasi Adanya data Januari 2019 1) Ketua manajemen
evaluasi dan tindak dan tindak lanjut evaluasi dan mutu
Ada program/kegiatan lanjut tentang secara berkala rencana tindaklanjut 2) Ketua tim PMKP
peningkatan mutu program/kegiatan mengenai untuk
layanan klinis dan peningkatan mutu program/kegiatan meningkatkanmutu
keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
yang disusun dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien
direncanakan oleh yang sudah dibuat keselamatan pasien
tenaga klinis. dan dilaksanakan
Kriteria 9.1.3 EP 3 Belum Mengadakan evaluasi Adanya data Januari 2019 1) Ketua manajemen
Program/kegiatan dilaksanakannya dan tindak lanjut evaluasi dan mutu
8 tersebut dilaksanakan kegiatan evaluasi dan secara berkala rencana tindaklanjut 2) Ketua tim PMKP
tindaklanjut mengenai untuk meningkatkan
sesuai rencana,
program/kegiatan program/kegiatan mutu layanan klinis
48
dievaluasi, dan peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan
ditindak lanjuti layanan klinis dan layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien keselamatan pasien
sesuai rencana yang
telah dibuat
9 Kriteria 9.2.1 EP 2 Penggalangan kedepannya Lebih meningkatkan dilakukan 1) ketua manajemen

Terdapat dokumentasi komitmen dilakukan penggalangan mutu klinis dan pada akhir mutu
tentang komitmen dan setiap tahun sekali komitmen akan keselamatan pasien tahun 2018 2) ketua tim pmkp
pemahaman terhadap dilakukan setiap tahun
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam
organisasi
10 Kriteria 9.2.1 EP 3 Belum semua tenaga Sosialisasi secara Adanya data ceklis Desember 1) ketua manajemen
Setiap tenaga klinis klinis dan menejemen berkala mengenai (harian/mingguan) 2018 mutu
dan manajemen memahami indikator mutu klinis tentang 2) ketua tim pmkp
memahami pentingnya pentingnya dan keselamatan pemahaman
peningkatan mutu dan peningkatan mutu pasien serta pelaksanaan
keselamatan dalam dan keselamatan menerapkannya peningkatan mutu
layanan klinis pasien dalam pelayanan klinis dan keselamatan
sehari – hari dan pasien,yang akan
dilakukannya dimonitoring dan
monitoring, evaluasi evaluasi serta akan
dan tindak lanjut dilakukan
secara berkala tindaklanjuti.
11 Kriteria 9.2.1 EP 4 Belum adanya Kepala Puskesmas Terlaksananya rapat Desember Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas koordinasi antara mengadakan rapat koordinasi kepala 2018
bersama dengan kepala Puskesmas koordinasi dengan Puskesmas
tenaga klinis dengan tenaga klinis tenaga klinis Pungging dengan
mengenai penetapan mengenai penetapan tenaga klinis
49
menetapkan pelayanan prioritas di pelayanan prioritas tentang penetapan
pelayanan prioritas Puskesmas Pungging yang akan disediakan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki di Puskesmas yang telah
Pungging disepakati di
Puskesmas
Pungging
12 Belum adanya Kepala puskesmas disepakatinya jenis Desember Kepala Puskesmas
Kriteria 9.2.1 EP 5 pelayanan prioritas dan tenaga klinis pelayanan prioritas 2018
Kepala Puskesmas yang disepakati oleh mengajukan usulan berupa pelayanan
bersama dengan kepala Puskesmas mengenai pelayanan loket pendaftaran,
tenaga klinis dan tenaga klinis prioritas yang akan balai pengobatan
menyusun rencana diadakan di umum, balai
perbaikan pelayanan Puskesmas Pungging pengobatan gigi dan
prioritas yang mulut, pelayanan
ditetapkan dengan KIA/KB/imunisasi,
sasaran yang jelas laboratorium dan
farmasi
13 Kriteria 9.2.1 EP 6 Belum adanya data Pengumpulan data Adanya data bulan januari 1) Ketua manajemen
Kepala Puskesmas monitoring kegiatan monitoring perbaikan monitoring 2019 mutu
bersama dengan perbaikan pelayanan pelayanan prioritas perbaikan layanan 2) Ketua tim PMKP
tenaga klinis prioritas sesuai sasaran prioritas
melaksanakan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
sesuai dengan
rencana
14 Kriteria 9.2.1 EP 7 Belum adanya Membuat data Adanya data bulan januari 1) Ketua manajemen
Dilakukan evaluasi evaluasi dan evaluasi dari kegiatan evaluasi dan 2019 mutu
terhadap pelaksanaan tindaklanjut terhadap yang dilakukan dan tindaklanjut yang 2) Penanggungjawab
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan mengusulkan akan digunakan pelayanan klinis
pelayanan klinis perbaikan tindaklanjut yang akan untukperbaikan
dilakukan mengenai pelayanan klinis
50
pelaksaan kegiatan
perbaikan layanan
klinis
15 Kriteria 9.2.2 EP 5 Belum terlihat Mensosialisasikan, Adanya prosedur/ Desember 1) Penanggungjawab
Penyusunan dokumentasi menyepakati dan standar layanan 2018 layanan klinis
standar/prosedur keterlibatan semua melakukan klinis yang telah 2) Pemberi layanan
layanan klinis sesuai tenaga klinis dalam penggalangan disepakati bersama, klinis
dengan prosedur penyusunan standar/ komitmen pada semua adanya daftar tilik
prosedur layanan pemberi layanan yang dimonitoring
klinis sehingga mengenai prosedur setiap periodik
dibuatkan rapat untuk layanan klinis yang
menyepakati akan diterapkan di
prosedur layanan Puskesmas
klinis yang akan
dipakai di Puskesmas
16 Kriteria 9.3.1 EP 3 Belum adanya bukti Membuat data Adanya data Januari 2019 1) Ketua menejemen
Dilakukan pengukuran monitoring dan monitoring berupa monitoring yang mutu
mutu layanan klinis tindaklanjut terhadap daftar tilik tiap – tiap didasarkan pada 2) Penanggungjawab
mencakup aspek hasil pengukuran aspek yang dicek kepuasan penerima layanan klinis
penilaian pasien, mutu layanan klinis setiap hari, melakukan layanan, sedikitnya
pelayanan penunjang mencakup aspek evaluasi setiap bulan kesalahan pada
diagnosis, penilaian pasien, dan membuat aspek pelayanan
penggunaan obat pelayanan penunjang tindaklanjut jika penunjang
antibiotika, dan diagnosis, terdapat kesenjangan diagnosis,
pengendalian infeksi penggunaan obat dengan panduan yang penggunaan obat
nosokomial antibiotika, dan ditetapkan antibiotika, dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
nosokomial nosocomial, dan
melakukan rencana
tindak lanjut jika
terdapat
kesenjangan yang
51
terjadi
17 Kriteria 9.3.1 EP 4 Belum adanya bukti Membuat data Adanya data Januari 2019 Ketua tim PMKP
Dilakukan pengukuran monitoring dan monitoring dari monitoring yang
terhadap indikator- tindaklanjut mengenai kegiatan yang akan dievaluasi dan
indikator keselamatan indikator-indikator dilakukan dan dibuatkan
pasien sebagaimana keselamatan pasien membuat tindaklanjut tindaklanjut untuk
tertulis dalam Pokok sebagaimana tertulis baik yang terdapat meningkatkan mutu
Pikiran dalam Pokok Pikiran kesenjangan maupun klinis dan
yang sudah tercapai keselamatan pasien
mengenai indikator-
indikator keselamatan
pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok
Pikiran
18 Kriteria 9.3.2 EP 2 Belum adanya Melakukan monitoring, Adanya penetapan Februari 1) Penanggunjawab
Target tersebut penetapan indicator evaluasi dan tindak target mutu klinis 2019 layanan klinis
ditetapkan dengan mutu klinis yang lanjut terhadap target yang akan dipakai 2) Ketua menejemen
mempertimbangkan mempertimbangkan mutuklinis sebelumnya sekarang dapat mutu
pencapaian mutu klinis pencapaian target yang akan dipakai berkesinambungan 3) Pemberi layanan
sebelumnya, sebelumnya untuk menetapkan dengan target mutu klinis
pencapaian optimal target mutu klinik pada klinis sebelumnya
pada sarana saat sekarang, dalam
kesehatan yang hal ini berupa
serupa, dan sumber pencapaian target
daya yang dimiliki optimal pada sarana
kesehatan serupa
pada periode
sebelumnya, jumlah
SDM yang dimiliki
sebelumnya, jumlah
fasilitas yang tersedia
sebelumnya dll
52
19 Kriteria 9.3.2 EP 3 Belum adanya Mengikutsertakan Adanya target mutu Februari 1) Ketua menejemen
Proses penetapan keterlibatan seluruh seluruh tenaga profesi klinis yang mampu 2019 mutu
target tersebut tenaga profesi kesehatan khususnya dicapai dan 2) Penanggungjawab
melibatkan tenaga kesehatan dalam tiap unit layanan untuk dipahami oleh layanan klinis
profesi kesehatan penetapan target menetapkan target seluruh tenaga 3) Pemberi layanan
yang terkait mutu klinis dari profesi kesehatan klinis
kejadian yang timbul
dilapangan, membuat
prioritas target yang
perlu penyelesaian
dan menyepakati
target tersebut secara
bersama – sama
20 Kriteria 9.4.1 EP 1 Dalam Kepala Puskesmas Adanya Desember 1) Kepala Puskesmas
Ada kejelasan siapa pelaksanaannya berkoordinasi dengan penanggungjawab 2018 2) Ketua tim PMKP
yang bertanggung belum terlihat adanya penanggungjawab dan anggota PMKP
jawab untuk keterlibatan semua PMKP mengadakan yang mendisiplinkan
peningkatan mutu tenaga kesehatan rapat untuk memilih tenaga medis lain
layanan klinis dan dalam peningkatan anggota yang untuk menerapkan
keselamatan pasien mutu dan berkompeten dalam peningkatan mutu
keselamatan pasien PMKP. Memberikan dan keselamatan
tanggungjawab pasien dalam
masing – masing pelayanan medis
anggota serta mampu
memahami dan
melaksanakan
kegiatan sesuai uraian
tugas yang tersedia
21 Kriteria 9.4.1 EP 4 Belum terlihat Akan dilakukan Terlaksananya Desember Ketua tim PMKP
Ada rencana dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan kegiatan 2019
program peningkatan peningkatan mutu mutu layanan klinis peningkatan mutu
mutu layanan klinis layanan klinis dan dan keselamatan layanan klinis dan
53
dan keselamatan keselamatan pasien, pasien sesuai rencana keselamatan pasien
pasien yang monitoring serta yang dibuat (misalkan sesuai rencana
dilaksanakan sesuai evaluasi pembagian jadwal yang dibuat serta
dengan rencana yang perunit, pembagian akan di monitoring,
disusun petugas pelaksana dll) evaluasi dan
serta akan dilakukan tindaklanjut secara
monitoring setiap periodic
harinya. Pada setiap
bulan akan dilakukan
evaluasi dan membuat
tindaklanjut
22 Belum melakukan Kepala Puskesmas Munculnya Januari 2019 1) Kepala Puskesmas
kesimpulan dan berkoordinasi dengan kesimpulan rapat 2) Penanggungjawab
penetapan masalah penanggungjawab yang berisi layanan klinis
Kriteria 9.4.2 EP 2 untuk data layanan klinis dan tim beberapa masalah 3) Ketua tim PMKP
Dilakukan analisis dan mutulayanan klinis PMKP mengadakan yang timbul dan
diambil kesimpulan yang akan dianalisis rapat untuk rekomendasi
untuk menetapkan menyimpulkan dan masalah yang
masalah mutu layanan menetapkan menjadi prioritas
klinis dan masalah permasalahan yang yang akan dilakukan
keselamatan pasien terjadi dilihat dari analisis
capaian yang tidak
sesuai dengan target
23 Kriteria 9.4.2 EP 3 Tidak ada data Kepala puskesmas, Adanya data Februari 1) Kepala Puskesmas
Dilakukan analisis analisis penyebab penanggungjawab analisis penyebab 2019 2) Penanggungjawab
penyebab masalah masalah layanan klinis dan tim masalah dan layanan klinis
PMKP melakukan hambatan dalam 3) Ketua tim PMKP
koordinasi dan peningkatan mutu
bersama – sama dan keselamatan
melakukan analisis pasien
penyebab masalah
54
dan hambatan dalam
keselamatan pasien
24 Kriteria 9.4.2 EP 4 Belum adanya Membuat rencana Adanya rencana Februari 1) Kepala Puskesmas
Ditetapkan program- rencana program program perbaikan program perbaikan 2019 2) Penanggungjawab
program perbaikan perbaikan mutu yang mutu yang mutu yang efektif layanan klinis
mutu yang dituangkan berdasarkan analisis berdasarkan analisis dan efisien 3) Ketua tim PMKP
dalam rencana masalah masalah berdasarkan
perbaikan mutu analisis masalah
yang sudah dibuat
sebelumnya
25 Belum ada rencana Membuat rencana Terdapat rencana Februari 1) Kepala Puskesmas
Kriteria 9.4.2 EP 5 perbaikan mutu yang perbaikan mutu yang perbaikan mutu 2019 2) Penanggungjawab
disusun dengan disusun dengan yang tersusun layanan klinis
Rencana perbaikan
mempertimbangkan mempertimbangkan secara terstruktur 3) Ketua tim PMKP
mutu layanan klinis peluang keberhasilan peluang keberhasilan mengacu pada
dan keselamatan dan ketersediaan (misalkan prioritas analisis peluang
pasien disusun sumberdaya (lihat file masalah dari yang keberhasilan dan
dengan ep ini) paling ringan ke yang ketersediaan
mempertimbangkan paling berat) dan sumberdaya yang
peluang keberhasilan, ketersediaan dimiliki
sumberdaya (misalkan
dan ketersediaan
SDM, fasilitas, dana,
sumber daya dokumen dll) di
Puskesmas Pungging
26 Kriteria 9.4.2 EP 8 Belum adanya data Melakukan Adanya hasil Maret 2019 1) Kepala Puskesmas
Ada tindak lanjut tindaklanjut terhadap tindaklanjut sesuai tindaklanjut yang 2) Penanggungjawab
terhadap hasil pemantauan upaya hasil monitoring akan layanan klinis
pemantauan upaya peningkatan mutu terhadap hasil disosialisasikan 3) Ketua tim PMKP
peningkatan mutu layanan klinis dan pemantauan terhadap untuk peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien upaya peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan
55
dan keselamatan pasien
pasien
Kriteria 9.4.3 EP 3 Belum terlihat adanya Membuat tindaklanjut Adanya bukti Maret 2019 1) Kepala Puskesmas
Hasil perbaikan tindaklanjut untuk berupa perubahan pelaksanaan 2) Penanggungjawab
ditindak lanjuti untuk perbaikan berupa standar/ prosedur tindaklanjut berupa layanan klinis
perubahan perubahan standar/ layanan klinis yang kegiatan rapat, 3) Ketua tim PMKP
standar/prosedur prosedur pelayanan disepakati oleh perubahan standar/
27 pelayanan. (jika diperlukan lihat seluruh tenaga profesi prosedur layanan
kasus sop yg kesehatan klinis yang baru
diangkat) yang telah
disepakati oleh
seluruh tenaga
kesehatan dengan
tujuan untuk
perbaikan layanan
klinis
28 Kriteria 9.4.4 EP 1 Langkah-langkah Memperbaiki langkah- Memudahkan revisi Ketua tim PMKP
Ditetapkan kebijakan SOP sosialisasi dan langkah SOP langkah-langkah dilakukan
dan prosedur distribusi publikasi hasil PMKP sosialisasi dan yang dilakukan oleh pada hari
informasi dan dibuat secara ringkas publikasi hasil PMKP petugas yang sama
komunikasi hasil-hasil dan jelas
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
29 Kriteria 9.4.4 EP 3 Belum dilakukan Penanggungjawab Terdapat hasil Juni 2019 Tim menejemen mutu
Dilakukan evaluasi evaluasi terhadap peningkatan mutu evaluasi terhadap klinis
terhadap pelaksanaan kegiatan sosialisasi layanan klinis beserta kegiatan sosialisasi
sosialisasi dan dan komunikasi anggotanya dan komunikasi
komunikasi tersebut proses dan hasil melakukan kegiatan proses dan hasil
peningkatan mutu evaluasi terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan kegiatan sosialisasi dan keselamatan
56
pasien dan komunikasi pasien
proses dan hasil
keselamatan pasien
30 Kriteria 9.4.4 EP 4 Delum ada data Membuat data Adanya bukti Juni 2018 1) Kepala Puskesmas
Dilakukan pelaporan pelaporan hasil pelaporan hasil pelaporan kepada 2) Penanggungjawab
hasil peningkatan kegiatan peningkatan kegiatan peningkatan dinas kesehatan layanan klinis
mutu layanan klinis mutu layanan klinis mutu layanan klinis tentang hasil 3) Ketua tim PMKP
dan keselamatan dan keselamatan dan keselamatan kegiatan
pasien ke Dinas pasien ke Dinas pasien ke Dinas peningkatan mutu
Kesehatan kesehatan Kabupaten kesehatan Kabupaten layanan klinis dan
Kabupaten/Kota keselamatan pasien
57

Contoh PPS-UKP-Pungging-Bab-7-Bab-8-Bab-9-baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh PPS-UKP-Pungging-Bab-7-Bab-8-Bab-9-baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

A.LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKPP).

N STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUN KETERANGAN

B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK).

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

7 KRITERIA 8.1.3 EP 1 1. Penyampaian Revisi SK Kepala UPT Tersedianya SK Revisi SK 1. PJ UKP

3. Pelaksanaan Pelaksanaan PME sudah Adanya kebijakan Sementara ini 1. PJ UKP

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

C. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMANTAN PASIEN (PMPK).

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

9 Kriteria 9.2.1 EP 2 Penggalangan kedepannya Lebih meningkatkan dilakukan 1) ketua manajemen

Anda mungkin juga menyukai