PERENCANAAN PERBAIKAN

PUSKESMAS UPTD CISARUA SUMEDANG

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG

REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
7.1.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB

EP 1 1. Tersedia Tersedia SOP Perhatikan kebutuhan SOP Pendaftaran Lakukan audit Pelayanan Evaluasi Ketua Pokja UKP  
prosedur pendaftaran dan SOP pasien agar bisa dilaksanakan oleh apakah SOP Pendaftaran yang SOP per-6
pendaftaran. dilaksanakan oleh diupayakan dan petugas pendaftaran pendaftaran sesuai prosedur ; bulan; Audit
petugas pendaftaran dipenuhi sesuai dengan yang telah terlatih ; dimengerti dan Pasien mengerti Petugas
misi dan sumber daya mengajukan dilaksanakan dan terpenuhi pendaftaran
yang tersedia di penambahan jumlah dengan baik oleh haknya ; Waktu per-3 bulan.
Puskesmas petugas pendaftaran petugas ; Membuat tunggu di
supaya pelayanan surat pengajuan Pendaftaran sesuai
sesuai dengan misi petugas tambahan dengan standar.
Puskesmas. untuk di
pendaftaran,
disesuaikan dengan
Analisis Beban
Kerja.
EP 2 2. Tersedia Terdapat bagan alur Perhatikan apakah Evaluasi berkala Membuat media Pasien mengerti dalam waktu Ketua Pokja UKP  
bagan alur pendaftaran dan bagan bagan alur sudah diikuti apakah pasien informasi yang dan melakukan 1 bulan,
pendaftaran. alur dipasang di bagian pasien sesuai dengan mengerti alurnya; lebih baik (Gambar dengan benar Alur sejak
pendaftaran prosedur dan evaluasi. Ajukan petugas yang Alur Pendaftaran Pelayanan di rencana ini
mengarahkan pasien yang lebih puskesmas, dari dibuat.
mengenai alur terlihat) ; Membuat mulai pendaftaran
pendaftaran. slide tentang alur sampai mendapat
pendaftaran dan terapi
ditampilkan di
media Televisi
yang ada di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas Hasil telusur, petugas Sosialisasi diantara Evaluasi pemahaman Mengadakan Semua petugas 1 tahun Ketua Pokja UKP  
mengetahui mengetahui dan petugas untuk petugas mengenai Sosialisasi berkala puskesmas sekali
dan mengikuti mengikuti SOP yang mengetahui dan SOP yang ada mengenai Prosedur memahami dan
prosedur telah dibuat mengikuti prosedur Pelayanan mengikuti SOP
tersebut. yang sudah ada di yang ada
Puskesmas.
EP 4 4. Pelanggan Hasil wawancara dengan Evaluasi secara berkala Evaluasi ulang Menyediakan kotak Pelanggan 6 bulan Ketua Pokja UKP  
mengetahui pasien, pasien apakah pasien sudah pemahaman pasien kritik dan saran; mengikuti alur sekali
dan mengikuti mengetahui cara mendapat informasi mengenai alur membuat kuesioner sesuai dengan
alur yang pendaftaran dan yang dibutuhkan di Pelayanan yang ada yang diisi langsung prosedur; Waktu
ditetapkan. mendapatkan informasi pendaftaran. pasien; Wawancara tunggu pelanggan
yang dibutuhkan di langsung dengan sesuai dengan
Puskesmas. pasien ; Evaluasi standar yang ada.
berkala

EP 5 5. Terdapat Pelanggan apakah puas Buat evaluasi terhadap Melakukan survey Menyediakan kotak Pelanggan merasa dilakukan Ketua Tim Mutu  
cara dengan proses survey kepuasan kepuasan pelanggan kritik dan saran; puas dengan per 3 bulan
mengetahui pendaftaran diketahui pelanggan dengan ulang, berkolaborasi membuat kuesioner pelayanan
bahwa berdasarkan survey pengisian yang dengan petugas yang diisi langsung Puskesmas;
pelanggan puas kepuasan pelanggan, dilakukan oleh Promkes atau Tim pasien; Wawancara berkurangnya
terhadap proses namun hasil telusur pelanggan sendiri Mutu Puskesmas. langsung dengan jumlah kritik yang
pendaftaran. rekapan survey kepuasan secara rutin dan selalu pasien diajukan pasien.
pelanggan diisi oleh dimonitor untuk
petugas sambil mengetahui apakah
menanyakan kepada pelanggan puas
pasien, jadi terkesan terhadap pendaftaran.
belum menuangkan
harapan pelanggan, dan
belum dilakukan secara
rutin masih dilakukan
bulan Agustus dan
rencana di evaluasi
bulan Desember.
EP 6 6. Terdapat Tidak terdapat tindak Buat tindak lanjut hasil melakukan rapat Rapat Bersama Pelanggan merasa 6 bulan Ketua Pokja UKP  
tindak lanjut lanjut jika pelanggan survey kepuasan membahas Survey puas dengan sekali
jika pelanggan tidak puas proses pelanggan secara kepuasan pelanggan; pelayanan
tidak puas pembahasannya nya teratur yang di bahas Rapat perencanaan Puskesmas;
belum ada karena secara bersama agar perbaikan pelayanan, berkurangnya
pengumpulan survey bisa dilihat apakah dilakukan bersama jumlah kritik yang
baru dilakukan Agustus. sudah sesuai dengan dengan seluruh diajukan pasien.
yang diharapkan petugas puskesmas
agar bisa terlihat
apakah Pelayanan
sesuai dengan yang
diharapkan.
EP 7 7. Tersedia SOP Evaluasi kembali Evaluasi pelaksanaan Audit berkala oleh Sasaran 3 bulan Ketua Pokja UKP  
Keselamatan identifikasi pasien untuk apakah prosedur identifikasi pasien tim audit mengenai keselamatan pasien sekali.
pelanggan upaya menjamin pendaftaran sudah saat pendaftaran, prosedur tercapai
terjamin di keselamatan dan mencerminkan apakah sudah sesuai identifikasi pasien.
tempat mencegah terjadi penerapan upaya dan menerapkan
pendaftaran. kesalahan pendaftaran keselamatan pasien prinsip keselamatan
pasien terutama dalam pasien
identifikasi pasien.

KRITERI ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG KETERANGA

REKOMENDASI WAKTU
A 7.1.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB N
EP 1 1. Tersedia media Media informasi Media informasi Melengkapi media Membuat brosur, Pelanggan dalam waktu 1 Ketua POKJA  
informasi tentang berupa jam buka, harus lebih jelas informasi di dan Papan Informasi menerima bulan, sejak UKP
pendaftaran di tarif, pasien lama dan dapat dengan Puskesmas yang didalamnya informasi yang rencana ini dibuat.
tempat pendaftaran atau pasien baru, mudah dilihat oleh lengkap memuat tepat
RS rujukan , pelanggan terutama tentang jam buka,
maklumat, dll, rumah sakit rujukan tarif, RS rujukan,
sudah tersedia yang bekerjasama serta tentang hak dan
dibagian dengan BPJS. kewajiban pasien.
pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak Hasil evaluasi Lakukan Evaluasi berkala di Audit Petugas Seluruh pasien evaluasi 3 bulan Ketua Tim Mutu  
yang terhadap penyampaian pendaftaran, Petugas pendaftaran rutin; mengetahui sekali
membutuhkan penyampaian informasi kepada harus memberikan Pengajuan petugas informasi yang
informasi informasi pasien dengan rutin informasi yang jelas yang khusus lengkap dan jelas
pendaftaran ditempat dan ketersediaan kepada semua memberikan
memperoleh pendaftaran, informasi secara pasien. pengarahan pada
informasi sesuai pasien sebagian keseluruhan harus pasien mengenai
dengan yang mengetahui jelas. semua informasi
dibutuhkan informasi apa saja yang bisa diterima
yang dibutuhkan. pasien.
EP 3 3. Pelanggan dapat Pelanggan sudah Lakukan proses Evaluasi berkala di Audit Petugas Seluruh pasien evaluasi 3 bulan Ketua Tim Mutu  
memperoleh memperoleh pemberian pendaftaran, Petugas pendaftaran rutin; mengetahui sekali
informasi lain informasi lain informasi di harus memberikan Pengajuan petugas informasi yang
tentang sarana tentang sarana pendaftaran yang informasi yang jelas yang khusus lengkap dan jelas
pelayanan, antara pelayanan, antara harus sesuai dengan kepada semua memberikan
lain tarif, jenis lain tarif, jenis prosedur. pasien. pengarahan pada
pelayanan, rujukan, pelayanan, RS pasien mengenai
ketersediaan rujukan, dll. semua informasi
tempat tidur untuk yang bisa diterima
Puskesmas pasien.
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan Tidak ada catatan Lakukan rutin dan melakukan membuat buku Seluruh pasien Evaluasi 6 bulan 1 Ketua POKJA  
mendapat dari petugas buat catatan petugas pencatatan rutin logbook khusus mengetahui kali UKP
tanggapan sesuai pendaftaran pendaftaran apabila penyampaian informasi yang
yang dibutuhkan apabila informasi informasi telah informasi pada lengkap dan jelas
ketika meminta telah diberikan diberikan kepada pasien,
informasi kepada kepada pasien, pasien. ditandatangani oleh
petugas namun pasien.
leaflet/brosur
sudah tersedia.
EP 5 5. Tersedia Informasi tentang Buat informasi melengkapi Membuat brosur/ Seluruh pasien evaluasi 1 tahun Ketua POKJA  
informasi tentang Rumah sakit ketersediaan rumah informasi mengenai tempelan di papan mengetahui sekali UKP
kerjasama dengan rujukan tertulis di sakit yang akan rumah sakit yang informasi tentang informasi yang
fasilitas rujukan bagian menjadi tempat menjadi tempat RS rujukan lengkap dan jelas
lain pendaftaran. rujukan. rujukan supaya
diketahui oleh
pelanggan

EP 6 6. Tersedia Sudah ada bentuk Buat informasi melengkapi Membuat brosur/ Seluruh pasien evaluasi 1 tahun Ketua POKJA  
informasi tentang kerjasama dengan ketersediaan rumah informasi mengenai tempelan di papan mengetahui sekali UKP
bentuk kerjasama RS rujukan ada sakit yang telah rumah sakit yang informasi tentang informasi yang
dengan fasilitas sekitar 3 RS. bekerjasama dengan menjadi tempat RS rujukan lengkap dan jelas
rujukan lain BPJS dan jelaskan rujukan supaya
RS tipe C atau B diketahui oleh
pelanggan
KRITERI ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGA
A 7.1.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB N

EP 1 1. Hak dan Tersedia Berikan informasi Lakukan survey Evaluasi dengan Pasien 6 bulan sekali Ketua Tim Mutu  
kewajiban informasi hak dengan jelas kepada pemahaman quesioner atau mengetahui dan
pasien/keluarga dan kewajiban pasien agar pasien pelanggan akan hak dengan wawancara menjalankan hak
diinformasikan pasien, namun mengetahui hak dan dan kewajiban langsung pada dan kewajibannya
selama proses pemahaman hak kewajibannya. pasien pasien. sesuai dengan
pendaftaran dengan dan kewajiban ketentuan yang
cara dan bahasa belum dapat ada
yang dipahami oleh dibuktikan.
pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan Proses Evaluasi kembali Lakukan survey Evaluasi dengan Baik pasien 6 bulan sekali Ketua Tim Mutu  
kewajiban pendaftaran sudah apakah proses pemahaman petugas quesioner atau maupun petugas
pasien/keluarga memperhatikan pendaftaran sudah pendaftaran akan dengan wawancara puskesmas
diperhatikan oleh hak dan sesuai dengan hak hak dan kewajiban langsung pada memahami dan
petugas selama kewajiban pasien, pasien. pasien petugas; atau bisa menjalankan hak
proses pendaftaran namun. dengan pemantauan dan kewajiban
Pemahaman pelayanan apakah yang harus
petugas terhadap sudah sesuai dengan diterima atau
hak dan SOP. diberikan pada
kewajiban pasien pasien.
belum bisa
dibuktikan.
EP 3 3. Terdapat upaya Ada upaya yang Sosialisasikan mengadakan Penyuluhan Baik pasien Sosialisasi untuk Ketua POKJA  
agar petugas agar kepada petugas dan sosialisasi berupa dilakukan 2 kali, maupun petugas petugas 1 tahun UKP
pasien/keluarga pasien dan pasien terkait hak penyuluhan yaitu penyuluhan puskesmas sekali atau bila
dan petugas petugas dapat dan kewajiban mengenai hak dan untuk petugas, memahami dan ada perubahan;
memahami hak dan memahami hak pasien. kewajiban pasien. kemudian dilakukan menjalankan hak Sosialisasi untuk
kewajiban masing- dan kewajiban penyuluhan pada dan kewajiban pasien berjalan
masing pasien dalam pasien secara yang harus berkesinambunga
bentuk berkala; Lengkapi diterima atau n setiap hari
penyuluhan, media informasi diberikan pada pelayanan.
namun telusur ke yang memuat hak pasien.
petugas belum dan kewajiban
mengetahui hak pasien (dari leaflet,
dan kewajiban brosur, Papan
pasien. Pengumuman,
ataupun slide
presentasi yang
ditampilkan di
 televisi
EP 4 4. Pendaftaran Petugas Persyaratan petugas mengadakan Mengadakan Petugas yang   Ketua POKJA  
dilakukan oleh pendaftaran pendaftaran yang pelatihan untuk pelatihan; terlatih/ kompeten UKP
petugas yang berjumlah 2 orang belum sesuai petugas pendaftaran; Mengajukan dapat memberikan
terlatih dengan dan salah belum dengan persyaratan ajukan penambahan penambahan petugas informasi dan
memperhatikan ada petugas yang kompetensi dan SDM di pendaftaran yang sesuai dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ dilatih dengan pola ketenagaan yang sesuai dengan kompetensinya dengan baik
keluarga pasien memperhatikan agar mendapat kompetensinya yaitu bagaimana hak-
hak2 pasien. pelatihan . Rekam Medik hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria Petugas Agar semua petugas mengadakan Mengadakan s.d.a   Ketua POKJA  
petugas yang pendaftaran tidak pendaftaran pelatihan untuk pelatihan; UKP
bertugas di ruang sesuai dengan mendapatkan petugas pendaftaran; Mengajukan
pendaftaran kompetensi, dan pelatihansehingga ajukan penambahan penambahan petugas
belum pernah sesuai dengan SDM di pendaftaran yang sesuai dengan
dilakukan persyaratan yang sesuai dengan kompetensinya
pelatihan rekam kompetensi dan kompetensinya yaitu
medis terhadap pola ketenagaan. Rekam Medik
petugas
pendaftaran.
EP 6 6. Petugas tersebut Tersedia SOP Lakukan prosedur Evaluasi rutin Melakukan audit Pelayanan yang audit 6 bulan Ketua Tim Mutu  
bekerja dengan pendaftaran,dan pendaftaran yang bagaimana internal di baik sehingga sekali
efisien, ramah, dan tertempel sesuai untuk pelayanan yang ada pendaftaran apakah pelanggan merasa
responsif terhadap didinding 5S, menjamin kepuasan di pendaftaran untuk prosedur yang puas.
kebutuhan senyum , salam, pelanggan. menjamin kepuasan dijalankan sudah
pelanggan sapa, sopan dan pelanggan sesuai dengan SOP
santun.
EP 7 7. Terdapat SOP koordinasi Buat notulen hasil lakukan pertemuan Pertemuan berkala Koordinasi dan 3 bulan sekali Ketua POKJA  
mekanisme dan komunikasi koordinasi dan rapat membahas membahas komunikasi yang UKP
koordinasi petugas antara petugas komunikasi koordinasi dan koordinasi dan baik dan tercatat
di ruang pendaftaran pendaftaran dengan komunikasi antara komunikasi antara antara semua Unit
pendaftaran dengan dengan unit -unit unit -unit penunjang unit-unit. unit-unit (buat terkait
unit lain/ unit penunjang terkait, terkait. notulen, bukti rapat,
terkait agar pasien/ namun hasil dokumentasi, dsb)
keluarga pasien koordinasi belum
memperoleh tertulis dalam
pelayanan bentuk notulen
rapat.
EP 8 8. Terdapat upaya Upaya Puskesmas Buat catatan dalam lakukan sosialisasi Pencatatan yang baik Pasien mendapat 1 tahun sekali di Ketua POKJA  
Puskesmas untuk memenuhi bentuk notulen setiap harinya; buat dalam setiap pelayanan yang evaluasi UKP
memenuhi hak dan hak dan bahwa telah buku logbook sosialisasi yang telah sesuai dengan
kewajiban kewajiban dilakukan sebagai bukti pasien dilakukan petugas SOP, dan pasien
 pasien/keluarga, pasien/keluarga, sosialisasi terhadap ada menerima pada pasien; Bukti mengerti serta
dan petugas dalam dan petugas pemenuhan hak dan informasi mengenai penyuluhan/pelatiha menjalankan hak
proses pemberian dalam proses kewajiban pasien hak dan n dan kewajibannya
pelayanan di pemberian dan petugas agar kewajibannya; sebagai pasien.
Puskesmas pelayanan di mengetahui akan lakukan juga
Puskesmas dalam hak dan kewajiban pelatihan berkala
bentuk leaflet, pasien. untuk petugas
namun hasil mengenai hak dan
telusur, petugas kewajiban pasien
belum mengetahui
hak dan
kewajiban pasien.

KRITERI ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG KETERANGA

REKOMENDASI WAKTU
A 7.1.4. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB N
EP 2 2. Sejak awal Pasien/keluarga Lakukan evaluasi melakukan evaluasi Evaluasi rutin oleh semua pasien bisa evaluasi Ketua Tim Mutu  
pasien/keluarga memperoleh secara rutin bahwa secara rutin pada petugas audit memahami per 3
memperoleh informasi dan alur pelayanan pasien, apakah pasien terhadap petugas bagaimana alur bulan
informasi dan paham terhadap pasien terhadap memahami alur pendaftaran apakah pelayanan di sekali
paham terhadap tahapan dan pelayanan klinis, dan pelayanan klinis dari sudah Puskesmas Cisarua
tahapan dan prosedur pelayanan ada catatan mulai pendaftaran menyampaikan alur Sumedang
prosedur pelayanan klinis. penyampaian alur sampai akhir; buat pelayanan pada
klinis pendaftaran sudah logbook sebagai bukti pasien; Pasien
dipahami pasien. pasien sudah ada diminta tanda
diberikan informasi di tangan di logbook
pendaftaran. apalbila sudah
memahami
informasi yang
diberikan petugas.
EP 3 3. Tersedia daftar Tersedia brosur, Lengkapi informasi lakukan sosialisasi Sosialisasi Pelanggan evaluasi Ketua POKJA UKP  
jenis pelayanan di papan pendaftaran dan tentang jenis mengenai jenis mengetahui jenis- tiap tahun
Puskesmas berserta pengumuman sosialisasikan agar pelayanan yang ada di pelayanan yang ada jenis pelayanan di
jadwal pelayanan tentang jenis dan semua informasi puskesmas. di puskesmas; Puskesmas beserta
jadwal pelayanan. didapat. melengkapi brosur jadwalnya
dan papan
pengumuman;
dokumentasikan
sosialisasi yang
dilakukan

EP 4 4. Terdapat Perjanjian Informasi kerjasama Membuat media Perbaiki Brosur dan Pelanggan evaluasi Ketua POKJA UKP  
kerjasama dengan kerjasama dengan dengan sarana informasi mengenai papan pengumuman mengetahui tiap tahun
sarana kesehatan Rumah Sakit sudah kesehatan lain harus sarana kesehatan lain, (harus ada daftar kemana saja
lain untuk menjamin dilakukan dan lengkap untuk supaya diketahui oleh RS, KLInik, mereka bisa
kelangsungan terdapat 3 rumah menjamin pasien/pelanggan ataupun Lab yang mendapatkan
pelayanan klinis sakit rujukan dan 1 kelangsungan kemana saja mereka bekerja sama rujukan.
(rujukan klinis, rujukan pelayanan klinis baik bisa mendapatkan dengan Puskesmas
rujukan diagnostik, laboratorium. dalam bentuk rujukan. dalam hal pelayanan
dan rujukan rujukan klinis, klinis)
konsultatif) rujukan diagnostik
dan rujukan
konsultatif.

KRITERI ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG KETERANGA

REKOMENDASI WAKTU
A 7.1.5. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB N
EP 1 1. Pimpinan dan staf Telah dilakukan Hasil identifikasi Evaluasi rutin Evaluasi rutin oleh seluruh pasien evaluasi 3 Ketua POKJA UKP  
Puskesmas identifikasi hambatan bahasa, hambatan bahasa, seluruh petugas mendapatkan bulan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya bahasa budaya, dan kebiasaan puskesmas; bahas pelayanan secara sekali
hambatan bahasa, budaya kebiasaan kebiasaaan lain dan yang menjadi dalam rapat di adil dan berkualitas
budaya, kebiasaan, penghalang lain, penghalang lainnya penghalang dalam puskesmas atau dalam setiap
dan penghalang lansia dan agar dilakukan pemberian pelayanan. lintas sektor saat pertemuan.
yang paling sering disabilitas. secara rutin dan lokakarya triwulan
terjadi pada selalu dievaluasi.
masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak Telah ada upaya Lakukan tindak Bila terdapat Rapat perencanaan seluruh pasien Evaluasi Ketua POKJA UKP  
lanjut untuk tindak lanjut untuk lanjut untuk hambatan bahasa, perbaikan di mendapatkan tiap tahun
mengatasi atau mengatasi atau mengatasi hambatan budaya, ataupun dokumentasikan; pelayanan secara
membatasi membatasi secara berkala. kebiasaan lain maka hasil ditulis dalam adil dan berkualitas
hambatan pada hambatan pada lakukan rapat untuk notulen; bukti fisik dalam setiap
waktu pasien waktu pasien membahas hal dilakukannya pertemuan.
membutuhkan membutuhkan tersebut; perbaikan juga
pelayanan di pelayanan di dokumentasikan hasil didokumentasikan
Puskesmas. Puskesmas rapat dalam notulen.

EP 3 3. Upaya tersebut Pelaksanaan upaya Buat rekapan yang Bila terdapat Rapat perencanaan seluruh pasien Evaluasi Ketua POKJA UKP  
telah dilaksanakan. untuk mengatasi lengkap dan jelas dan hambatan bahasa, perbaikan di mendapatkan tiap tahun
hambatan dalam rutin terkait budaya, ataupun dokumentasikan; pelayanan secara
pelayanan telah pelaksanaan kebiasaan lain maka hasil ditulis dalam adil dan berkualitas
dilaksanakan dan pelaksanaan upaya lakukan rapat untuk notulen; bukti fisik dalam setiap
di rekap dan untuk mengatasi membahas hal dilakukannya pertemuan.
ditindaklanjuti. hambatan. tersebut; perbaikan juga
dokumentasikan hasil didokumentasikan
rapat dalam notulen.
 LANGKAH INDIKATOR
KRITERI FAKTA DAN REKOMENDAS METODE PENANGGUN KETERANGA
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PENCAPAIA WAKTU
A 7.2.1. ANALISIS I PERBAIKAN G JAWAB N
EP N
EP 1 1. Terdapat prosedur Terdapat prosedur Lakukan Evaluasi ulang Pertemuan Seluruh praktisi 1 bulan Ketua POKJA  
pengkajian awal yang pengkajian awal yang pengkajian awal pengkajian awal membahas klinis setelah UKP
paripurna (meliputi paripurna (meliputi layanan klinis klinis yang ada saat pengkajian awal melakukan perencanaan
anamesis/alloanamnesis, anamesis/alloanamnesis, berdasarkan hasil ini dengan seluruh layanan klinis ; pengkajian awal ini dibuat
pemeriksan fisik dan pemeriksan fisik dan rapat dengan petugas yang akan Dokumentasi yang paripurna;
pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang praktisi klinis memberikan bahwa ini dan selalu
serta kajian sosial) untuk serta kajian sosial) untuk yang dibuktikan pelayanan pada dibahas bersama menuliskannya
mengidentifikasi berbagai mengidentifikasi berbagai dengan hasil pasien; jangan lupa oleh praktisi dalam rekam
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan notulen. notulen hasil klinis; notulen medis.
pasien dan keluarga pasien pasien dan keluarga pembahasannya. rapat.
mencakup pelayanan pasien mencakup
medis, penunjang medis pelayanan medis,
dan keperawatan penunjang medis dan
keperawatan, namun
notulen hasil pembahasan
layanan klinis belum
tersedia.
EP 2 2. Proses kajian dilakukan Proses kajian dilakukan Agar memenuhi Pelatihan berkala Pengajuan Petugas yang evaluasi Ketua POKJA  
oleh tenaga yang kompeten oleh tenaga yang persyaratan untuk dokter, pelatihan untuk kompeten akan setiap tahun UKP
untuk melakukan kajian kompeten untuk kompetensi perawat, ataupun praktisi klinis memberikan
melakukan kajian. lakukan pelatihan- bidan yang akan yang akan pelayanan yang
pelatihan secara melakukan kajian melakukan baik dan
berkala kepada awal klinis. kajian awal paripurna
petugas kesehatan. klinis.
EP 3 3. Pemeriksaan dan Pemeriksaan dan Lakukan prosedur lakukan evaluasi Pertemuan rutin Petugas Evaluasi tiap Ketua POKJA  
diagnosis mengacu pada diagnosis mengacu pada pelayanan medis rutin membahas membahas melakukan 3 bulan UKP
standar profesi dan standar standar profesi dan dan prosedur prosedur pelayanan pelayanan yang pelayananan sekali
asuhan standar asuhan asuhan medis dan prosedur telah diberikan; klinis sesuai
keperawatan asuhan tuliskan hasil dengan standar;
dengan tepat dan keperawatan, temuan dan pasien juga
selalu di evaluasi. apakah ditemukan rencana menerima
masalah atau perbaikan pada pelayanan yang
hambatan, apabila notulen rapat. berkualitas.
ada rencanakan
perbaikan dan
tuliskan hasil
evaluasi dalam
notulen rapat.
EP 4 4. Prosedur pengkajian Proses pengkajian layanan Lengkapi di dalam evaluasi apakah Evaluasi rutin Pengkajian Evaluasi tiap Ketua POKJA  
yang ada menjamin tidak klinis masih belum rekam medis petugas selalu oleh petugas awal klinis diisi 3 bulan UKP
terjadi pengulangan yang lengkap sehingga tidak pengkajian melengkapi perekam medis dengan baik sekali
tidak perlu menjamin pengulangan layanan klinis halaman kajian setiap harinya sehingga tidak
yang tidak perlu. untuk menjamin awal medis supaya apakah dokter/ ada
pengulangan yang tidak ada pemberi pengulangan
tidak perlu. pengulangan yang pelayanan klinis yang tidak perlu
tidak perlu di kompeten
pertemuan lainnya sudah
selanjutnya dengan mengisi kajian
pasien. awal klinis
dengan baik

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG

7.2.2. REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Dilakukan Tersedia SOP kajian Lengkapi rekam Selalu melengkapi Evaluasi berkala Rekam medis terisi evaluasi Ketua POKJA  
identifikasi awal yang memuat medis dengan kajian rekam medis sesuai apakah rekam medis lengkap per 3 UKP
informasi apa saja informasi apa saja awal sesuai dengan dengan prosedur yang sudah diisi sesuai bulan
yang dibutuhkan yang harus prosedur yang sudah sudah ditetapkan dengan prosedur;
dalam pengkajian diperoleh selama ditetapkan baiknya evaluasi
dan harus dicatat proses pengkajian dilakukan rutin oleh
dalam rekam medis dan dicatat dalam petugas perekam medis
rekam medis, dan dibahas rutin juga
namun pencatatan bersama petugas klinis
belum lengkap yang memberikan
sesuai dengan SOP. pelayanan klinis.

EP 2 2. Informasi Informasi yang di Lengkapi rekam membiasakan untuk evaluasi pencatatan kajian awal klinis evaluasi Ketua POKJA  
tersebut meliputi tulis didalam rekam medis dengan kajian melengkapi kajian rekam medis setelah terisi lengkap per 1 UKP
informasi yang medis belum semua awal sesuai dengan awal sesuai dengan setiap selsesai bulan
dibutuhkan untuk secara lengkap prosedur yang sudah prosedur yang pelayanan
kajian medis, dituliskan, masih ditetapkan ditetapkan
kajian ada tenaga medis
keperawatan, dan yang belum mengisi
kajian lain yang secara lengkap
diperlukan kajian layanan
klinis
EP 3 3. Dilakukan Koordinasi dengan Evaluasi dan rapatkan mengadakan rapat mendiskusikan jenis rapat koordinasi evaluasi Ketua POKJA  
koordinasi dengan petugas lain dengan secara rutin terkait koordinasi antar tindakan atau tindak antar ruangan setiap 3 UKP
petugas kesehatan memakai rujukan dengan koordinasi petugas yang lanjut suatu kasus yang sehingga ditemukan bulan
yang lain untuk internal, namun dengan petugas lain. melakukan pelayanan memerlukan solusi untuk kasus
menjamin proses menjamin dipuskemas utuk pemeriksaan tenaga yang ,merlukan
perolehan dan pemanfaatan mendapatkan kesehatan lain kerjasama antar
pemanfaatan informasi dengan informasi tentang tenaga kesehatan
informasi tersebut tepat waktu belum rujukan antar lainnya
secara tepat waktu ada dibahas dalam ruang/internal
bentuk pertemuan.

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG

REKOMENDASI WAKTU KETERANGAN
7.2.3. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Petugas Gawat Tersedia SOP Triase Lakukan pelatihan Pengajuan pelatihan pengajuan seluruh petugas yang Pengajuan ketua POKJA  
Darurat Puskesmas dan sudah di triase kepada petugas triase untuk petugas pelatihan triase; berugas di ruang pelatihan UKP
melaksanakan laksanakan tanda kesehatan dan yang kesehatan yang ada; Bukti sosialisasi gawat darurat minimal 1
proses triase untuk triase di ruang gawat sudah mendapat petugas yang diberikan ilmu triase yang mengerti mengenai tahun
memprioritaskan darurat., namun pelatihan agar kesempatan pelatihan didapat di triase sehingga bisa sekali;
pasien dengan proses pelaksanaan disosialisasikan harus pelatihan memberikan evaluasi
kebutuhan belum ditemukan. kepada petugas mensosialisasikan ilmu pelayanan yang adil tiap tahun
emergensi. kesehatan lainnya yang didapatkannya pada seluruh pasien
pada petugas klinis emergensi (saat
lainnya. pasien tiba2 banyak/
ada kecelakaan
massal)
EP 2 2. Petugas tersebut Belum tersedia bukti Lakukan pelatihan Pengajuan pelatihan adanya sertifikat adanya dokumen evaluasi 6 pokja UKP  
dilatih pelatihan terhadap triase kepada petugas triase untuk petugas bukti pelatihan yang membuktikan bulan
menggunakan pelaksanaan kriteria kesehatan dan yang kesehatan yang ada; triase tentang keterampilan setelah
kriteria ini. Triase. sudah mendapat petugas yang diberikan petugas yang pengajuan
pelatihan agar kesempatan pelatihan berkompeten untuk pelatihan
disosialisasikan harus melakukan triase
kepada petugas mensosialisasikan ilmu
kesehatan lainnya yang didapatkannya
pada petugas klinis
lainnya.
EP 3 3. Pasien Proses pelaksanaan Prioritaskan pasien Melakukan pemilahan Adanya tempat adanya pemilahan evaluasi 6 ketua POKJA  
diprioritaskan atas triase di unit gawat sesuai atas dasar pasien yang datang yang telah tempat dengan bulan UKP
dasar urgensi darurat dan pemilahan urgensi kebutuhan. sesuai dengan tingkat ditandai dengan ruangan yang telah sekali
kebutuhan. pasien berdasarkan kegawat -daruratan pita berbeda tertandai sesuai
triase sudah ada pita saat datang ke IGD untuk menanadai prioritas pasien yang
berwarna , namun jenis kegawat datang
belum ada proses daruratan pasien
pelaksanaannya. yang datang
EP 4 4. Pasien emergensi Tersedia SOP rujukan Buat dalam catatan Membuat catatan Melengkapi form Setiap tenaga medis evaluasi ketua POKJA  
diperiksa dan dibuat pasien emergency, bahwa sebelum tindakan dalam rekam pemantauan yang melakukan setiap UKP
stabil terlebih dimana dilakukan dirujuk sudah medis selama pasien di pasien tindakan diharapkan 1bulan
dahulu sesuai proses stabilisasi dilakukan proses emergency,sebagai emergency melakukan
kemampuan pasien sebelum stabilisasi pasien dan bukti pemantauan dalam rekam pencatatan tindakan
Puskesmas sebelum dirujuk dan proses memastikan kesiapan sebelum dirujuk lebih medis selama masa
dirujuk ke komunikasi ke rujukan. lanjut. pemantauan
pelayanan yang fasilitas rujukan untuk /stabilisasi pasien pra
mempunyai menerima rujukan, rujukan
kemampuan lebih namun bukti proses
tinggi pelaksanaan belum
ada yang tertuang di
rekam medis.

KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.3.1. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Kajian dilakukan Kajian awal telah Lakukan pemahaman mengajukan adanya adanya bukti evaluasi ketua pokja UKP  
oleh tenaga kesehatan dilakukan oleh dan peningkatan penambahan tenaga penambahan pelatihan pelatihan setiap 6
yang profesional dan tenaga medis yang kompetensi untuk dokter agar pasien tenaga dokter dan keterampilan tenaga bulan
kompeten kompeten sesuai malakukan pengkajian dapat tertangani oleh tenaga kesehatan kesehatan berupa setelah
dengan awal klinis agar sesuai tenaga yang terlatih sertifikat pengajuan
persyaratan dengan kebutuhan profesional pengajuan
pasien.
EP 2 2. Tersedia tim Dalam Lakukan penanganan Melakukan adanya pertemuan adanya bukti evaluasi ketua pokja UKP  
kesehatan antar penanganan secara tim bila pertemuan antar antar profesi untuk pertemuan berupa stiap 6
profesi yang secara tim sudah dibutuhkan. profesi untuk membahas suatu UANG sebagai tindak bulan
profesional untuk dilakukan mendiskusikan kasus yag lanjut penagangan sekali
melakukan kajian jika berdasarkan tindak lanjut suatu memerlukan tindak masalah yang
diperlukan rujukan internal, kasus lanjut/rujukan membutuhkan
penanganan secara namun belum kerjasama
tim tersedia antarprofesi
interprofesi bila
dibutuhkan
EP 3 3. Terdapat kejelasan Tersedia SOP Pendelegasian Melakukan rapat Lakukan adanya SK evaluasi ketua pokja UKP  
proses pendelegasian pendelegasian wewenang agar dibuat untuk pendelegasian pertemuan antar pendelegasian setiap 3
wewenang secara wewenang bila secara detail jelas nama wewenang agar profesi untuk wewenang yang bulan
tertulis (apabila tenaga medis dan yang di delegasikan dan dapar dapat membahas diatandatangani sekali
petugas tidak sesuai tenaga kesehatan pendelegasian melakukan tindakan pendelegasian kepala puskesmas dan
kewenangannya) lainnya wewenang agar sesuai saat petugas yang wewenang tenaga kesehatan
berhalangan. dengan kompetensinya. berkompeten yang berkompeten
berhalangan untuk
memdelegasikan
wewenangnya
EP 4 4. Petugas yang diberi Tidak tersedia Lakukan pelatihan Mengusulkan laksanakan tenaga lain bisa evaluasi ketua pokja UKP  
kewenangan telah bukti telah terhadap petugas yang pelatihan untuk pelatihan tindakan melaksanakan setiap 1
mengikuti pelatihan dilakukan diberi pendelegasian tenaga kesehatan untuk menambah tindakan yang bulan
yang memadai, pelatihan terhadap wewenang. yang akan diberi keterampilan agar didelegasikan tanpa sekali
apabila tidak tersedia yang diberi pendelegasian bisa melakukan melakukan kesalahan
tenaga kesehatan pendelegasian wewenang pendelegasian fatal saat pelaksanaan
profesional yang wewenang. wewenang dari tindakan
memenuhi tenaga lain
persyaratan
KRITERIA ELEMEN FAKTA DAN REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
7.3.2. PENILAIAN ANALISIS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP 1 1. Tersedia peralatan Tersedia Buat daftar inventaris Lakukan pencatatan Menempel Semua peralatan yang Evaluasi ketua pokja UKP
dan tempat peralatan dan peralatan klinis di daftar inventaris daftar inventaris ada di ruang setiap ada
pemeriksaan yang tempat Puskesmas dan perlatan klinis sesuai peralatan yang tindakan/pemeriksaan penambahan
memadai untuk pemeriksaan persyaratan peralatan dengan peralatan ada di sekitar telah tercantum dalam aset/alkes
melakukan empat klinis secara lengkap. yang ada di ruang tempat tindakan catatanyang minimal 3
pengkajian awal pemeriksaan yang tindakan/pemeriksaa terpampang diruangan bulan sekali
pasien secara memadai untuk n
paripurna melakukan
pengkajian awal
pasien secara
paripurna
 
EP 2 2. Ada jaminan Untuk menjamin Buat jadwal Membuat jadwal Melakukan Peralatan tampak telah Evaluasi ketua pokja UKP
kualitas terhadap kualitas belum pemeliharaan peralatan pemeliharaan penyeterilan alat tersedia diruang setiap 1
peralatan di tempat ditemukan sesuai dengan prosedur peralatan yang telah tindakan dengan bulan sekali
pelayanan berhubung jadwal yang telah dibuat. dipakai setelah catatan waktu
pemeliharaan alat tindakan penyeterilan dan
belum tersedia tertutup rapat dalam
bak steril  
EP 3 3. Peralatan dan Tersedia SOP Evaluasi kembali Pastikan peralatan mengecek Pastikan peralata yang Evaluasi ketua pokja UKP
sarana pelayanan pemeliharaan bahwa peralatan dan yang siap digunakan kembali siap digunakan telah setiap 1
yang digunakan sarana (gedung), sarana pelayanan yang telah steril peralatan yang steril dan aman bulan sekali
menjamin keamanan Jadwal digunakan menjamin akan digunakan
pasien dan petugas pelaksanaan, SOP keamanan pasien dan apakah telah
sterilisasi petugas . tersterilisasi dan
peralatan yang aman saaat
perlu digunakan
disterilisasikan.