Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RSUD KALABAHI JL.dr. SOETOMO NO.8

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI


Nama : L No. Rekam Medik:
Umur/Tgl Lahir :
Ruangan : P
Prosedur: Tanggal:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

_____________________________ ____________________________
Nama pasien : Nama Dokter :
___________________________ __________________________
Tanggal : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai