BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP Dr.

HASAN SADIKIN
BANDUNG
DOKUMENTASI PELAYANAN KAMAR OPERASI
Kasus Khusus
Hari/Tanggal : ____________________ Jam Datang : ________________ Elektif/Cito/ODS/Paket

Kamar Tindakan :PindahOperasi ke :

I. RUANG PENERIMAAN
A. Identitas Pasien
Nama : ____________________________________Umur : ___________________ L/P
Kelas : _______________ 4. Paket
Cara Bayar : 1. Umum 2. Kontraktor 3. Askes Pegawai
5. Askes Gakin 6. TM/KS Diagnosis Penyakit : 7. Yayasan
Rencana Operasi :
Operator :
Tindakan Terlaksana :
B. Kelengkapan Administrasi / Penunjang Pasien

Buku Status / Kartu :AdaTidak

Surat Izin Tindakan :PasienKeluarga Anestesiolog Saksi
X-Ray Photo : __ Lbr CT-Scan : __ Lbr Protesa Pembedah EKG : __Lbr MRI : __Lbr
Lain : USG : __ Lbr
No. Medrek :
Ruang/Poli : : Ada Tidak Lensa Kontak : Ada Tidak
_______________ : Ada Tidak Kateter Urin : Ada Tidak
Gigi Palsu : Persiapan Kolon :
Ada Tidak Ada Tidak
NGT :
Ada Tidak
Drain/Selang Irigasi :
Pencukuran :
A B AB O Rh+ Rh-
Cairan Infus :
: FB WB PRC FFP Trombo Jumlah___Labu
Gol. Darah sit
Jenis Darah :
H-2 H-1 Antibiotik Profilaksis diberikan jam_____ jenis __________
Riwayat Alergi
Konsultasi Anestesi

C. Penyebab Pembatalan Tindakan

1. Keadaan umum pasien / Alasan medis 2. Alat Penunjang COT
3. Pemeriksaan penunjang (belum lengkap) 4. Dokter Bedah
5. Ruangan Post-Op (ICU, NICU, PICU,...................................) 6. Dokter Anestesi
7. Penolakan pasien/keluarga/pulang paksa 8. Tidak cukup waktu
9. Inplant/BMHP Farmasi 10. Persiapan pre-op pasien
11. Pasien Tidak Datang 12. (Lain-lain)_______________
Pembatalan oleh (nama) : ______________________________ UPF/Bagian :________________
D. Serah terima barang pribadi pasien, diberikan kepada :
Nama :____________________________ Hubungan :___________________
Jenis/jumlah barang :__________________________________________________________
Keluarga Pasien Petugas OK Dokter/Petugas Ruangan
 (________________________) (________________________) (________________________)
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
E. Konsultasi Intra Operasi / Tindakan (Joint Operasi)
SMF/Sub Bagian : __________________________________________________
Dokter : __________________________________________________

Alasan : __________________________________________________
Tindakan : __________________________________________________

F. Catatan Khusus (Jika terjadi masalah pada saat pasien berada di OK/IBS)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

G. Kasa/tampon/instrumen/alat lain yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien

Nama / jenis :_________________________________ Jumlah : ___________buah
Area :________________________________________________________

Perawat RR/Intensive Care Dokter/Perawat Ruangan

(________________________) (________________________
Nama Jelas )
Nama Jelas